1 / 51

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU. Dr. Şule Akçay Başkent ÜTF Göğüs Hastalıkları AD 11 ŞUBAT 2012 TTD MESLEKİ GELİŞİM KURSU. Sunum Hazırlığı Süreci. Çok önemli ve sık bir klinisyen uğraşısı, ancak yazılı kaynak sayısı son derece kısıtlı Tek sistemli derleme:

lyndon
Download Presentation

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Dr. Şule Akçay Başkent ÜTF Göğüs Hastalıkları AD 11 ŞUBAT 2012 TTD MESLEKİ GELİŞİM KURSU

  2. Sunum Hazırlığı Süreci • Çok önemli ve sık bir klinisyen uğraşısı, ancak yazılı kaynak sayısı son derece kısıtlı • Tek sistemli derleme: American Thoracic Society. Essentials of a pulmonary consultation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1065 • Konuyla ilgili diğer makalelerin ve sunumların tümü preoperatif değerlendirmeye odaklı • “Preop konsultasyon” başlığı standardize bilgiler içeriyor

  3. Konsültasyon Amacı • Primer hastalık tanısı ile açıklanamayan sorunların saptanması durumunda ilgili bölümden tanı ve tedavi desteği istenmesi • En sık konsültasyon istenen branşlar arasındayız

  4. PERFORMANS PUANLARI 2011 Mevcut durumÖnerilen • Yatan hasta viziti 21 (42) • Poliklinik muayene 21 (42) • Acil muayene 21 (42) • Yoğun bakım hastası 40 (80) • Yatan hasta kons 15 (30) • Poliklinik kons 10 (30) • Acil kons 21 (42) • Diğer bir hastaneden gelen kons 60 (60)

  5. Konsültasyon İstemi • Yazılı döküman • Primer tanı • Hastanın demografik özellikleri • Eşlik eden önemli sistemik sorunlar • İstem yapan hekimin tam olarak ne istediği

  6. KONSÜLTAN HEKİM SORUMLULUKLARI Uzman işidir, oysa eğitim ve araştırma merkezlerinde genellikle asistanlar yapar Tarih, saat, yer, hekim bilgileri not edilmeli Solunumsal bulgular ve tetkiklerin sonuçları Operasyon öncesi değerlendirme ise, perioperatif dönemde hastanın akciğer problemi nedeniyle karşılaşabileceği komplikasyonlar ve riskler Bu risklerin azaltılması amacıyla preoperatif ve postoperatif dönemde öneriler Re-konsültasyon veya düzenli izlem gereği

  7. Torasik kavite

  8. Nerede konsültasyon? • Acilde: Solunumsal aciller • Cerrahi serviste: Genellikle peroperatif • Dahili serviste: Genellikle pulmoner eş-hastalık

  9. CERRAHİ SERVİSLER Genel cerrahi 67 13.1 Beyin cerrahisi 45 8.8 Ortopedi 30 5.9 Üroloji 25 4.9 Plastik cerrahi 18 3.5 Kadın doğum 14 2.7 KBB 12 2.4 Kalp-damar cerrahisi 7 1.4 Rehabilitasyon merkezi 2 0.4 Göğüs cerrahisi 1 0.2 Cerrahi Toplam 221 43.2 DAHİLİ SERVİSLER Kardiyoloji 66 12.9 Acil servis 56 11 Genel dahiliye 48 9.4 Hematoloji 33 6.5 Nöroloji 25 4.9 Fizik tedavi 12 2.4 Gastroenteroloji 12 2.4 Enfeksiyon hastalıkları 9 1.8 Onkoloji 6 1.2 Psikiyatri 5 1 Radyasyon onkolojisi 5 1 Romatoloji 4 0.8 Endokrinoloji 4 0.8 Nefroloji 3 0.6 Dermatoloji 1 0.2 Dahili Toplam 289 56.7 Genel Toplam 510 100 Sıklık Sırasına Göre Yatağında GHK İsteyen Bölümler Olgu sayısı % Olgu sayısı % Annakkaya AN, Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47: 6-10

  10. Tıp Etiği Yönüyle Konsültasyon • Günümüzde tedavi hekimliğinde bilimsel danışmanlık niteliği taşıyan tıbbi konsültasyon, klinik tıp uygulamasının vazgeçilmez bir parçası olmuştur. • Yazarlar tarafından oluşturulan 13 soruluk bir anket formu, Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinde çalışan 81 hekime verilmiş; anket formlarının incelenmesi sonucunda hekimlerin %72.8'inin yapılan konsültasyonları yetersiz bulduğu gözlenmiştir. • Bunun nedeni; konsültasyona gelen hekimlerin baştan savma yanıt vermeleri, yanıtların sorunun tümüne yönelik olmaması ve hastanın gerçeğini yansıtmaması olarak yorumlanmıştır. • Yazarlar, konsültasyon konusunun tıp eğitimi sırasında yeterince ele alınmadığı ve gereken önemin verilmediği, tıp eğitiminde konsültasyona yönelik değişikliklerin yapılması gerektiği düşüncesindedir. Şahinoğlu S, T Klin Tıbbi Etik 1998, 6:14-19

