BAKIM VERENİN YOL AÇTIĞI YAPAY BOZUKLUK: BİR OLGU SUNUMU

1. BAKIM VERENİN YOL AÇTIĞI YAPAY BOZUKLUK:BİR OLGU SUNUMU Dr.Neşe DİREK İTF Psikiyatri ABD

2. VAKA

3. KİMLİK BİLGİLERİ • 31 y, evli, 1 çocuklu, kadın hasta • İ.Ü Basın Yayın F. Mezunu • Ev hanımı • İstanbul doğumlu • Halkalı’ da eşi ve çocuğuyla yaşıyor. • 5 kardeşin 4. sü

4. YAKINMA • Herhangi bir yakınması yoktu. • 19.04.04 tarihinde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları YBÜ’ de yatmakta olan bir hastanın ailesinin değerlendirilmesi için istenen konsültasyon

5. İLK DEĞERLENDİRME-1 • Tedavi ekibi: • 5,5 yaşında, atipik epilepsi ve etyolojisi tespit edilemeyen apne nöbetleri ile YBÜ’ ne alınan kız çocuğu • Açıklanamayan apne nöbetleri ve aritmi  hipoksik ensefalopati • Apne nöbetlerinin sadece annenin yanında gelişmesi • YBÜ’ de annenin enjektör ile görülmesi • Enjektör ve hastanın kanının Adli Tıp laboratuarına gönderilmesi • Tüm örneklerde Fentanil tespit edilmesi

6. İLK DEĞERLENDİRME-2 • Anne: • Konsültasyon konusunda bilgi sahibi değildi. • Kızının durumuyla ilgili kaygılar • Tedavi ekibine duyulan minnet • Tüm ekiple samimiyet kurma çabası • Uzun yatıştan dolayı herhangi bir sıkıntının olmayışı • Ailesinin ve eşinin desteğinden duyguğu memnuniyet

7. İLK DEĞERLENDİRME-3 • Baba: • Konsültasyon konusunda bilgi sahibi değildi. • Kızının durumuyla ilgili yoğun kaygılar • Tedavi ekibini eleştiren tavır • Uzun süren hastane yatışına karşı memnuniyetsizlik, finansal ve mesleki zorluklar • Eşinin durumundan dolayı duyduğu üzüntü

8. YÜZLEŞTİRME: • Anne ve baba duruma itiraz etti. • Yoğun savunmalar ve tedavi ekibine yönelen suçlama ve tehditler • Eczaneden reçetesiz Fentanil alındığının anne tarafından söylenmesi • Taburcu olma talebi • Adli sürecin başlaması • Annenin çocuktan uzaklaşması ve psikopatolojinin tespiti için hastane yatışı önerisi

9. Kişisel Geçmişi: • İlkokul döneminde ‘erkek gibi, haylaz bir çocuk’ • Ortaokul döneminde ‘sakin ve edepli ’ • İlk girişinde İ.Ü Basın-Yayın ve Halkla İlişkiler bölümünü kazanmış. • Büyük bir firmada muhasebe-bilgi işlem departmanında işe başlamış. Kısa sürede yükselmiş. Çok severek yaptığı bu işi kızının doğumundan sonra bırakmış. • Babası 13 yıl önce prostat ca dan ölmüş. • Çocuk olmadan evliliğin bir anlamı olmadığını belirtiyordu. • İlk 3 gebeliği düşükle sonlanmış. • Mikroenjeksiyon yöntemiyle hamile kalmış.

10. Özgeçmiş-Soygeçmiş: • ÖZGEÇMİŞ: • İlki 8 yıl önce, üst üste gelişen düşüklerin ardından; • ikincisi 4,5 yıl önce evinde çıkan yangının ardından; • Sonuncusu ise bu yılın başlarında olan 3 Majör Depresif Epizod (Psikotik olmayan, ağır şiddette, tedavi gerektiren) • Gebe olduğu dönemde psikolog desteği almış. • Over kisti operasyonu (8 yıl önce) • SOYGEÇMİŞ: Özellik yok.

