360 likes | 895 Views
Lisá I., Neurologická klinika LF UK FNsP ak.L.Dérera Lisý Ľ., Neurologická klinika SZU NsP Ružinov. Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika.
E N D
Lisá I., Neurologická klinika LF UK FNsP ak.L.Dérera Lisý Ľ., Neurologická klinika SZU NsP Ružinov Akútne leukoencefalopatie – diferenciálna diagnostika
Leukoencefalopatia – definícia:Leukoencefalopatia je postihnutie bielej hmoty mozgu bez postihnutia vyšších kortikálnych funkcií.Klinický obraz je rôznorodý v závislosti od lokalizácie, rozsahu a stupňa postihnutia bielej hmoty.Radiologickým vyšetrením / CT, NMR / zistíme patologické zmeny v bielej hmote mozgu / unifokálne, multifokálne alebo difúzne /
Príčiny akútnej leukoencefalopatie1/ zápalové:Idiopatické zápalové demyelinizačné ochorenia M. Behcet Hashimotova autoimúnna encefalopatia Neurosarkoidóza Iné / SLE, Sjogrenov syndróm /2/ ischemicko-vaskulárne: trombembolické / kardiálne, arteriálne, paradoxné/ vaskulopatie / Moya-Moya, retinokochleárna vaskulopatia, CADASIL, vaskulitídy systémové, primárne CNS angiopatie, vaskulitídy vyvolané liekmi, vaskulitídy asociované s infekciou/ venózne infarkty pri trombóze venóznych sínov
3/ Metabolicko- nutričné: Mitochondriálna encefalomyopatia Deficit B12 vitamínu Centrálna pontínna myelinolýza Deficit kyseliny listovej Ketotická hyperglycinémia Akútna porfýria4/ Infekcie: Cerebritis/ absces Neuroborelióza Tuberkulóza Progresívna multifokálna leukoencefalopatia M. Whipple HIV - primárna infekcia - oportunistická infekcia Cysticerkóza SSPE a ostatné pomalé vírusové ochorenia Neurolues
5/ Postinfekčné a postvakcinačné6/ Postradiačné po iradiácii kránia: akútna reakcia včasná oneskorená neskorá reakcia7/ Toxické: cytostatiká immunosupresíva / cyklosporin, tacrolimus/ antimikrobiálne látky / amfotericin B, hexachlorophen/ nadužívané látky / toluen, ethanol, kokain, heroin, MDMA/ toxíny z prostredia / CO, olovo, arzén/ organické rozpúšťadlá / toluén, benzén, methanol../ kysličník dusnatý / spôs. ak. deficit vit. B12/
8/ Genetické: Mitochondriálne encefalopatie CADASIL9/ Onkologické : Neoplastické - gliomatosis cerebri - primárny lymfóm mozgu - intravaskulárny lymfóm /neoplastická angioendoteliomatóza/Paraneoplastické - limbická encefalitída - progresívna spasticita a demencia spojená s anti-amfifyzínovými protilátkami - kmeňová encefalitída10/ Rozličné: Reverzibilná posteriórna leukoencefalopatia
NMR nálezy dvoch pacientov s CADASIL
Idiopatické zápalové demyelinizačné ochorenia sclerosis multiplex Fulminantné zápalové demyelinizačné syndrómy:Marburgova varianta akútnej SMBalóova koncentrická sklerózaSchilderova myelinoklastická difúzna sklerózaAkútna disseminovaná encefalomyelitídaTumoriformné lézie pri SMNeuromyelitis optica / M. Devic /Klinicky sa prejavujú pod obrazom akútnej leukoencefalopatie.Existencia prechodných foriem svedčí pre spoločné patogenetické mechanizmy u tejto skupiny ochorení.
Marburgova varianta SMCharakteristika,klinický priebeh a prognóza:rozsiahla supratentoriálna demyelinizácia bielej hmoty s rýchlou progresiou a monofázickým priebehom, končiaca smrťou do jedného roka v dôsledku sekundárnej kmeňovej lézie s bulbárnou paralýzou.Patológia:deštruktívne lézie s masívnou infiltráciou makrofágov, akútnou léziou axónov a nekrózou , disseminované malé lézie splývajú do rozsiahlych plakov v bielej hmote.Malé ložiská remyelinizácie.Patogenéza:akútna forma SM associovaná s vrodenými fragilnými nezrelými formami myelin bázického proteínuDif dg: Ťažko odlíšiteľná od ADEM len na základe klinického obrazu.
