Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo

1. Humberto Figueiredo Assistente Hospitalar de Psiquiatria Centro Hospitalar do Médio Tejo Demências

2. Demência • Termo clínico genérico • Não define etiologia • Não é uma doença, é uma síndrome

6. Definição de demência • Síndrome • Caracterizada por declínio cognitivo • Comparado a nível prévio • BPSD • Intensidade e duração suficiente para rebate • na vida social, ocupacional e AVDs

7. Sintomas base da disfunção cognitiva das demências são a nível da: • Memória (recente-tardia) • Orientação (TEP) • Linguagem (anomia-afasia-mutismo) • Atenção/concentração • Funções executivas • (início, planeamento, organização, sequenciação, abstracção e controlo das actividades) • Raciocínio/abstracção (pensamento abstracto) • Julgamento/crítica • Praxis (Apraxia: Dificuldade de organizar um acto motor intencional; ex: comer, vestir, escrever…) • Gnosis (Agnosia=dificuldade em interpretar uma informação sensorial; ex: prosapognosia…)

8. BPSD Geralmente definem-se 7 domínios principais nos BPSD: • Domínio da psicose (alucinações, delírios, síndromes de identificação errónea ou falsas identificações) • Domínio do humor (depressão, desinibição, euforia, mania, irritabilidade) • Domínio da ansiedade • Domínio psicomotor (vaguear, vocalizações repetitivas, agitação, agressividade, violência, comportamento motor aberrante) • Domínio neurovegetativo (sono, apetite, sexualidade) • Apatia • Reacção catastrófica

9. Em termos genéricos há 4 tipos de tratamentos para as demências • Tratamento das causa tratáveis de demência • Tratamentos para os défices cognitivos das demências • Tratamento dos BPSD • Tratamentos dos factores de risco modificáveis que podem agravar o curso da demência (DM, HTA, dislipidémias…)

10. BPSD Tradicionalmente: o declínio cognitivo era a marca essencial que definia a demência e sua progressão Visão errada

11. BPSD Muito frequentes em 60-98% dos casos de demência + nas etapas tardias presentes ao longo de toda evolução tipo e severidade são indicadores de severidade e progressão da demência Controlo dos BPSD é fundamental no tratamento A perda de memória causa menos sofrimento aos cuidadores e doentes, do que os BPSD

12. BPSD • Podem preceder o declínio cognitivo • Ex: na DCLewy frequentemente alucinações, delírios e síndromes de identificação errónea precedem declínio cognitivo. • Há demências em que a parte cognitiva não é essencial • DFT, DCL, DP, e na DA os BPSD podem dominar a apresentação clínica • Maioria das decisões terapêuticas sobreBPSD, não memória • Correcção destes sintomas • pode fazer a diferença entre a continuação dos cuidados domiciliários e o internamento ou institucionalização • tem impacto tremendo nos doentes, familiares, e sociedade

13. BPSD Cronologia

14. Jost BC, Grossberg GT. The evolution of psychiatric symptoms in AD: a natural history study. J A Geriat Soc 1996; 44: 1078-81

15. BPSD Etiologia

16. O modelo mais adequado para compreender a etiologia, gravidade e perpetuação dos BPSD deve incorporar aspectos Da doença (biológicos) (neuropatológicos, bioquímicos e genéticos…) Ach modula cognição, emoções, motivação e comportamento Há aumento dos rec. a2 adrenérgicos nos DA agressivos, em estudo pós-mortem DA com psicose têm > densidade de NFTs (2x os não psicóticos) no neocórtex (pat.frontal) > NFTs no córtex orbitofrontal = comportamento motor aberrante, principalmente agitação (médicos) (delirium, dor, álcool, HE, obstipação, ITU, farmacológica…) (psiquiátricos ) (psicose ou depressão associada a agitação…) Do doente Psicológicos (personalidade pré-mórbida, forma como lida com stress…); Físicos: Défices sensoriais (quadros psicóticos…) Dificuldades na expressão (afasia, disartria condicionam ansiedade e revolta) Do meio factores ambientais (alterações rotinas sociais e ambientais…) resposta do cuidador (mudança de cuidador, relação, tolerância, personalidade, psicopatologia…) actos específicos (banho, vestir…)

