Download
1 / 33
340 likes | 539 Views
การสอบสวนการระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ อ.คลองใหญ่ จ.ตราด ตุลาคม 2553- กุมภาพันธ์ 2554. นพ.ธนพล หวังธีระประเสริฐ นพ.เอกชัย ยอดขาว นพ.โรม บัวทอง สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. ความเป็นมา.
E N D
การสอบสวนการระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ อ.คลองใหญ่ จ.ตราดตุลาคม 2553- กุมภาพันธ์ 2554 นพ.ธนพล หวังธีระประเสริฐ นพ.เอกชัย ยอดขาว นพ.โรม บัวทอง สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
ความเป็นมา • สำนักระบาดวิทยาได้รับแจ้งจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดตราดในวันที่ 28 ธันวาคม 2553 ว่ามีการระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ ที่อ.คลองใหญ่ จ.ตราด • พบผู้ป่วยสงสัยว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอทั้งหมด 9 ราย (2 กลุ่มก้อน)ในระหว่างปลายเดือนพฤศจิกายนถึงเดือนธันวาคม 2553 (ค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลังในช่วงเดียวกันมี 4 ราย) • ทีม SRRT ของสำนักระบาดวิทยา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดตราด สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 3 จังหวัดชลบุรี และโรงพยาบาลคลองใหญ่ จ.ตราด ได้ร่วมกันสอบสวนโรคตั้งแต่ 28 ธันวาคม 2553 ถึง 17 กุมภาพันธ์ 2554
จุดประสงค์การสอบสวน • เพื่อยืนยันและดูขอบเขตของการระบาด • เพื่อหาแหล่งโรคและปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ • เพื่อให้คำแนะนำในการป้องกันควบคุมโรค
การศึกษาเชิงพรรณนา • ทบทวนสถานการณ์ของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอที่อ.คลองใหญ่ จ.ตราด • ทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบเอ ไวรัสตับอักเสบบี ตับอักเสบ และตัวเหลืองตาเหลือง • ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในบ้านเดียวกันและในเพื่อนบ้านใกล้เคียง • สัมภาษณ์ผู้ป่วยแต่ละรายโดยใช้แบบสอบถามที่สร้างขึ้นเอง
นิยามผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอนิยามผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ • ผู้ป่วย • ผู้ป่วยสงสัย • ผู้อาศัยในอ.คลองใหญ่ จ.ตราดและมีอาการตัวเหลืองตาเหลืองตั้งแต่ 26 กันยายน 2553 ถึง 17 กุมภาพันธ์ 2554 • ไม่ได้ป่วยจากโรคอื่นๆ (ที่ทำให้เหลืองได้) โดยมีผลทางห้องปฏิบัติการยืนยันชัดเจน • ผู้ป่วยยืนยัน • ผู้ป่วยสงสัยที่แอนติบอดี IgM ต่อเชื้อไวรัสตับอักเสบเอให้ผลบวก
การศึกษาสิ่งแวดล้อม • ตลาดขายอาหารทะเลที่อ.คลองใหญ่ • สำรวจแหล่งที่มาของอาหารทะเล • สัมภาษณ์ผู้ขาย • โรงงานน้ำดื่มและน้ำแข็ง (โรงงานก.) • สำรวจกระบวนการผลิตน้ำดื่มและน้ำแข็งของโรงงาน • ค้นหาขั้นตอนการผลิตที่อาจมีการปนเปื้อน • สัมภาษณ์คนงานและเจ้าของโรงงาน