  11. İç Hastalıklar Konsültasyonu Kitabı • Yazarı :Güngör Akçay • Erzurum, 2010 • Aktif Yayınevi

  12. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi (KLP) Bilim Dalı • Klinik Uygulamalı Hizmet • Eğitim • Hizmet İçi Eğitim • Klinikler Arası Eğitim • Araştırma

  13. Konsülte Edilen Hastalar Pulmoner sorun spektrumları: • Primer hastalığın seyrine olumsuz etki yaratacak ek komorbid hastalık • Primer hastalığın ağırlığına ve tedavisine önemli etkisi olmayan hastalık • Multisistemik sorunlarla bulguları ayırdedilemeyen hastalık • Pulmoner sorun yok

  14. Preoperatif pulmoner değerlendirme • Postoperatif olası risklerin belirlenmesi • Postoperatif olası risklerin önlenmesi

  15. Operasyon için Risk Faktörleri

  16. Hasta ile ilişkili risk faktörleri-ISigara • Operasyondan en az 8 hafta önce bırakılmalı • Bırakmanın olumlu katkısı kanıtlanmış • Arteriyel oksijen içeriğini düzeltir • Hava yolu savunma mekanizmaları uyanır • Nikotinin kalp etkileri ortadan kalkar

  17. Hasta ile ilişkili risk faktörleri-IIİLERİ YAŞ Minerva Anestesiol, 2011; 77: 637-646

  18. İleri Yaş Faktörüne Yaklaşım • Kronolojik yaş • Biyolojik yaş • Akciğer grafisi rutin • Spirometri rutin • Oksijen satürasyonu, gerekirse AKG • KOAH, astım, obezite, kardiyovasküler problemler ve diğer sistemik sorunların varlığı PPK riskini yükseltir

  19. Amerikan Anestezi Derneği (ASA) Genel Sağlık Durumu Sınıflaması

  20. ASA Skorlarına Göre Mortalite Oranları

  21. İşlemle İlişkili Risk Faktörleri-IIIOperasyon tipi • Bütün majör cerrahi girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilir • PPK riski en iyi bilinen cerrahi girişimler • Torasik • Abdominal • Torako-abdominal • Kardiyovasküler

  22. Operasyon Tipine Göre Risk Oranları Torakotomi ve akciğer rez. % 30 Kardiyak % 40 Özofagus % 25 - 50 Üst abdominal % 30 Özetle PPK riski ½- ¼ arasında değişiyor

  23. Operasyon Sonrası Akciğerler Nasıl Etkilenir?

  24. İşlemle İlişkili Risk Faktörleri-IV • Anestezi süresi 3 saatten uzun süren operasyonlarda PPK riski artar • Anestezi türü Genel anestezi, spinal ve epidurale göre daha riskli

  25. Diğer PPK Risk Faktörleri • Yetersiz ağrı kontrolü • Uzamış yatak istirahati • Kötü beslenme ve metabolik durum • Kötü hijyen • Enfeksiyon kontrolü olmayışı

  26. Pulmoner Risk İndeksi

  27. Goldman Kardiyak Risk İndeksi Sınıf 1: 0-5 Sınıf 2: 6-12 Sınıf 3: 13-25 Sınıf 4: > 25

  28. KARDİYOPULMONER RİSK SKORLAMASI Kardiyak risk indeksi skoru : 1 - 4 Pulmoner risk indeksi skoru : 0 – 6 Kardiyopulmoner risk indeksi skoru = 1-10 İndeks > 4 : PPK riski 22 kat yüksek bulunmuş İndeks < 2 : PPK saptanmamış Epstein SK. Chest 1993;104:694

  29. Öykü Fizik muayene Laboratuvar Genel durum değerlendirilmesi: Akciğer grafisi Spirometri Arter kan gazları EKG Kan muayeneleri Preoperatif Riski Nasıl Araştıralım? • ASA sınıflaması • Kardiyopulmoner risk indeksi

  30. Anamnez- FM • Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı • Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ

  31. Kardiyak cerrahi ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor SFT şu durumlarda yapılmalı: Tanı konmamış KOAH KOAH ve astım tanılı hastalar Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı Sigara hikayesi SFT

  32. Akciğer grafisi Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük Rutin preop. akciğer grafisi çalışmalarında %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar Rutin uygulama: Bilinen kardiyopulmoner hastalık Riskli cerrahi girişimler >50 yaş

  33. Kan gazları Rutin bakılması gereksiz Hiperkapni veya hipoksemi PPK için bağımsız birer risk faktörü değil Buna karşın ACCP (American College of Chest Physicians): Koroner bypass Üst abdominal cerrahi Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor. PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg……..Düşük risk PaCO2 > 45 mmHg (agresif preoperatif değerlendirme) (SFT, egzersiz testleri)