17. BPSD Consequências

18. Consequências dos BPSD • maior declínio cognitivo e funcional • maior sobrecarga física e emocional para o cuidador • causa frequente de absentismo, ansiedade, insónia e depressão (“S. burnout/exaustão do cuidador”). • perigo para próprio • (negligência na medicação, fugas, recusa alimentar e medicação (ex: delírio de envenenamento), destruição muscular, desidratação, IR, suicídio na depressão e psicose, quedas, acidentes) • perigo para outros (hetero-agressividade) • perigo para bens jurídicos de relevante valor • aumento da utilização de psicofármacos • internamentos mais prolongados • institucionalização mais precoce • grandes custos para a sociedade • 30% dos custos com a DA são atribuídos ao manejo dos BPSD

19. BPSD Fenomenologia

20. Incidência dos delírios e alucinações na demência

21. Prevalência de psicose na DA • Cerca de 50 a 60% dos doentes com DA desenvolvem psicose no prazo de 3 a 4 anos

22. Fenomenologia dos BPSDPsicose • Delírios + frequentes são de conteúdo paranóide (40%): • roubo • envenenamento • infidelidade • abandono • (prosapognosia impede de reconhecer familiares) • ser ameaçado ou abusado pelos cuidadores

23. Fenomenologia dos BPSDPsicose • Em cerca de 25% dos casos o tema delirante: • é sobre a natureza do seu domicílio • (que não estão em sua casa) • ou relativamente as pessoas à sua volta • (que não é realmente a esposa, a filha, etc..) • São também comuns os delírios: • hipocondríacos • e a síndrome de Capgras • Alucinações podem ser auditivas, visuais, tácteis, olfactivas • As visuais são mais frequentes que as auditivas

24. Fenomenologia dos BPSDPsicose • A psicose na DA pode reflectir um subtipo comportamental caracterizado por • uma deterioração mais rápida da demência, • maior probabilidade de agressividade, • maior sobrecarga para o cuidador • hospitalização e institucionalização mais precoce • os que têm psicose apresentam densidade de NTFs no córtex 2,3 vezes superior (maior gravidade histológica)

25. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora Talvez o complexo de sintomas mais comum e mais debilitante na DA Aumenta com a severidade da demência 30% nos estados iniciais 50% nas fases graves É relativamente persistente em cada doente É uma razão comum para tratamento psiquiátrico

26. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora • A nível motor manifesta-se por: • uma actividade motora repetitiva, improdutiva, não dirigida: • inquietação, • incapacidade de permanecer sentado • andar de um lado para o outro sem objectivo (deambular), • repetição de actos diversos (vestir e despir, retorcer as mãos, puxar a roupa) • Agitação verbal: verbalização pode ir desde expressões repetidas de apreensão e medo até à incoerência sobre pressão, gritos e pragas (Spar, 2005).

27. Fenomenologia dos BPSDAgitação psicomotora • A nível psíquico • irritabilidade, cólera, ansiedade, medo, • resistência ou recusa de cuidados • Muitas vezes acompanhada de: • diminuição da atenção e concentração • aumento da FC, FR e TA • crenças persecutórias e agressividade verbal e física

28. Agitação psicomotoraSíndroma do pôr-do-sol • Padrão específico e frequente de agitação • Sintomas pioram agudamente, num intervalo regular, todos os dias, geralmente no final do dia, ao anoitecer • (se bem que se pode verificar noutras alturas). • Está associado quer com delirium, quer demência. • O início recente deve fazer pensar num delirium. • Pode estar relacionado com • Menos melatonina • Pouca/tipo de exposição à luz • Inversão dos ciclos de sono • Horário da medicação • …entre outros factores • Delirium

