HEMODİYALİZ HASTALARINDA KALP YETERSİZLİĞİ VE ULTRAFİLTRASYON SORUNLARI

1. HEMODİYALİZ HASTALARINDA KALP YETERSİZLİĞİ VE ULTRAFİLTRASYON SORUNLARI Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. EPİDEMİYOLOJİKardiyovasküler hastalık sıklığı • Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda glomerüler filtrasyon hızı azaldıkça kardiyovasküler hastalık sıklığı giderek artar. • Diyalize başlandığı sırada hastaların % 40-75’inde kardiyovasküler hastalık kanıtları vardır. • Kardiyovasküler hastalık sıklığı diyaliz tedavisi altında artış gösterir.

3. EPİDEMİYOLOJİKalp yetersizliği sıklığı • Diyalize yeni başlayan hastaların % 15-40’ında kalp yetersizliği mevcuttur. • Bu olguların yarısından fazlasında diyaliz tedavisi sırasında kalp yetersizliği alevlenme gösterir. • Her yıl hastaların yaklaşık % 7’sinde yeni kalp yetersizliği gelişir. • TND 2002 Registry verilerine göre Türkiye’de hemodiyaliz hastalarının yaklaşık % 9’unda aşikar kalp yetersizliği bulunmaktadır.

4. EPİDEMİYOLOJİKardiyovasküler hastalık ve mortalite Kardiyovasküler olaylar HD hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir

5. Türkiye’de hemodiyaliz hastalarında mortalite nedenleri TND - Registry, 2002

6. EPİDEMİYOLOJİKalp yetersizliği ve mortalite KALP YETERSİZLİĞİ İzlemdeki ölümlerin en önemli habercilerinden birisidir

7. EPİDEMİYOLOJİKardiyovasküler hastalık ve morbidite • Kardiyovasküler nedenlere bağlı yıllık hospitalizasyon olasılığı % 20-30’dur. • Bu hospitalizasyonların yaklaşık yarısı kalp yetersizliğine bağlıdır.

8. Son 10 yılda genel popülasyonda kardiyovasküler ölümler azaldığı halde, benzer durum diyaliz hastalarında gözlenmemektedir. EPİDEMİYOLOJİ • Hastaların yaklaşık % 30-40’ı diyabetik • Yaş ortalaması yaklaşık 60 yıl ve % 20’si 75 yaşın üzerinde • Çoğunda kardiyovasküler hastalık mevcut

9. Hemodiyaliz hastalarında kardiyak hastalığın seyri 0 1 2 3 4 TEDAVİ ETKİN TEDAVİNİN ETKİNLİĞİ AZ

10. Epidemiyolojik verilerin özeti Özellikle kalp yetersizliği ve iskemik kalp hastalığı başta olmak üzere kardiyovasküler hastalık diyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir sorundur ve önemli morbidite ve mortalite nedenidir Sorun büyük oranda diyaliz öncesi dönemde başlamakta ve diyaliz sırasında boyutu artarak devam etmektedir

11. PATOGENEZ KALP YETERSİZLİĞİ Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Kardiyak kontraktilite BOZUK Ventriküler dolum BOZUK

12. PATOGENEZ Kardiyak hastalık için risk faktörleri HEMODİNAMİK METABOLİK DİĞER • Hipervolemi • Hipertansiyon • Anemi • AV fistül • Kapak patolojileri • Arteriyel remodeling • Ca-P bozuklukları • Hiperparatiroidizm • Hipoalbüminemi • Dislipidemi • Hiperhomosisteinemi • İnflamasyon • Oksidan stress • Üremik toksinler • Sigara • DM

13. Anemi AV fistül Hiperparatiroidizm BÖBREK YETERSİZLİĞİ Hiperkalemi Dislipidemi KH intoleransı Perikardit Hipervolemi Kardiyak output  Üremik toksinler Hipertansiyon KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Koroner vasküler hasar Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı HEMODİYALİZ Heparin

14. Hipertansiyon Aort stenozu Konsantrik hipertrofi Koroner perfüzyon bozukluğu Basınç yüklenmesi SVH Diyastolik disfonksiyon Sistolik disfonksiyon Volüm yüklenmesi KKY Hipervolemi Anemi AV fistül Eksantrik hipertrofi

15. Kardiyovasküler hastalığın progresyon evreleri ve tedavi yaklaşımları YAN ETKİLER DİĞER ÖLÜM KV RİSK SVH KAH KV Hastalık KV Olaylar KV ÖLÜM TARAMA Risk azaltılması TEDAVİ

