1 / 37

Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota

Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota. Vodja kakovosti Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg. Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstva. Zakaj? To pričakuje sleherni posameznik, institucije,… To pričakuje družba.

lidia
Download Presentation

Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientov V Splošni bolnišnici Murska Sobota

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Uporaba orodij in metod za večjo varnost pacientovV Splošni bolnišnici Murska Sobota Vodja kakovosti Mag. Zdenka Gomboc, prof. zdr. vzg. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  2. Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstva Zakaj? To pričakuje sleherni posameznik, institucije,… To pričakuje družba. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  3. Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstva To je pravno formalna obveza. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  4. Varnost pacientov je prva prioriteta zdravstva O napakah v zdravstvu se v zadnjem času veliko govori . (primer Nekrep) DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  5. Vprašajmo se? • Kako varno je naše delo? • Kako gledamo na zdravstvene napake? Na primer: …. so napake odraz slabosti posameznika….. “Napake se dogajajo slabim ljudem”? DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  6. Gibanje za varnost… • "Gibanje za varnost se je začelo pred osmimi leti v ZDA, ko je izšla knjiga z naslovom Motiti se je človeško, v kateri je bilo prvič objavljeno, koliko se v bolnišnicah zgodi nenamernih napak. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  7. Število smrti zaradi nenamernih napak ali zapletov v bolnišnicah je enako, kot če bi strmoglavil vsak dan en jumbojet. Bolnišnice so tako najbolj rizični prostori na svetu. • Kar 80 odstotkov napak je sistemskih," DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  8. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  9. Termini, ki so v uporabi Neželen dogodek? Sestrska napaka Zdravniška napaka Nevaren dogodek Strokovna napak Malomarnost Slučajnost DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  10. V. Kakovost(Vir: Področni dogovor za bolnišnice za pogodbeno leto 2008) DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  11. PODROČJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV Za organizacijo in delovanje skladno z načeli kakovosti je odgovoren direktor Pospeševanje aktivnosti za kakovost Ustvarjanje kulture kakovosti Zagotavljanje virov Odbor za kakovost Direktor Strokovni direktor Glavna medicinska sestra Vodja kakovostI Izvršno telo na ravni ustanove Vodja kakovosti je neposredno odgovoren direktorju Komisija za kakovost Vodja kakovosti Oddelek A Oddelek B Oddelek C Oddelek NN Na oddelku je za kakovost in varnost pacientov odgovoren predstojnik Predstojnik oddelka Koordinator kakovosti na oddelku je lahko oseba z univerzitetno, visoko ali višjo izobrazbo Koordinator kakovosti na oddelku ali dejavnosti Izvršno telo na oddelkih ali dejavnostih Struktura kakovosti v bolnišnici DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009. AR