29. Agitação psicomotora – EtiologiaSíndroma do pôr-do-sol • Tratamentos cronobiológicos úteis: • Melatonina, • Fototerapia • exposição à luz artificial ou à luz solar nas horas matinais • Dado o risco, AP ficam reservados para síndromes do pôr-do-sol severos • Se optar por AP, fazer 1 a 2 horas antes da hora em que a alteração comportamental irá previsivelmente decorrer. • Por exemplo pode usar-se • 25 mg de quetiapina, • 0,5 mg de risperidona, • as 17 horas e antes de deitar

30. Fenomenologia dos BPSDAgressividade • Em cerca de 25% dos doentes em fases moderadas ou severas de DA • A frequência tende a aumentar com a severidade da demência e pode ser relativamente persistente • Ao contrário da agitação, não dirigida, a agressividade é um comportamento dirigido • (auto ou hetero-dirigido), • na forma física (motora) ou verbal • Pode ser: • a agressividade verbal (explosão verbal, gritos…), • a agressividade física (morder, bater, resistência agressiva aos cuidados…)

31. Fenomenologia dos BPSDAgressividade Há 2 tipos de agressividade na demência 1) A agressividade impulsiva Ocorre espontaneamente, Originada por factores internos e biológicos como a psicose , mania, depressão, e a própria demência. 2) A resistência agressiva Habitualmente desencadeada por intervenções do cuidador particularmente as focadas nos cuidados pessoais. Essa agressividade pode decorrer da frustração por já não conseguir desempenhar ou por já não entender o propósito das mesmas

32. Fenomenologia dos BPSD Depressão • Depressão major, é relativamente rara (DA) comparativamente à demência vascular • (3,2% vs 21,2% na DV) • e está associada a estados mais iniciais • Apesar da depressão major ser rara, os sintomas depressivos e apatia são frequentes, • ocorrendo em 20 a 25% dos doentes com DA • A depressão pode agravar o défice cognitivo (pseudodemência).

33. Fenomenologia dos BPSD Apatia Apresentam interesse, motivação ou iniciativa diminuídos para as actividades em que estão envolvidos O espectro de emoções é mais estreito, com perda da gama completa de recursos afectivos, como o “calor”, o humor À medida que a doença progride ficam sentados todo o dia no mesmo local, fazendo pouco ou nada Esta constelação de sintomas é frequentemente conhecida por sintomas negativos da demência Parece associada a doença mais severa Não respondem à medicação antidepressiva e pode inclusive agravar com os ISRS

34. Fenomenologia dos BPSD Ansiedade • Frequente principalmente nas fases iniciais, • onde ocorrem em 40% dos doentes • Pode manifestar-se por : • Medos (inespecíficos, de estar sozinho, de doenças, da morte, da dependência...) • Preocupação excessiva com afazeres reais ou imaginários • (ansiedade antecipatória…agita na noite antes da consulta) • Somatizações • Agitação • Podem ser incapazes de exprimir sentimentos de apreensão, de medo • Assim, sintomas mais objectivos como a agitação ligeira podem reflectir ansiedade e responder aos ansiolíticos habituais

35. BPSD Tratamento farmacológico

36. BPSD - AP Inicialmente uso disseminado Actualmente restrição por EACV Regras do uso de AP na demência: Ponderar a real necessidade Avaliar sintoma-alvo AP são efectivos nos sintomas psicóticos (alucinações, delírios), agitação, agressividade, delirium Usar apenas nos BPSD mais severos Se ligeiros tentar primeiro métodos não farmacológicos

37. BPSD - AP Avaliar subtipo de demência Ter em consideração DCLewy antes de prescrever qualquer AP Demência de Parkinson usar AP com menos EPS Comorbilidades Avaliar sempre factores de risco cardiovascular ECG – arritmias, intervalo QTc Durante o tratamento ser vigilante e tratar factores de risco, para baixar a probabilidade de EACV (FA, HTA, DM, dislipidémias) Alternativas terapêuticas