16. Kardiyovasküler hastalık için tarama Anamnez Fizik muayene KALP YETERSİZLİĞİ KORONER ARTER HASTALIĞI ARİTMİ Ekokardiyografi Egzersiz testi ?? Miyokart sintigrafisi ? Ekokardiyografi Dobutamin stres EKO Koroner anjiografi Holter Elektrofizyoloji Signal-averaged EKG 2 yılda bir

17. Prediyalitik dönemde kardiyovasküler hastalık için önlemler • Nefrolog tarafından düzenli izlem • Hipertansiyonun etkin kontrolü • Anemi, asidoz, kalsiyum-fosfor denge bozuklukları ve dislipideminin düzeltilmesi • Düzenli egzersiz • Sigaradan kaçınılması • Zamanında diyalize başlanması

18. Genel popülasyonda NYHA sınıfına göre kalp yetmezliğinin konvansiyonel tedavisi I II III IV ACE inhibitörü Sodyum kısıtlaması Fiziksel aktivite kısıtlaması Digital Diüretik İV inotropik ajanlar ve vazodilatörler Özel önlemler

19. Kalp yetersizliğinde medikal tedavi • Digital intoksikasyonu • Erken postdiyalitik dönemde aritmi riski ACEi AT1 RA Digital Vazodilatör -bloker SİSTOLİK DİSFONKSİYON + + + – DİYASTOLİK DİSFONKSİYON + – – +

20. DİYALİZ YETERLİLİĞİ ÜREMİK KARDİYOMİYOPATİ KAVRAMI NCDS’de daha az dozda diyaliz uygulanan hastalarda kardiyak morbidite/mortalitenin artması YETERSİZ DİYALİZ Randomize çapraz bir çalışma, yoğun diyalizin kardiyak bozuklukları düzettiğini göstermiştir YETERLİ DİYALİZ KARDİYAK HASTALIK //

21. Kalp yetersizlikli hastalarda hemodiyaliz ekipmanı Pulmoner sekestrasyon Hipotansiyon İnflamasyon Katabolizma artışı Sellülozik MEMBRAN Sentetik KARDİYAK OLAY Bikarbonat TAMPON Miyokart depresyonu Hipotansiyon Hipoksi Asetat

22. Kalp yetersizlikli hastalarda hemodiyaliz sırasındaki sorunlar KURU AĞIRLIĞIN BELİRLENMESİNDE GÜÇLÜK HİPOTANSİYON • İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu • Plazma ANP düzeyi • USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi • EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi • Biyoimpedans pletismografi İneffektif UF İneffektif diyaliz Aritmi Akut iskemik olaylar

23. EFFEKTİF SOLÜTLERİN KAYBI ULTRAFİLTRASYON İntravasküler volüm  Ekstrasellüler ozmolalite  HİPOTANSİYON İntrasellüler ortama sıvı kayması NORMOTANSİYON İntravasküler ortama sıvı kayması PVR  Nörohumoral aktivasyon Kardiyak output 

24. Kalp yetersizlikli hemodiyaliz hastalarında diyaliz seçenekleri PERİTON DİYALİZİ MODİFİYE STANDART HEMODİYALİZ ALTERNATİF DİYALİZ TEKNİKLERİ • Uzun seans süresi • Hemofiltrasyon • Hemodiyafiltrasyon • Sodyum profili • İzole ultrafiltrasyon • Ardışık UF ve • izovolemik diyaliz • Ev hemodiyalizi

25. Hemodiyaliz seans süresi UZUN SEANS SÜRESİ Hemodinamik bozukluk olmaksızın volüm yükünün etkin bir şekilde giderilmesi Hipertansiyonun etkin bir şekilde kontrolü Daha yüksek KT/Vüre değeri Orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinlerin daha iyi klirensi EN AZ 5 SAAT OLMALI

26. Tassin Grubu Deneyimi 692 hastada haftada 24 saat diyaliz uygulaması Gerçek kuru ağırlığa ulaşmak daha kolay Olguların % 98’inde antihipertansif ilaç kullanılmaksızın kan basıncı kontrol altında 10 yıllık hasta sağkalım oranı % 85

27. Sodyum profili HD sırasındaki hemodinamik dengesizliği ve semptomatik hipotansiyonu önlemek AMAÇ Diyalizin başında diyalizat Na konsantrasyonu yüksek tutulur (150-155 mmol/L). Bu şekilde, maksimum üre diffüzyonu sırasında plazma ozmolalitesinde ortaya çıkacak azalma ve buna bağlı intrasellüler ortama su hareketi engellenir. Daha sonra Na konsantrasyonu azaltılarak arzulanan Na dengesi sağlanır. İŞLEM Hipertansiyon Susama hissi ve postdiyalitik sıvı alım artışı SORUN