  34. Rezeksiyon Dışı Cerrahide Preoperatif Değerlendirme CERRAHİ  Elektif  Acil İdeal bir test yoktur Kullanılan testlerden hiçbiri cerrahi için mutlak kontrendikasyon kararına götürmez. Yazılı notlarda “operasyon sakıncalı değildir veya düşük riskle opere olabilir veya yüksek riskle opere olabilir” ifadeleri kullanılabilir

  35. Akciğer Rezeksiyonunda Preoperatif Pulmoner Değerlendirme

  36. REZEKSİYON CERRAHİSİ Genel Değerlendirme Solunum Fonksiyonları Spirometre – FEV1 Difüzyon Kapasitesi Postoperatif kantitatif FEV1 ölçümü AKG Egzersiz Kapasitesi

  37. Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun preoperatif değerlendirilmesi III. Basamak: Egzersiz testleri Kardiyopulmoner egzersiz testi (Maksimal O2 tüketimi) Mekik yürüme Merdiven çıkma 6 Dakika yürüme II. Basamak değerlendirme Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması I. Genel değerlendirme Yaş, SFT, Kan gazı, Kardiyak değerlendirme,

  38. Rezeksiyon Cerrahisi - SPİROMETRE FEV1 primer parametredir • Pnömonektomi: Preoperatif FEV1 >2 L ( > % 80 beklenenin) • Lobektomi: Preoperatif FEV1 >1 L • Wedge ve segmental rezeksiyon >0.6 L

  39. Rezeksiyon Sonrası FEV1 Tahmini (Kantitatif Sintigrafi) PNÖMONEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi LOBEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1= Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

  40. Kantitatif Perfüzyon Sintigrafisi Postoperatif FEV1 > % 40 (Beklenenin) DLCO CERRAHİ 40

  41. Arter kan gazları Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtan belirlenmiş PaO2 değeri yok. PaO2 < …… PaCO2>45 mmHg O2 Sat.<%90 Egzersizle >%4 desatürasyon PPK riski yüksek

  42. Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Akciğer rezeksiyon cerrahisinde önemli BTS ve ACCP’ nin önerisi VO2max > 15 ml/kg/d Operabl VO2max < 15 ml/kg/d Yüksek Riskli Hasta

  43. Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk KPET yapılamıyorsa; Merdiven çıkma testi Altı dakika yürüme testi • VO2max ile korelasyonu iyi • Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması VO2 max <15mL/kg/dk olması ile uyumludur Mekik testi • Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastada VO2max <10mL/kg/dakikadır: rezeksiyon cerrahisi risklidir

  44. SPİROMETRE LOBEKTOMİ PNÖMONEKTOMİ FEV1>1500 ml FEV1>2000 ml Hayır Evet Hayır Cerrahi • İLERİ TETKİK • Kantitatif sintigrafi • DLCO • AKG • Egzersiz testleri (seçilmiş olgularda) Post-op FEV1 > % 40 Post-op DLCO > % 40 SaO2 > % 90 Post-op FEV1 < % 40 Post-op DLCO < % 40 Kabul edilebilir risk Yüksek risk British Thoracic Society, Thorax 2001;56: 89-108

  45. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar Genel komplikasyonlar • Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi • ARDS • Atelektazi • Bronkospazm • Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni) • OSAS • Pulmoner emboli • Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV • Frenik sinir hasarı • Plevral sıvı • Bronkoplevral fistül • Ampiyem • Sternal yara infeksiyonu • Mediastinit • Gastroözefagial anastomoz sızıntısı • Postoperatif aritmiler Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar

  46. Bir Olgu Örneği ile Preoperatif Değerlendirmenin Önemi

  47. Temmuz 2008: 45 yaşında kadın, ev hanımı • Bilinen sistemik hastalık yok • İdrar yapamama ile başvuruyor • Myoma uteri tanısı ile opere edilecek • Preop göğüs kons istenmiyor • Elektif cerrahi için ameliyathaneye alınıyor • Anestezi ekibi tarafından monitörizasyon sırasında sp02: %85 ölçülüyor.

  48. Acil Göğüs Hastalıkları Kons • Bir uzman ameliyathaneye apar topar çağırılıyor (sabah saat 07.30) • Sp02: %86 • AKG: p02: 50mmHg, pC02: 26mmHg, pH: 7.49, Sp02: %88 • Acil Toraks BT isteniyor.

  49. Servise devralındı • Malignite ön tanısı da olduğu için UFheparin başlandı • Alt ekstremite US: bilateral DVT • Eko: PAB 60 mmHg • Tedavinin 10. gününde masif vaginal kanama başladı • Kontrol Toraks BT, Eko tekrarı ile kısmi kontrol sağlanması ile “vajene doğan miyom” op için Kadın-Doğum’a devredildi. • Op sonrası 4. yıl itibarı ile halen takipte. Herediter trombofili saptandı, ömür boyu antikoagülan alacak.

More Related