PSIQUIATRIA

1. PSIQUIATRIA TEMA 11. ESQUIZOFRENIA. FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO Tomado y modificado de Esquizofrenia en esquemas de Bobes, Garcia Portilla, Saiz, Bascaran y Bousoño

2. Factores de vulnerabilidad Deficit de sustancias y otras alteraciones biológicas a nivel límbico-paralímbico Alteracionesen la atención yen el procesamiento de la información medibles de forma experimental Susceptibilidada experimentar alteraciones cognitivo-afectivas Fases intermedias Ruptura del procesamiento normal de la información Resultado Interacción Pródromos Clínica psicótica esquizofrénica Alteraciones funcionales, electrofisiológicas, neurobioquímicas, y otras correlaciones a nivel cerebral Factores psicosociales Red sociofamiliar crítica o sobreimplicada Habilidades de afrontamiento, personalidad premórbida, ambiente social Estresores diarios, sucesos vitales críticos

3. Formas de inicio • Formas de aparición de la enfermedad • Brusca: síndrome delirante-alucinatorio • Insidiosa • Obsesiva • Depresiva • Evitación social • Disminución de los rendimientos • Alteraciones comportamentales

4. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE • Delirios no demasiado sistematizados • Alucinaciones (auditivas) • Robo del pensamiento • Eco del pensamiento • Interceptación del pensamiento....

5. ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA • Alteraciones de la esfera afectiva (frialdad, culpa absurda) • Incapaz de planificar • Simpleza y absurdidad de la conducta • Preocupación excesiva por cuestiones filosóficas • Risas inmotivadas, incoercibles y vacías • Crisis de agitación • A veces alucinaciones

6. Esquizofrenia catatónica • Alteración general de la psicomotricidad: es lo que más llama la atención: estupor o inmovilidad (catalepsia, flexibilidad cérea, posturas extrañas, estupor o agitación extremas); actividad motora excesiva, autónoma y sin propósito aparente. • Negativismo extremo o mutismo: activo (con resistencia a la movilización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes). • Posturas y movimientos anormales (estereotipias, manierismos,muecas). • Ecosíntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia).

7. Esquizofrenia simple • Se desarrollarían de forma gradual e insidiosa • Ausencia de síntomas psicóticos productivos • Presencia de síntomas negativos (retraimiento sociolaboral), con escasa respuesta emocional

8. Esquizofrenia residual • Residual: se diagnostica cuando, después de un episodio esquizofrénico, desaparecen los síntomas psicóticos, pero persisten síntomas de otros campos (sobre todo, síntomas negativos).

9. Esquizofrenia Tipo I (Crow). Buen pronóstico: Síntomas positivos (Andreasen) • Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganización conductual • No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia • La discapacidad del paciente depende más de otros tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.) • Son útiles para detectar las fases agudas o brotes • Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a pesar de los tratamientos • Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica en el S. límbico y N. accumbens • Buen pronóstico ?

10. Esquizofrenia Tipo II (Crow). Mal pronóstico: Síntomas negativos (Andreasen) • Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría: • Embotamiento afectivo • Retraimiento emocional • Apatía • Alogia • Desmotivación • Anhedonia • Peor pronóstico? Tandon y cols., 1995

11. Curso clínico en la esquizofrenia • La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en forma de múltiples brotes (90%) • La repetición de los brotes agudos induce una pérdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, más acusada en los primeros 5 años • Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitación funcional y la prevención de recaídas

12. Curso clínico en la esquizofrenia Funcionamiento normal Brotes Déficit Funcionamientopremórbido Signos prodrómicos Deterioro progresivo Estabilización

13. Continúa Curso y pronóstico • La esquizofrenia es una enfermedad de evolución crónica y discapacitante • La vida media de los pacientes se acorta en 10 años con respecto a la población general • Estudios en pacientes con síntomas psicóticos un año antes del primer ingreso hospitalario muestran recaídas en los primeros 2 años en un 82% • En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psicótico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 años • Hasta un 20% evoluciona con síntomas crónicos y gran discapacidad