Balóova koncentrická sklerózaCharakteristika, klinický priebeh a prognóza: akútna varianta SM s typickým jedinečným patologickým obrazom,fulminantný monofázický priebeh týždne až mesiace progredujúcej cerebrálnej symptomatológie s príznakmi ICH, epileptickými záchvatmi, kognitívnym deficitom, afáziou vedúci ku smrti do jedného roka od začiatku ochoreniav dôsledku cerebrálnej herniácie alebo pneumoniePatológia:ložiská fokálnej nekrózy v BH mozgu s tvorbou cibuľovitých štruktúr v dôsledku striedania sa vrstiev demyelinizácie s vrstvami zachovaného myelínuPatogenéza:nejasná, teórie orôznych vývojových stupňoch demyelinizácie v koncentrických vrstvách lézií, resp. o striedaní sa vrstiev demyelinizácie a remyelinizácieprechodné formy medzi SM,M.Baló a Marburgovou formou SM
Myelinoklastická difúzna skleróza /m.Schilder/Charakteristika, priebeh a prognóza:zriedkavé progresívne demyelinizačné ochorenie začínajúce v detskom veku s bila-terálnymi symetrickými hemisferálnymi demyelinizáciami väčšími než 3x2 cm, satypickými klinickými prejavmi / afazia, demencia, homonymná hemianopia, epileptické záchvaty, psychoza a zn. ICHPatológia:demyelinizácia postihujúca rozsiahle oblasti periventrikulárnej BH s nekrozou tkaniva a dutinkami, postihnutie U vlákien a priľahlej vrstvy kortexu,patologicky ťažko odlíšiteľná od Marburgovej varianty SMDif dg:vylúčiť hereditárne leukodystrofie hlavne adrenoleukodystrofiu
Perivenózne encefalomyelitídyakútna disseminovaná encefalomyelitída / ADEM / postinfekčné encefalomyelitídypostvakcinačné encefalomyelitídyakútna hemoragická leukoencefalomyelitída / Hurst /Charakteristika, priebeh a prognóza:monofázické ochorenie začínajúce 6 dní až 6 týždňov po expozícii antigénu / infekt, vakcinácia, podanie antiséra alebo niektorých liekov / . Postihuje rovnako obe pohlavia všetkých vekových kategórií. Klinický priebeh je rýchlo progresívny s vývojom fokálneho alebo multifokálneho neurologického deficitu po niekoľkodňovom nešpecifickom prodromálnom štádiu / cefalea, subfebrility, únava, myalgie/. Klinicky cefalea , teploty, cerebellárna a kmeňová sy, epileptické záchvaty myelopatia, optická neuritída. Porucha vedomia až do kómy je prognosticky zlým znakom quoad sanationem i vitam.
ADEM – pokračovanieMortalita 10-25%, inak po vyvrcholení v priebehu dní rýchla úprava u 80% pacientov ad integrum alebo len minimálne reziduum Popisované relapsy ADEM v priebehu nasledujúcich 18 mesiacov, kedy odlíšenie od SM ťažkéRelaps typickej sy do 6 mesiacov od začiatku ochorenia je považovaný za relaps ADEM a nie SM /Kesserling a spol. 1987/.Patológia: zápalové zmeny prevažne Virchow Robinových priestorov a symetrická perivenulárna demyelinizácia. U AHLE perivenózne hemorágie a edém mozgu.Patogenéza:ADEM považovaná za tranzientnú autoimunitnú odpoveď voči myelínu alebo iným autoantigénom mechanizmom molekulárnej mimikry alebo nešpecifickou aktiváciou autoreaktívnych T lymfocytov.
ADEM versus SMpodobné a odlišné charakteristikyKlinicky u ADEM ON bilaterálna, myelopatia kompletná s areflexiou, častejšie poruchy vyšších kortikálnych funkcií a epileptické záchvaty než u SM.CSF: vyššia pleiocytóza bez zvýšenia IgG resp bez oligoklonálnej skladby u ADEM. Vymiznutie pôvodne prítomnej OCB svedčí proti SM a v prospech ADEM.NMR nálezy veľmi podobné u ADEM i SM – súčasná prítomnosť ložísk s i bez enhancementu.
Tumoriformné lézie SMCerebrálna symptomatológia s cefaleou, záchvatmi, afáziou a poruchami vedomia.NMR unifokálne alebo multifokálne po kontraste sa nafarbujúce lézie, expanzívne sa chovajúce s perifokálnym edémom. Na NMR ako rozlišovací znak je typický obraz tzv open-ring enhancement na hranici s bielou hmotou u demyelinizačných lézií. Diagnóza často možná až na základe biopsie.Patologicky hypercelulárne ložiská s atypiou astrocytov s nukleárnymi inklúziami a mitózami. Diagnózu demyelinizačného procesu potvrdí množstvo infiltrujúcich makrofágov a relat ušetrenie axónov.