38. BPSD - AP Abordar com cuidadores riscos/ benefício do AP Começar com doses baixas Aumentar lentamente Mínimo 2 dias antes de escalar a dose Demenciadosdoses < que não demenciados Não fazer medicação adeternum Ver doente brevemente ou deixar contacto Revisões frequentes Disponibilidade para ajustes até via telefónica Não deve exceder 2 meses sem uma revisão Se após interrupção voltarem sintomas, reiniciar

39. BPSD - AP • APt e APa são eficazes nos BPSD • Devido ao melhor perfil de efeitos 2º preferir atípicos, apesar da indicação off-label • Usar os menos anticolinérgicos (cognição…) • Ex: de quetiapina, risperidona, olanzapina

40. BPSD - APDoses dos AP nas BPSD Medicamento Início (mg/dia) Dose (mg) Haloperidol 0.5 0.5-2 id(5mg!) Risperidona 0.5 0.5-2 id Clozapina 6.25 (1/4 de cp) 10-100 id Olanzapina 2.5 5-10 id Quetiapina 25 25-150 id A dose inicial de 0.5 mg/dia, e máxima de 2 mg/dia equivalentes de haloperidol. BPSD guidelines

41. BPSD AD

42. BPSD - Antidepressivos Os AD devem ser sempre equacionados se Agitação, Apatia, Distúrbio do humor ISRS e ADT eficazes na depressão ISRS melhor tolerados Trazodona (50-100mg) e mirtazapina(15-45 mg) Distúrbios do sono, agitação, agressão, impulsividade, ansiedade, depressão 1 estudo trazodona com eficácia=haloperidol Paroxetina – efeitos anticolinérgicos Fluvoxamina – interacções farmacológicas ISRS, particularmente citalopram, escitalopram ou sertralina, drogas de escolha na depressão no idoso ADT: Evitar no idoso

43. BPSD BZD

44. BPSD – BZD • BPSD que respondem melhor às BZD são: • Ansiedade, tensão, irritabilidade, insónias • Diminuem agitação na mesma extensão dos APt • Demenciadosmuito sensíveis aos ef. adversos: • Agravamento cognitivo/confusional, amnésia, paradoxal, sedação diurna, ataxia, quedas, particularmente com as de longa duração • Preferir semivida curta • (oxazepam ou lorazepam) - que não acumulam • Lorazepam 1-2,5mg • útil para distúrbios episódicos ou agitação que pode ser antecipada (1-2 horas antes). • Em períodos curtos (4 a 6 S). Depois desmame gradual.

45. BPSD - Buspirona Resultados dúbios na agitação Alguns estudos positivos outros sem benefícios na agitação Com base nos dados disponíveis não pode ser recomendada para BPSD moderados e severos, Útil na gestão da ansiedade suaveem pacientes com demência em doses de 20-60 mg/dia.

46. BPSD - Zolpidem • Os hipnóticos zolpidem e zopiclone são mais seguros do que as BZD. • Zolpidem 10 mg pode ser usado nas perturbações do sono.

47. BPSD Apatia • Metilfenidato 10-20mg/dia • Modafinil 100mg/dia • Bupropion 150-450 mg/dia • Amissulprida 25-50 mg/dia • IAchE

48. BPSD AChEIs

49. Apesar de apenas autorizados sintomas cognitivos Têm efeitos benéficos nos BPSD (instalados e diminuem seu surgimento) melhoram o défice colinérgico que acompanha a neurodegeneração, em alguns tipos de demências BPSD - AChEIs

50. BPSD - AchEIs • Melhorias estatisticamente significativas em 10 de 12 domínios do NPI • delírios, • alucinações • ansiedade • apatia • euforia • elação do humor • irritabilidade • comportamento motor aberrante • comportamento nocturno • alterações do apetite