HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

1. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. NAVARRO MARIA DANIELA RESIDENCIA DE TOCOGINECOLOGIA CLINICA DEL SOL -Octubre 2010-

2. Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la perdida de sangre por genitales en embarazos que han superado las 20 semanas de gestación.Clasificación: HEMORRAGIA DE LA 2da MITAD DEL EMBARAZO • Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta • Rotura uterina • Vasa previa • Rotura del seno marginal de la placenta

3. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total, normalmente insertada luego de la semana 20 y antes del parto. Sinónimos: desprendimiento de placenta, abruptio placentae, accidente de Boudeloque, es ultimo reservado para los casos graves Incidencias: es muy relativa, es del 0,2% al 1% de los embarazo. Es la 1era causa muerte fetal intrautero y el 15% de la mortalidad perinatal.

4. Etiopatogenia - Desconocida - Factores asociados: • Hipertensión crónica o preeclampsia • Traumatismo • Tabaquismo • Alta paridad • Paridad mayor de 35 años • Desprendimiento anterior • Cordón umbilical corto • Hiperdinamia • REPM • Trombofilia • Hidramnios • Gestación múltiple

5. Fisiopatogenia • En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presión intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando las venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando al útero haya dificultado para salir. La presión sanguínea en los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero, asciende hasta alcanzar altos valores, produciéndose la ruptura de los mismos, originado el hematoma y como consecuencia el desprendimiento. Esto origina anoxia y a nivel del útero produce aumento de la permeabilidad de las paredes capilares, originando edemas y hemorragias ,formando el hematoma retroplacentario que seria la causa del infarto miometrial, además produce degeneración en la fibras del miometrio, dolor en el útero y anoxia fetal. • En caso graves la sangre invade la pared uterina pudiendo difundirse hacia el tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios, y a veces los ligamentos anchos, adquiriendo una coloración azul difusa o moteada constituyendo la llamada “apoplejía útero placentaria de COUVELAIRE”. • Cuando la patogenia del desprendimiento es traumática, el hematoma es secundario. Cuando es gestosica el mismo es previo al desprendimiento.

6. Clasificación de la escuela Americana • Asintomática o Grado 0 (10%) • Leve o Grado I (feto vivo) • Moderada o Grado II (30-50% feto vivo) • Severa o Grado III (> 50% feto muerto) • _ sin coagulación intravascular diseminada • _ con coagulación intravascular diseminada

7. Clasificación clínica • Asintomático: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la • cara materna de la placenta se puede observar una excavación por el coagulo que se formo. • Abruptio placentae leve: Pequeño desprendimiento con escasa perdida sanguínea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales. • Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los síntomas puede ser graduales, con súbito dolor abdominal seguido de sangrado vaginal oscuro acompañado de cuagulos. Las contracciones pueden llegar a ser tetánicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de escuchar, generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto. • Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento supera los dos tercio de la placenta. De iniciación repentina y sin signos premonitorios, el dolor es intolerante, el útero tiene consistencia leñosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La madre presenta todas las sintomatologías de shock y se producen graves trastorno de la coagulación con gran consumo de fibrinógeno que puede llevar hasta el CID.

8. Diagnostico Clínico : _ Metrorragia : no muy abundante, siempre roja oscura y con coágulos, la cantidad de la hemorragia no guarda relación con la severidad del cuadro. _El tacto vaginal revela que las membranas están tensas _ Bradicardia o Ausencia de LCF _ Comienzo súbito y con dolor intenso _ Hipertonía uterina, con dificultad para palpar las partes fetales _ Estado de shock Ecografía: Se realiza en casos leves o con síntomas atípicos. Permite evaluar la vitalidad del feto, se puede observar el coagulo desprendiendo las membranas. Además permite excluir el diagnostico de placenta previa. Muchas veces la ecografía es un hallazgo casual. Laboratorio: Hb. Hto. Pruebas de coagulación. Pruebas de función renal