Neuromyelitis optica / M.Devic /Charakteristika, priebeh a prognózaBilaterálna optická neuritída a závažná transverzálna myelitída v úzkej časovej nadväznosti vedúca ku slepote a paraplegiiVarianta monofázická i relapsujúca.Nízka pozitivita HLA-DR2 v porovnaní s SMV 50% infekcia v predchorobí / URI,chrípka, gastroenteritída, varicella a pľúcna TBC, event postvakcinačná.Zriedkavý familiárny výskyt.35% priebeh monofázický, 55% relapsujúciVýskyt od 1- 73 rokov Monofázický priebeh častejší u mladších, má lepšiu prognózu. relapsujúci má horšiu prognózu
Neuromyelitis optica / M.Devic /Patológia: Difúzny edém viacerých segmentov miechy s excesívnou infiltráciou makrofágov s demyelinizáciou a stratou axónov, s nekrózou bielej i sivej hmoty miechy s perivaskulárnym zápalom. Chronické lézie s gliozou, cystickou degeneráciou, tvorbou dutiniek a atrofiou miechy a optických nervov. Proliferácia stien krvných ciev so zhrubnutím a hyalinizáciou ich stienv nekrotických oblastiach miechy.Rovnaké postihnutie i optických nervov, chiazmy a mozgových hemisfér.Patogeneza:neznáma, varianta SM ? Atypický klinický obraz a priebeh, nálezy v CSF a NMR, vysoký výskyt autoprotilátok a nepriaznivý priebeh svedčí pre samostatnú klinickú jednotku s významnou účasťou B lymfocytov v patogeneze.Pripomína EAE vyvolanú aplikáciou Pr proti MOG
Toxické leukoencefalopatie príčinyantineoplastické látkymetotrexát, karmustin,cisplatina, cytarabin, fluorouracil, levamisol, fludarabin, thiotepa, interleukin-2, interferon-alfaimmunosupresívacyklosporín, tacrolimusantimikrobiálne látkyamfotericin B, hexachlorofenzneužívané látkytoluén, etanol, kokain, 3,4-metyléndioxymetamfetamin /extasy/heroin, psilocybinenvironmentálne toxínykysličník uhoľnatý / CO/ arzén, chlorid uhličitý / CCL4/postradiačná leukoencefalopatia
Klinicko- patologické koreláty rôznych stupňovtoxickej leukoencefalopatie
Toxické leukoencefalopatie diagnostikaAnamnéza expozície toxickým látkamNeurologické a interné vyšetrenie/príznaky cerebrálne, občas i cerebellárne a postihnutia periférnych nervov, hepatálne, kardiálne alebo hematologické/Neuropsychologické vyšetreniezmeny svedčiace pre léziu bielej hmoty s relatívnym uchovaním kortikálnych funkcií / neprítomnosť fatických porúch/, poruchy koncentrácie, nepozornosť, poruchy retencie pamäti,deficit novopamäti, vizuálne-priestorová dysfunkcia, zmeny osobnosti a emočné poruchy / apatia, depresia a anxieta/NMR nálezyHyperintenzitný signál bielej hmoty v T2 vážení, nové metodiky NMR / FLAIR, DWI,ADC,MRS
NMR nález pacienta s leukoencefalopatiou po intoxikácii CO
NMR nálezy u pacienta s leukoencefalopatiou liečeného imunosupresívami pre m. Crohn
Postradiačná leukoencefalopatia – 1 charakteristika a rizikové faktoryIncidiencia 5-24%vzniká po radioterapii mozgových nádorov, ale i terapii nádorov susediacich orgánov / PND, nasofarynx, báza lebečná atď/radiačná tolerancia normálneho tkaniva závisí od :celkovej dávky radiácie / max, tolerovaná TD pre celý mozog 50 +-10Gy, časť mozgu 60+-10 Gy , 10 cm segment miechy 45-50 Gy,/dávka jednej frakcie terapie/ deň / 1.8-2.0 Gy/ deň, u MTS 2.5-3.0 Gy/d/ďalšiefaktory zvyšujúce riziko LE:veľký objem cieľového tkaniva, ožiarenie celého mozgu, sprievodné interné ochorenia / hypertenzia, diabetes, vaskulárne ochorenia,, súčasné použitie liekov toxických pre CNS, vek do 5 rokov/
Postradiačná leukoencefalopatia – 2 priebeh a klinický obraz3 typy Akútna: dni až týždne po zahájení liečby Včasná oneskorená: 1-6 mesiacov po ukončení liečbypredstavuje tranzientnú demyelinizáciu , klinicky je zvýšená iritabilita, strata chuti do jedla, dokonca exacerbácia s tumorom asociovaných príznakov, u detí somnolencia.Obidva typy odoznejú spontánne Neskorá: 6 mesiacov až viac rokov po radioterapiiirreverzibilná, dôsledkom poškodenia kapilárnych endoteliálnych bb a oligodendrocytov s následnou ischémiou a nekrózou bielej hmoty klinicky endokrinné dysfunkcie, neurokognitívna deteriorácia až demencia,kraniálne neuropatie/ VIII,XII/ poruchy vízu, cerebellárna dysfunkcia /