การศึกษาทางห้องปฏิบัติการการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ • แหล่งของเชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ • อาหารทะเล • น้ำดื่มและน้ำแข็ง • นำทดสอบหา RNA ของเชื้อไวรัสตับอักเสบเอโดยวิธี PCR • ทดสอบหาแอนติบอดี IgMต่อเชื้อโดยชุดทดสอบแบบไว (Rapid test) • หาระดับภูมิคุ้มกัน • ทดสอบแอนติบอดี IgMและ IgGในซีรั่มที่เจาะเก็บมาได้ โดยวิธี enzyme linked immunofluorescent assay (ELFA) • ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันหมายถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgMให้ผลลบและแอนติบอดี IgGให้ผลบวก • ผู้ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันหมายถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgMให้ผลลบและแอนติบอดี IgGให้ผลลบ
การศึกษาเชิงวิเคราะห์การศึกษาเชิงวิเคราะห์ • การศึกษา case-control แบบจับคู่ (Matched case-control study) • ผู้ป่วย: ผู้ไม่ป่วย =1:4 • ผู้ป่วย หมายถึงผู้ที่แอนติบอดี IgM ให้ผลบวก • ผู้ไม่ป่วย หมายถึง ผู้ที่แอนติบอดี IgM และ IgG ให้ผลลบ • จับคู่โดยอายุของผู้ไม่ป่วยแตกต่างจากผู้ป่วยไม่เกิน 10 ปี
การเลือกผู้ไม่ป่วย ค้นหา สัมภาษณ์ • สุ่มตัวอย่างแบบง่าย (Simple random sampling) จากแฟ้มครอบครัว • อยู่ในหมู่เดียวกัน • สามารถสัมภาษณ์ได้ • ถ้าไม่สามารถสัมภาษณ์ได้จะหาผู้ไม่ป่วยจากบ้านใกล้กับผู้ป่วยที่สุดโดยเรียงลำดับซ้ายไปขวา • ขอเจาะเลือดเพื่อทดสอบแอนติบอดี • แอนติบอดี IgM ให้ผลลบ • แอนติบอดี IgG ให้ผลลบ ผู้ไม่ป่วยหมายถึง การทดสอบแอนติบอดี
แผนภาพแสดงประชากร(ผู้ป่วย)ศึกษาแผนภาพแสดงประชากร(ผู้ป่วย)ศึกษา 13 ราย ผู้ป่วยยืนยัน 18 ราย ผู้ป่วยสงสัย 8 ราย จากการค้นหาผู้ป่วยเพิ่ม 10 ราย จากเวชระเบียน การศึกษาเชิงพรรณนา การศึกษาเชิงวิเคราะห์
การศึกษาเชิงพรรณนา (ผู้ป่วย 18 ราย) • อายุค่ามัธยฐาน 31ปี (ช่วงระหว่าง 11-69 ปี) • ผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 15 ปี) มี 83% • เพศชาย 7 ราย หญิง 11 ราย • อาชีพ - แม่บ้าน 29%, - ตำรวจ 5% - รับจ้าง 17%, - ครู 5% - ค้าขาย 17%, - ประมง 5% - นักเรียน 17%, - พระ 5% • สัญชาติ (ไทย: กัมพูชา)คือ 5:1 • พบผู้ป่วย 4 กลุ่มก้อน
อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) อ.คลองใหญ่กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554 อาการหรืออาการแสดง เปอร์เซนต์
อัตราป่วยต่อแสนประชากรของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) แยกตามกลุ่มอายุอ.คลองใหญ่กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554 อัตราป่วยต่อแสนประชากร กลุ่มอายุ
วันเริ่มป่วยของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) แยกตามตำบลอ.คลองใหญ่กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554 จำนวนผู้ป่วย วันเริ่มป่วย
ปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเอ (18 ราย) อ.คลองใหญ่กันยายน 2553- กุมภาพันธ์ 2554 83% จากโรงงานก. เปอร์เซนต์
การกระจายของน้ำดื่มและน้ำแข็งที่ผลิตในท้องถิ่น อ.คลองใหญ่ • น้ำดื่ม • โรงงานก: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้รูด, ต.หาดเล็ก • โรงงานข : ต.คลองใหญ่ • โรงงานค : ต.คลองใหญ่, ต.หาดเล็ก • โรงงานง : ต.คลองใหญ่, ต.หาดเล็ก • โรงงานจ : ต.หาดเล็ก • โรงงานฉ : ต.คลองใหญ่, ต.หาดเล็ก • น้ำแข็ง • โรงงานก: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้รูด, ต.หาดเล็ก • โรงงานช : ต.คลองใหญ่, ต.หาดเล็ก • โรงงานซ: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้รูด, ต.หาดเล็ก • โรงงานฌ: ต.คลองใหญ่, ต.ไม้รูด, ต.หาดเล็ก
การสำรวจอาหารทะเล • อาหารทะเลส่วนใหญ่ในอ.คลองใหญ่ ส่งมาจากตลาดมหาชัย จ.สมุทรสาคร และตลาดหาดเล็ก ต.หาดเล็ก ซึ่งเป็นตลาดชายแดนไทยกัมพูชา • อาหารทะเลที่ตลาดหาดเล็กนำมาจากท่าเรือที่ตั้งอยู่ใกล้ตลาด รวมถึงนำมาจากประเทศกัมพูชา • หอยนางรม*เป็นอาหารทะเลที่พบว่าเป็นแหล่งโรคของการระบาดของไวรัสตับอักเสบเอมากที่สุด (ในการศึกษาครั้งก่อน) นำส่งมาจากประเทศกัมพูชา * Bialek SR, George PA, Xia GL, Glatzer MB, Motes ML, Veazey JE, et al. Use of molecular epidemiology to confirm a multistate outbreak of hepatitis A caused by consumption of oysters. Clin Infect Dis2007 Mar 15;44(6):838-40.
การศึกษาทางห้องปฏิบัติการการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ • น้ำดื่มจากโรงงานก. ตรวจพบเชื้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอ • ไม่พบเชื้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอจากน้ำดื่มหรือน้ำแข็งจากโรงงานอื่นๆ • ไม่พบเชื้อ (RNA) ไวรัสตับอักเสบเอในหอยนางรม ปู ปลาหมึก และปลาจากตลาดหาดเล็ก • คนงาน 4 คนจาก 6 คนของโรงงานก. ตรวจพบแอนติบอดี IgMโดยชุดทดสอบแบบไว (Rapid test) แต่ให้การตรวจยืนยันให้ผลลบ
สัดส่วนของผู้มีภูมิคุ้มกันต่อโรคไวรัสตับอักเสบเอในคนไทยแยกตามกลุ่มอายุ(กลุ่มผู้ป่วยและผู้ไม่ป่วยรวม 70 ราย)
แผนภาพแสดงประชากรการศึกษาเชิงวิเคราะห์ทั้งหมด 44 ราย 7 IgM ให้ผลลบ IgG ให้ผลลบ และได้สัมภาษณ์ 13 ราย IgM ให้ผลบวก (ผู้ป่วยยืนยัน) 24 ราย IgM ให้ผลลบ IgG ให้ผลลบ 28ราย IgM ให้ผลลบ IgG ให้ผลบวก 5 ราย IgM ให้ผลลบ IgG ให้ผลบวก ผู้ป่วย 18 ราย ผู้ไม่ป่วย 52 ราย ผู้สัมผัส 44 ราย 34 ราย ไม่ได้สัมภาษณ์ • Conditional logistic regression • อัตราส่วนผู้ป่วยต่อผู้ไม่ป่วยตั้งแต่ 1:1 ถึง 1:4 ผู้ป่วย ผู้ไม่ป่วย
การศึกษาปัจจัยเสี่ยง: conditional logistic regression (13 คู่) *ผลิตภัณฑ์น้ำ = น้ำ + น้ำแข็ง