9. TRATAMIENTO _ Control de signos vitales y bienestar fetal _ Transfusiones y reposición de líquidos (SF o Ringer Lactato) _ Control de diuresis _ Estudios de coagulación, en especial fibrinógeno _ Amniotomia: para reducir la hipertensión uterina. Posibilitando la salida de sangre oculta Parto vaginal : con feto muerto y buen estado general materno Cesárea : cuando la paciente se agrava, cuando la terminación se considera tardía, cuando hay feto vivo o cuando se sospecha de apoplejía uterina de Couvelaire. Manejo especifico del grado III: _ Corregir el shock y terminar el embarazo en forma inmediata _ Cuando el feto esta muerto, se puede intentar parto por vía vaginal o recurrir a cesárea cuando este no evoluciona en un periodo de 6 Hs. _ Si hay evidencia de cuagolopatia de consumo se debe administrar sangre fresca o total o crioprecipitados en las cantidades necesarias para recuperar la volemia

10. PUERPERIO Una vez evacuado el feto, el obstetra debe controlar la correcta retracción uterina, debiendo recordar la posibilidad de atonía uterina. Además se debe mantener la volemia, las constantes hematológicas con soluciones salinas o sangre fresca. Se debe evitar los expansores plasmáticos, por ser antiagregantes plaquetarios Control de signos vitales, loquios y diuresis. En los casos severos de apoplejía o si no hay respuesta a los oxitócicos y continua con hemorragia, se valorara la necesidad de Histerectomía.

11. PLACENTA PREVIA (P. P.)Se denomina así a la anormal inserción, total o parcial, de la placenta en el segmento inferior del útero. Incidencia : 0,5% de los embarazos y 20% de la hemorragias del 3er. Trimestre. Es la 2da causa de histerectomía obstétrica

12. ETIOPATOGENIAFactores ovulares:Retraso de la capacidad de implantación Fecundación tardíaFactores endometriales: Alteraciones funcionalesAlteraciones anatómicasFactores de riesgo:Antecedentes de PP MultiparidadAntecedentes de cesárea, legrados, miomectomias TabaquismoEdad materna avanzada

13. CLASIFICACION Tipo I: Placenta lateral o baja: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando al OCI. Tipo II: Placenta marginal : la placenta llega hasta el borde del OCI, pero no la sobrepasa Tipo III: Placenta oclusiva parcial : la placenta cubre parcialmente el OCI Tipo IV: Placenta oclusiva total : la placenta cubre totalmente al OCI

14. Clasificación por ecografía Se clasifica en función de la distancia, medida en cm, desde el borde placentario hasta el OCI. Se clasifican como placenta previa aquellas q guardan una distancia inferior a 2 cm , medidos por ECO TV. Cuando la placenta se encuentra mas alejada no presenta ninguna complicación propia de la PP. Clínica: “Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que no se demuestre lo contrario.” _ Sangre roja y brillante, variable en cantidad. _ Aparece en forma busca, indolora y en ausencia de contracciones uterinas. Suele aparecer durante el sueño. _ Aparece en 1/3 a las 30 semanas, 1/3 en 30-35 semanas, el resto a las 36semanas _Es intermitente, aumentando de intensidad y frecuencia de los episodios, tiende a la hemostasia espontanea

15. Examen físico _El examen de abdomen revela un útero blando e indoloro, no hay dinámica uterina. _El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y coágulos e incrementar la hemorragia, no obstante si fuera necesario se efectúa, disponiendo de métodos quirúrgicos al alcance inmediato. Al tacto se evidencia lo que se llama clásicamente como “almohadillado placentario”. _La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. Ecografía La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de certeza. Su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco abdominal. El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse con precaución, ya que lo mas probable es que se produzca el fenómeno de migración placentaria, debido a la formación del segmento inferior que eleva la placenta. Diagnostico diferencial _Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta _Hemorragia en cercixy/o vagina _Rotura uterina