14. Factores que afectan el curso de las esquizofrenias: el círculo vicioso de la falta de tratamiento Retraso en el tratamiento del primer episodio Recuperación y abandono del tratamiento Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento Recaída

15. Continúa Factores de buen pronóstico • Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del brote psicótico • Pertenencia a una minoría étnica • Antecedentes familiares de trastornos afectivos • Predominio de síntomas positivos presentes durante corto tiempo

16. Factores de buen pronóstico (cont.) • Buen ajuste premórbido • Inicio agudo de los síntomas • Menor número de episodios psicóticos y menor duración de éstos • Adhesión al tratamiento farmacológico • Ser mujer • Estar casado (en varones) • Baja emoción expresada en la familia • Menor duración de los síntomas antes de recibir tratamiento

17. Evolución de las esquizofrenias Etapas de la enfermedad Premórbido Prodrómico Residual/estable Inicio/deterioro Sano   Signos y síntomas 10 20 30 40 50 Gestación/nacimiento Pubertad Años Lieberman y cols., 2001

18. Quetiapina Clozapina Amisulpride D1 M D1 D2 D2 D2/D3 5-HT2A H1 5-HT1A 5-HT2A a1 H1 a2 a2 5-HT1A a1 Olanzapina Haloperidol Risperidona H1 D1 D1 H1 D2 a2 D2 D1 A1 a1 5-HT2A M 5-HT1A a1 D2 5-HT2A H1 Perfil de afinidad receptorial de los antipsicóticos Golletein, 1999

19. Tratamiento de un brote agudo indiferenciado • Zuclopentixol (Clopixol acufase): 1 i.m./dia/5 dias + Biperideno (Akineton): 1 i.m./dia/5 dias. • Olanzapina (Zyprexa). 10 mgr./dia/noche • Clorazepato dipotasico. 10 mgr/dia/noche

20. Remisión del brote y sigue el proceso • Síntomas negativos • Olanzapina (Zyprexa): 10-20 mgr/dia/noche o Risperidona (Risperdal): 3mgr/dia/noche • Síntomas positivos y negativos • Olanzapina (Zyprexa): 10 mgr/dia/noche o Zuclopentixol (Clopixol depot): 1 im./20 dias + Biperideno (Akineton): 1 im coincidiendo con el depot, otro a los 7 dias y otro a los 14 • Forma residual • Evaluar la administración de formas Depot • Clopixol 50mgrs/dia+ Biperideno (Akineton) 2mgr/3 tomas/dia

21. Brote agudo paranoide • Zuclopentixol (Clopixol acufase): 1 i.m./dia/5 dias + Biperideno (Akineton): 1 i.m./dia/5 dias. • Durante los 7 primeros dias Trifluopiperazina (Eskazine): 5 mgr/2 veces.

22. Brote agudo de catatonia • Zuclopentixol (Clopixol acufase): 2 i.m./dia/5 dias + Biperideno (Akineton): 1 i.m./dia/5 dias. • A los tres dias cambiar a Zuclopentixol (Clopixol depot): 1 im./12 dias + Biperideno (Akineton): 1 im coincidiendo con el depot. • Clotiapina (Etumina 10mgrs/dia + Biperideno (Akineton) 2mgr/3 tomas/dia

23. Esquizofrenia resistente • Combinación de neurolépticos • T.E.C. • Tambien se utiliza prefernetemente en la E. catatónica y cuando coexiste depresión grave o de elevado riesgo de suicidio.

24. Bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales: ventajas de los antipsicóticos atípicos Mejor adherencia Menos síntomas negativos secundarios Menos riesgo de discinesia tardía Ventajas de la ausencia de SEP Mejoría cognitiva Menos efectos motores-estigma Menos disforia Jibson and Tandon, 1998

25. Tratamiento de mantenimiento • Entre 1 y 2 años, si es su primer episodio (brote) • 5 años, si es una recaída. • En los casos de múltiples recaídas después de 3) o si hay grave riesgo vital por las alteraciones de conducta asociadas a las recaídas, se opta por tratamiento de mantenimiento indefinido.

26. Necesidades en la esquizofrenia Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida) Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y rehabilitación 80-85% del tiempo fuera del hospital Maurer y Biehl, 1988