11. Ruhsal Durum Muayenesi: • Mood: Hafif depresifti. • Afekt: Duygudurumuyla uyumlu ve stabildi. • Düşünce içeriği: Kızının sağlık durumu ve uzayan hastane yatışıyla ilgili kaygılarının yanısıra, kızının durumuna yol açmakla suçlandığı için öfkesi ve keyifsizliği vardı. Hezeyan tariflemiyordu. Obsesif düşüncesi mevcut değildi. • Dikkat ve konsantrasyon: Hafif azalmıştı. • Bellek: Tespit belleği korunmuştu ancak konsantrasyon problemine sekonder olarak, geri çağırması bozulmuştu. • Yargı: Korunmuştu. • İçgörü: ????

12. HASTANE YATIŞI: • Savunmacı tutum • Suçlama ve destek arayışı • Aşırı nazik, anlayışlı tavır ancak üstü kapalı taburcu olma isteği • Sorulara yüzeyel cevaplar • Durumun ciddiyetine rağmen rahat bir tutum • Uyumlu aile profili

13. Tetkik-Testler 1: • Biyokimya, hemogram,TFT N • SCID-I: • Depresif Uyum Bozukluğu • Majör Depresif Bozukluk (geçirilmiş 3 psikotik olmayan, ağır epizod) • Özgül Fobi (yükseklik) • SCID-II: Eşik altı pasif agresif kişilik özellikleri

14. Tetkik-Testler 2: • IQ: 72 (?) • Rorschach Testi: Sosyal kontakt fonksiyonu zayıf, kuvvetli obsesif kişilk yapısı, şizoafektif eğilim ve en önemlisi ‘Vakanın cevap sayısı yeterli bulunmadığından ayrıntılı psikogram oluşturulamadı.’ifadesi.

15. Tetkik-Testler 3: • MMPI: • Alt testlerde dikkat çekici düşük puanlar • LFK “V” konfigürasyonu: • Kendisini olduğundan daha iyi gösterme çabası • Bilinçli aldatma eğilimi, negativistik tutum, iletişimi reddetme, herhangi bir kişilik yetersizliğine yönelik açıklamayı tolere etmekte güçsüzlük • Hipokondriyazis puanlarında yükseklik

16. İzlem: • Anne psikiyatri kliniğinde olduğu sürece çocukta herhangi bir ek patoloji gözlenmemiş. • Anne terapi önerisini reddetti, taburcu edildi, kısa süre sonra çocuk da taburcu edildi. • Anne ile serviste kaldığı süre içinde çocuğun kabızlığı başladı. • Çocuğun tedavisi dışarıda, özel kliniklerde devam etti.

17. 4 AY SONRA... • Çocuk konuşamıyor, yürüyemiyor, günlük işlerini yardım olmadan gerçekleştiremiyordu. • Hukuki süreç henüz işlemiyor. • Serviste başlayan etyolojisi tespit edilemeyen kabızlık şikayeti halen devam ediyor. • Anne durumun ciddiyetine rağmen olumlu, tedirgin olmayan bir tavır içinde • Baba durumdan dolayı öfkeli, suçlayıcı, tepkisel

18. TANI: • Eksen I : • Bakım Verenin Yol Açtığı Yapay Bozukluk • Depresif Uyum Bozukluğu • Majör Depresif Bozukluk (YB) • Özgül Fobi • Eksen II: Tanısı yok. • Eksen III: Geçirilmiş over kisti operasyonu ve mikroenjeksiyon yöntemiyle gebelik • Eksen IV: • Marital problemler ? • Ekonomik problemler • Çocuğunun tıbbi durumu ??? • Eksen V:100

19. BAKIM VERENİN YOL AÇTIĞI YAPAY BOZUKLUK

20. Tanımlama-Tarihi Gelişimi-1: • Bakım veren kişinin bakım verdiği kişide hastalık semptomları ortaya çıkarması şeklinde görülen bir tablodur • Asher 1951 senesinde Munchausen Sendromu’nu tanımlamıştır. Bu sendrom adını Baron von Munchausen Hanover’ dan alır.

21. Tanımlama-Tarihi Gelişimi-2: • 1977’ de Meadow bu sendromu Munchausen By Proxy olarak adlandırmıştır. • DSM IV-TR (2000)’ nin ekler bölümünde bu tabloya “Bakım verenin yol açtığı yapay bozukluk” adı verilmiştir.