16. Tratamiento Depende de la magnitud del sangrado, la edad gestacional y la madurez fetal: _ Cuando el sangrado es abundante y existe comprimo del estado general por anemia aguda o shock se deberá realizar cesárea, sin importar la edad gestacional. Se deberá reponer volumen sanguíneo _Si la hemorragia es moderada y no hay riesgo de vida fetal ni materna se debe lograr llegar a la semana 36 de gestación, si es antes de las 34 semanas se realizara maduración pulmonar fetal, uteroinhibicion y reposo. _Cuando el sangrado es nulo o escaso, la placenta no oclusiva y se acompañado de dilatación cervical de 4 cm, puede intentarse la ruptura de membrana (maniobra de Puzos) con el fin de que la cabeza descienda y comprima la placenta para intentar un parto vaginal.

17. Manejo hospitalario • Reposo absoluto • No TV • Control de signos vitales maternos • Control de perdidas sanguíneas • Controles de laboratorios • Control periódico del bienestar fetal • Tratamiento de la amenaza de parto prematuro • Maduración pulmonar fetal • Si la hemorragia cedió y el estado materno es optimo, se realizara tratamiento • ambulatorio tras 48 a 72hs en ausencia de hemorragia • La hemorragia se suele repetir, siendo imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo episodio

18. ROTURA UTERINA Es un accidente que produce una solución de continuidad de la pared uterina, con frecuencia en el segmento inferior, que puede ocurrir en el embarazo o durante el parto. Clasificación Según inicio: Espontaneo Provocado: _ Accidental _ Iatrogénico Según Topografía: Segmento inferior: _ completa (compromiso del peritoneo visceral) _ incompleto (indemnidad del peritoneo visceral) _ complicada (cuando se prolonga mas allá del segmento inferior) Corporal: _ completa _incompleta

19. Etiología - Cesárea previa 90% - Miomectomias - Legrados - Traumatismo externos - Iatrogénicas _ perforaciones con curetas _ amniotomias _fórceps altos _ presentaciones viciosas sobre todo de hombros _ pelvis estrecha - Multiparidad - Malformaciones uterinas

20. Clínica • I Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard • Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones. • Signo de Bandl: elevación de anillo de Bandl ,fácilmente palpable ,que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a él, la rotura es inminente. También llamado “reloj de arena”. • Signo de Frommel: tensión de los ligamentos redondos que se palpan como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las fosas iliacas. • Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF. • Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro • Síntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia. • II Rotura uterina : • Ceden en las contracciones • Desaparece el dolor • Desparecen los signos de Bandl y Frommel • Hemorragia abundante por vía vaginal. • Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del mismo • Ausencia de LCF • Palpación de un tumor al costado del abdomen, que es el útero vacio ( al TV no se palpa presentación) • Shock hipovolemico • Si la rotura es incompleta el feto permanece en el útero

21. Tratamiento • Lo mas importante es diagnosticar precozmente la inminencia de rotura uterina, el método terapéutico es la cesárea inmediata. • Manejo del útero roto: cesárea de urgencia • Reparación de la lesión • Histerectomía • Si la extensión corporal o segmentaria es extensa • Si hay compromiso vesical o parametríal • Si hay hemorragia incoercible • Si hay inestabilidad hemodinámica.

22. Vasa previa Situación en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical y atravesando por delante del OCI. Pueden romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresión entre elfeto y la pared del canal uterino , provocandouna hemorragia en el momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%. Se asocia a una inserción velamentosa del cordón, a una placenta bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar. Diagnostico Eco TV Ultrasonografia doppler color y pulsado Tratamiento: Cesárea electiva a partir de la semanas 35 previa maduración pulmonar fetal.

23. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA Es la hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin complicaciones. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular. Generalmente es un diagnostico de exclusión en el periodo anteparto y se evidencia por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario

24. FIN!!!