28. Ardışık UF ve izovolemik diyaliz İntrasellüler sıvı Ekstrasellüler sıvı  Su hareketi 280 İzoozmotik su ve solüt kaybı Ozmolalite 320 mOsm/kg Ozmolalite 320 mOsm/kg • Başlangıçta 1-2 saat diyalizsiz izole UF yapılır Daha sonra minimal UF ile izovolemik diyaliz uygulanır • Uzun diyaliz süresi gerektirir • Hipotansiyonun önlenmesinde Na profiline göre daha az etkindir

29. Ultrafiltrasyon teknikleri Ultrafiltrasyon MEKANİZMA Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon Akut SIKLIK VE SÜRE İntermittant Sürekli

30. İzole intermittant ultrafiltrasyon Günde 2-4 saat süreyle uygulanır TEKNİK Standart hemodiyaliz ekipmanı kullanılır Seans başına 1-2 litre UF sağlanır AVANTAJ Yüksek UF hızı sağlanabilir DEZAVANTAJ Hemodinamik instabilite ENDİKASYON Akut pulmoner ödem Kalp yetersizlikli HD hastalarında 1-2 saatlik izole UF, takiben 2-3 saatlik izovolemik diyaliz şeklinde uygulanabilir

31. Yavaş sürekli ultrafiltrasyon 24 saat süreyle uygulanır Primer amacı sıvı yükünü gidermektir TEKNİK 2-10 ml/dk hızında UF sağlanır AVANTAJ Etkin ve emniyetli bir şekilde UF sağlar DEZAVANTAJ Aşikar böbrek yetmezliği varlığı ENDİKASYON Pompa yetersizliği veya NYHA class IV KKY Kalp yetersizlikli HD hastalarında kardiyak dekompanzasyon dönemlerinde kullanılabilir

32. Hemofiltrasyon Son derece permeabl membranlar kullanılır UF hızı arzulanan ağırlık kaybından fazla olacağından replasman sıvısı infüzyonu gerekir Önemli sayılabilecek derecede solüt klirensi sağlanır Venövenöz uygulama daha etkin ve emniyetlidir Solüt klirensi üreminin metabolik kontrolünü sağlamada yetersiz kalır Kardiyak dekompanzasyon durumlarında kullanılabilir

33. Replasman sıvısı SVVHF Ultrafiltrat Replasman sıvısı SAVHF Ultrafiltrat

34. Hemodiyafiltrasyon Filtrenin ultrafiltrat-diyalizat kompartmanına yavaş zıt yönlü diyalizat akımı eklenmiştir Replasman sıvısı infüzyonu gerekir Sıvı fazlası etkin bir şekilde giderilir Diffüzyon ve konveksiyon kombinasyonu nedeniyle solüt klirensi yüksektir Kalp yetersizlikli HD hastaları için uygun bir yöntemdir

35. Replasman sıvısı SVVHDF Diyalizat+ultrafiltrat Diyalizat SVVHD Diyalizat Diyalizat

36. ULTRAFİLTRASYON Pulmoner interstisyel sıvı  Pulmoner kompliyans  Ventilasyon düzelir Hipoksik vazokonstriksiyon  Sıvı ve Na dengesinin regülasyonu Kalbin eksternal işi  Volüm ve Basınç yükleri azalır Miyokardiyal depresan faktörlerin atılımı Humoral sistemler baskılanır Norepinefrin  PRA  Aldosteron  ANP  Miyokardiyal kontraktilite DÜZELİR

37. PERİTON DİYALİZİ PD’nin bazı hemodinamik avantajları olmakla beraber, uzun dönemde volüm kontrolü HD’e göre daha kötüdür • Kuru ağırlığın belirlenmesi daha güçtür • Rezidüel renal fonksiyon kaybedildikten sonra yeterli sıvı eliminasyonu sağlamak güçleşir • Özellikle 3 yıldan sonra geçirilmiş peritonit ataklarına ve diyalizatın biyo-uyumsuzluğuna bağlı olarak hastaların önemli sayılabilecek bir kısmında UF yetersizliği gelişir

38. SONUÇ • Kalp yetersizliği hemodiyaliz hastalarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. • Sorun büyük oranda diyaliz öncesi dönemde var olduğundan, risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik önlemler bu dönemde yoğunlaştırılmalıdır. • Kalp yetersizlikli hastalarda standart hemodiyaliz uygulaması sıkıntılıdır. • Bu hastalar için, seans süresinin uzatılması, ardışık UF ve diyaliz veya hemodiyafiltrasyon kullanımı daha uygun olabilir.