22. Prevalans ve Epidemiyoloji: • 16 yaş altında yıllık insidans 0.5/100.000, • Pik insidans ise 1 yaş altında 2.8/100.000 olarak bulunmuş. (McClure ve ark 1996) • Vakaların çoğunda zarar veren kişi annedir. (Roger 1987) • Vakaların yaşları 1 aylık ile 21 yaş arasındadır. • Kız /Erkek= 1 • Babaların zarar verici olduğu durumda erkek çocukların fazlalığı dikkat çekicidir. (E/K: 21/7) Vakaların %76.5 inde zarar verici kişi annedir. (Sheridan 2003)

23. DSM IV-TR: • Bireyin bakımı altında olan başka bir kişide fiziksel yada psikolojik belirti yada bulguların istemli olarak üretilmesi yada taklit edilmesi. • Suçu işleyenin davranışındaki motivasyon, bakımverenin neden olduğu hasta rolünün benimsenmesidir. • Bu davranış için dışsal dürtüler (ekonomik kazanç gibi) yoktur. • Bu davranış başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

24. Şüphe: • Durumun annenin olduğu zamanlarda olması ve bunun dışında gerçekleşmemesi • Tekrarlayan ve açıklanamayan semptomlar • Klinisyenin deneyimine rağmen tanımlayamadığı, ilk kez gördüğünü belirttiği vaka • Tedaviye yanıtsızlık • Öyküyle klinik bulgular arasında uyumsuzluk • Annenin aşırı ilgili oluşu ve devamlı olarak hastanede bulunması • Çocuğun durumunun ciddiyetine karşın rahat görünen anne • Ailede ani çocuk ölümü öyküsü • Tıbbi deneyimi, bilgisi olan ebeveyn

25. Annenin Özellikleri: • Sık hastane başvurusu,hemşirelik, tıbbi memurluk gibi tecrübeleri vardır. • MBP vakaları tıbbi ekiple uyum içindedir. • MBP vakaları tüm tedavi ekibiyle, ayrı ayrı kapalı ilişkiler geliştirir (Zitelli ve ark. 1997) • Annelerin çocukların üzerine aşırı düşen, aşırı ilgili tavrı vardır. • Çocuğunun durumunun ciddiyeti kendisine bildirilirken gözlenen uygunsuz afektidir. Stresten çok nazik bir kabulleniş, tıbbi belirsizlik karşısında huzurlu bir görünüm mevcuttur. (Zitelli ve ark 1997)

26. Babanın Özellikleri: • Baba çocuğun bakımına çok az katılır ve hastane ziyaretleri çok azdır. • Marital ilişkileri kötüdür ve çocuğun hastalığı bu ilişkinin yeniden kuvvetlenmesine yol açar. • Nadir olarak babalar zarar veren kişi olabilir ve anne gibi vaktinin büyük kısmını hastanede geçirir, ancak anneden farklı olarak babalar aşırı talepkar, iş buyurucu, yasal yollarla tehdit etmeye eğilimlidirler. (Meadow 1998)

27. Etyoloji ve Patogenez: • Annenin çocukluk çağındaki ihmali • Annenin çocuğuyla olan patolojik ilişkisi • Tıbbi bakım sistemlerinin etkisi

28. Ayırıcı Tanı: • Temaruz • Hasta rolünü benimsemeksizin, çocuk kötüye kullanımı • Genel tıbbi durum veya başka bir mental bozukluğa bağlı olarak oluşan tablolar.

29. VAKAYA DÖNÜŞ: • Zarar veren kişi anne • Çocukta açıklanamayan tedaviye dirençli tablo • Anne olmadığı sürece çocukta semptom çıkmayışı • Tıbbi bilgisi fazla • Tedavi ekibiyle samimiyet çabası • Hastanede çok fazla vakit geçirmesi • Aile ile çok fazla vakit geçiremeyen baba • Reçetesiz Fentanil aldığını belirtmesi • Adli tıp laboratuarının sonuçları • Uzun süren yatıştan belirgin sıkıntı duymaması • Kızının durumunun ciddiyetine rağmen rahat görünümü • Şu anda açıklanamayan kabızlık öyküsü • Değerli bebek, kariyeri terketme • MMPI, Rorschach verileri

30. Adli Süreç: • Adli tıp, erişkin ve çocuk psikiyatrisi konsültasyonları • Rapor düzenlenmesi • Polis-savcılığa durumun bildirilmesi • Çocuğun anneden uzaklaştırılması • TC Anayasasının 27. maddesi • “ Herkes yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir.” • TCK 477-478. maddeleri • 18 ay – 3 yıl arası hapis cezası

31. TEŞEKKÜRLER...