  12. Dejavnosti za kakovost v SBMS v letu 2009ZDRAVSTEVNI DEL Splošni cilj : 1. Delovanje odbora za kakovost in varnost pacientov. 2. delovanje komisije za kakovost in varnost pacientov 3. Uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  13. 3.1 Uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti • Zbiranje kazalnikov kakovosti – ZZZS in MZ • Oblikovanje in uvedba Kliničnih poti • Izvajanje rednih notranjih strokovnih nadzorov • Izvajanje Varnostnih vizit • Izvajanje Pogovorov o varnosti • Izvajanje rednih morbiditetnih in mortalitetnih konferenc • Zbiranje kazalnikov kakovosti, ki jih analizira Zdravniška zbornica Slovenije v programu” kakovost v zdravstvu” • Izkušnje pacientov DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  14. Kazalniki kakovosti (ZZZS in MZ)Obvezni kazalniki: • Število padcev s postelj na 1000 oskrbnih dni • Število preležanin, nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitaliziranih bolnikov • Čakalna doba za računalniško tomografijo • Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust. • Delež nenačrtovanega ponovnega sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po odpustu zaradi iste ali podobne diagnoze. • Bolnišnične okužbe- kolonizacije in okužbe z MRSA DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  15. 7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTI(glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice) DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  16. 7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTI(glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice) DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  17. 7.3. KAZALNIKI KAKOVOSTI(glede na 25. člen Področnega dogovora za bolnišnice za leto 2008 po Splošnih standardih zdravstvene obravnave za bolnišnice) DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  18. Analiza RZP • Na področju sistematičnega zbiranja podatkov za KK RZP so bile vpeljane izboljšave • Elektronske mesečne evidence OBVEZNE TUDI V PRIHODNJE! • Pripravljena Klinična pot za bolnika z rano nastalo zaradi pritiska DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  19. Oblikovanje in uvedba Kliničnih poti v SBMS Vir: Klinične poti izvajalcev specialistične ambulantne in bolnišnične dejavnosti, ZZZS http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/C80F2AE1EBAE2B99C12572F2003DD8A4 Doslej objavljeni 2 Klinični poti: 1. Operacija Siva mrena 2. Bronhoskopije V letu 2008 pripravili in uvedli 2 KP: 3. Naročanje in izdajanje rezervnih protimikrobnih zdravil 4. Bolnik z rano nastalo zaradi pritiska DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  20. Oblikovanje in uvajanje kliničnih poti • Vsak oddelek/dejavnost oziroma specialnost pripravi vsaj 1 klinično pot na leto. • V prvih 5-ih letih za najpogostejše bolezni, ki jih obravnavajo, ali za bolezni, katerih obravnava je tvegana, ali tiste bolezni, kjer se pogosto pojavljajo strokovni problemi ali problemi pri organizaciji. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  21. Cilj uvedbe KP • Cilj: poenotenje obravnave pacientov z enako diagnozo. • Poročanje: letno poročilo oddelkov komisiji za kakovost • Kdo je odgovoren: predstojnik oddelkov DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  22. Orodja, metode, ki jih moramo vpeljati v prakso: • Izvajanje rednih notranjih strokovnih nadzorov • Izvajanje Varnostnih vizit 2.1 Kontrola zdravstvene dokumentacije glede popolnosti (% nezaključenih popisov in % pomanjkljivih podpisov), ki se izvaja v sklopu varnostnih vizit. • Izvajanje Pogovorov o varnosti • Izvajanje rednih morbiditetnih in mortalitetnih konferenc DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  23. Izvajanje varnostnih vizit in pogovorov o varnosti DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  24. Kaj je varnostna vizita? • Varnostna vizita je proces, v katerem vodstvo bolnišnice obišče oddelek ali enoto in se pogovarja z osebjem, ki neposredno dela s pacienti (osebje prve linije). DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  25. Kaj je namen obiska oz. varnostne vizite? Kako? • Spodbujati kulturo varnosti DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  26. Osnovna pravila za varnostne vizite! • Čas in kraj varnostnih vizit določiti sami- dogovor med vsemi člani! • KDO naj IZVAJA Varnostne vizite? • Predstojniki oddelkov in dejavnosti • Vodstvo bolnišnice: direktor, strokovni direktor, glavna medicinska sestra. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  27. Opozorilni nevarni dogodek • Je katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko privedel do: - nepričakovane smrti ali večje stalne izgube telesne ali duševne funkcije. • ni povezan z naravnim potekom bolnikove bolezni • Pomeni nepredvideno odstopanje v procesu ali izidu zdravstvene ali druge obravnave • Zahteva takojšnje ukrepanje DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  28. Katere Opozorilne nevarne dogodke mora bolnišnica analizirati • Nepričakovano smrt ali večjo stalno izgubo telesne funkcije, ki bi se jo verjetno dalo preprečiti • Smrt porodnice ali večjo stalno izgubo telesne funkcije • Samomor bolnika v bolnišnici • Hemolitično transfuzijsko reakcijo po transfuziji krvi ali krvnih produktov zaradi neskladja glavnih krvnih skupin • Operacija ali poseg na napačnem bolniku ali napačnem delu telesa • Pozabljen instrument ali drug material med operacijo ali po posegu • Težka neonatalna hiperbilirubinemija (bilirubin>510 mikromol/L) • Intravaskularna zračna embolija, ki se konča s smrtjo pacienta ali nevrološkimi posledicami DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  29. Primer internega obrazca DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  30. Poročanje o varnostnih zapleti (INTERNI obrazec in navodila pripravljen leta 2007) Primer iz prakse Kdaj bomo pripravljeni za poročanje primera iz prakse? To je že utečena praksa v tujini. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  31. Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih • Ime zdravstvene ustanove: • Naslov zdravstvene ustanove: • Datum opozorilnega nevarnega dogodka: • Povzetek opozorilnega nevarnega dogodka: (prosimo opišite samo dogodek, vendar ne vključite niti imen bolnika ali bolnikov, niti imen zdravstvenega ali drugega osebja, samo njihov položaj in izobrazbo).Opišite kako ste poročilo s spremljajočo dokumentacijo poslali na Ministrstvo za zdravje: 1. Po pošti priporočeno s povratnico 2. Osebno • Ime kontaktne osebe: • Ime in položaj kontaktne osebe odgovorne za komunikacijo v vaši zdravstveni ustanovi: • Telefon: • Faks: • E-mail naslov: • Podpis direktorja • Datum Prosimo pošljite na naslednji naslov s povratnico: Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana,Oddelek za kakovost, zaupno, ne odpiraj. Opis dogodka lahko prinesete na ministrstvo tudi osebno. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  32. Navodilo o prijavljanju opozorilnih nevarnih dogodkov za vse bolnišnice, Vir: Ministrstvo za zdravje • Zdravstvena ustanova, v kateri je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, mora takoj (v 24 do 48 urah na obrazcu MZ-OND-A-OPIS) obvestiti Ministrstvo za zdravje. • Nato izvede notranjo preiskavo z analizo procesov in postopkov, ki so privedli do dogodka. Ta analiza mora prispeti na ministrstvo na priloženem protokolu petinštirideset (45) dni po dogodku. • Ministrstvo za zdravje bo potem v petnajstih (15) dneh obvestilo zdravstveno ustanovo ali je poročilo sprejemljivo ali ne in poslalo tudi navodilo o nadaljnjem postopku, če bo ta potreben. • Če zdravstvena ustanova ne pošlje poročila v petinštiridesetih (45) dneh, če je poročilo nesprejemljivo, ali če Ministrstvo za zdravje izve za opozorilen nevaren dogodek iz drugih virov (bolniki, svojci, mediji …), sledi inšpekcija zdravstvene ustanove. Inšpekcijo izvede komisija, ki jo imenuje Ministrstvo za zdravje. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  33. Analiza porekla vzrokov opozorilnega nevarnega dogodka DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  34. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  35. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  36. DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

  37. Zaključna misel DMSBZT Pomurja, Beltinci, 20.04.2009.

More Related