วิจารณ์ผลการศึกษา(1) • การระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอ ที่อ.คลองใหญ่ ส่วนมากเกิดในกลุ่มผู้ใหญ่ (83%) • การพบผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนในครอบครัวเดียวกันอาจเกิดจากการติดเชื้อจากแหล่งเดียวกันเช่น อาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อน • การพบผู้ป่วยในทั้ง 3 ตำบลของอ.คลองใหญ่ทำให้คิดถึงแหล่งรังโรคที่แพร่กระจายไปในทั้ง 3 ตำบลได้เช่น อาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อน • กราฟการระบาดแสดงลักษณะการระบาดแบบแหล่งโรคร่วม (common source outbreak)
วิจารณ์ผลการศึกษา(2) • ผลการศึกษาเชิงพรรณนา ผลการศึกษาเชิงวิเคราะห์ และการพบเชื้อไวรัสตับอักเสบเอในน้ำดื่มบ่งชี้ว่าน้ำดื่มที่ปนเปื้อนเป็นปัจจัยเสี่ยงของการระบาดครั้งนี้ • น้ำดื่มที่ปนเปื้อนอาจมีจำนวนไม่มากเนื่องจากพบผู้ป่วยจำนวนน้อย และระบบการผลิตน้ำของโรงงานก. เป็นระบบปิด • สาเหตุของการปนเปื้อนเชื้อไวรัสในน้ำดื่มของโรงงานก.น่าจะมาจากสุขอนามัยที่ไม่ดี • อัตราป่วยที่สูงที่สุดในกลุ่มอายุ 26-35 ปีอธิบายได้จากสัดส่วนภูมิคุ้มกันต่อโรคไวรัสตับอักเสบเอที่ต่ำในคนไทยอายุน้อยกว่า 30 ปี
การปรับปรุงสุขอนามัยในโรงงานการปรับปรุงสุขอนามัยในโรงงาน • เพิ่มถังล้างเท้า(น้ำผสมคลอรีน) ก่อนเข้าห้องเย็นเก็บน้ำแข็ง • วางแผนปรับปรุงระบบการระบายน้ำของโรงงานเพื่อไม่ให้มีน้ำขัง • เข้มงวดให้คนงานสวมถุงมือ รองเท้ายาง และล้างมือทุกครั้งก่อนเข้าปฏิบัติงาน
ข้อจำกัดการศึกษา • การหากลุ่มผู้ไม่ป่วยที่มีอายุมากทำได้ยาก ทำให้มีจำนวนผู้ไม่ป่วยน้อยกว่าที่วางแผนไว้ในการศึกษาเชิงวิเคราะห์ • การสอบสวนโรคและการเก็บเลือดส่งตรวจที่ล้าช้าทำให้ไม่สามารถยืนยันการติดเชื้อได้ในผู้ป่วยบางราย (ตรวจไม่พบแอนติบอดี IgM) • ข้อมูลที่ได้รับจากเจ้าของโรงงานก.อาจไม่ครบถ้วนหรือไม่เป็นความจริงทั้งหมด
คำแนะนำ • ควรปรับปรุงระบบทำความสะอาดและระบบกำจัดเชื้อในโรงงานก. • ควรปรับปรุงระบบระบายน้ำและระบบกำจัดสิ่งปฏิกูลในโรงงานก. เพื่อลดการปนเปื้อนเชื้อโรคลงไปในน้ำดื่ม • ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบเอให้คนงานในโรงงานน้ำดื่มที่มีสุขอนามัยไม่ดี • ควรมีการตรวจหาแบคทีเรีย coliform เป็นประจำเพื่อดูการปนเปื้อนอุจจาระในน้ำดื่ม
สรุปผลการศึกษา • มีการระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบเอในอ.คลองใหญ่ จ.ตราดในช่วงตุลาคม 2553 ถึง มกราคม 2554 • แหล่งรังโรคมาจากน้ำดื่มที่ปนเปื้อนเชื้อจากโรงงานก. • ควรปรับปรุงระบบระบายน้ำและระบบกำจัดสิ่งปฏิกูลในโรงงานก.เพื่อป้องกันการปนเปื้อนและการระบาดที่อาจเกิดขึ้นได้อีกในอนาคต
กิตติกรรมประกาศ • ขอขอบคุณสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดตราด • โรงพยาบาลคลองใหญ่ จ.ตราด • สำนักงานป้องกันควบคุมโรค 3 จังหวัดชลบุรี • สำนักงานสาธารณสุขอำเภอคลองใหญ่ • พญ.โมไนยา พฤทธิภาพย์ คุณศจิตา เอี่ยมวิไล คุณนิสา เทียนชัย คุณหัทยา กาญจนสมบัติ คุณสุรีย์ เต็มศิริพัน คุณทรงวิทย์ ภิรมภักดิ์ • อาจารย์และเพื่อนๆ ทุกท่านที่ FETP