Postradiačná nekróza – 3 patologia a patogenezaPatologicky dominujú v ložiskách postradiačnej LE vaskulárne abnormity a demyelinizáciaPatogeneza:radiácia znižuje počet O-2A bb –prekurzorov oligodendrocytov s následnou demyelinizáciouv ložiskách - zvýšené mn. MMP –2 a MMP-9 ako i cytokínov / TNF – alfa, IL –6, a transforming growth factor- beta / s následným narušením extracelulárnej matrix a stratou integrity HEB s následným cerebrálnym edémom. hromadenie fibróznych proteínov okolo ciev s následnou hyalinizáciou ich stien a ischemickou demyelinizáciou
Postradiačná leukoencefalopatia – 4 diagnostikapotrebné odlíšenie najmä recidívy tumoruNMR prejavy radiačnej nekrózy:Gd sa nafarbujúca lézia s centrálnou oblasťou nekrózy / hypointenzitnou v T2 vážení / Lokalizácia v mieste pôvodného tumoru, ale i multifokálna resp. vo vzdialenej lokalizácii . S postupom času atrofia BH i kortexu. Fibrae arcuate sú relatívne rezistentné voči radiácii.MRS: u postradiačnej LE dospelých : zvýšený pomer cholin/kreatín a pokles N –acetylaspartátuMRS u recidívy tumoru: teoreticky zvýšenie cholínu a nezmenený NAAMRS u postradiačnej nekrózy: pokles cholinu i NAA
NMR nález u pacientky s postradiačnou leukoence- falopatiou
Postradiačná leukoencefalopatia – 5 diagnostikaFDG PET :U malígnch TU zvýšené vychytávanie a metabolizmus glukozy v bbU MTS a gliomov nižšieho gradingu hypometabolizmus glukozy v porovnaní s normálnym kortexom / možnosť falošne negatívnych výsledkov /Falošne pozitívne výsledky pri zapojení reparačných mechanizmov u postradiačnej LE so zvýšením metabolizmu glukozy, alebo u epileptických fokusov a abscesovSenzitivita PET v dif dg postradiačnej LE a gliomu vyššieho gradingu 80 – 90 %, špecificita 50 – 90%
Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 1Charakteristika: nedávno popísaný syndrom s predilekčným postihnutím BH mozgu prevažne P-O, event. so šírením do bazálnych ganglií, kmeňa a cerebellaKlinicky:rýchle sa rozvíjajúci neurologický stav s cefaleou, nauzeou, vomitom, záchvatmi, poruchami vízu až kortikálnou amaurózou a poruchami vedomiačasto asociovaný s náhlym vzostupom TK u pacientov s eklampsiou, renálnym ochorením a hypertenzívnou encefalopatiou, liečených immunosupresívami alebo cytotoxickými liekmi
Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie –2DiagnostikaNMR: difúzny edém prevažne BH P-O občas BG, kmeň, cerebellum a F, najlepšie viditeľný v T2 W, DWI, ADC FLAIR.Dif. Dg:Top of basilaris syndrom Trombóza venóznych sínusovEtiopatogenéza: neznáma. Možné mechanizmy:1/ náhly vzostup TK s narušením autoregulácie cerebrálnej cirkulácie, dilatáciou arteriol, otvorením tesných endoteliálnych spojení a následným vasogénnym cerebrálnym edémom2/ vazospazmus v dôsledku náhleho vzostupu TK a následná ischémia mozgového tkaniva / hypoperfúzia na SPECT a Doppler USG a zn. vazospazmu na Ag/
NMR nález u syndromu posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie
a b CT nálezy u top of basilaris sy (a) a syndromu posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie (b)
Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 33/ účinok cytotoxických liekov a immunosupresív: predpokladaný náhly edém axónov so zvýšením obsahu vody v BH event. narušenie integrity HEB v dôsledku priameho toxického vplyvu na stenu ciev
Syndrom posteriornej reverzibilnej leukoencefalopatie – 5Terapia:rýchla úprava TKvysadenie cytotoxických liekov a immunosupresívPrognóza:pri liečbe úprava ad integrum do 14 dníbez liečby trvalý ťažký neurologický deficit z poškodenia mozgového tkaniva
Záver:Akútne leukoencefalopatie predstavujú etiologicky rôznorodú skupinu ochorení bielej hmoty mozgu. Diferenciálna diagnostika je náročná. Opiera sa nielen o anamnézu, klinický obraz a zobrazovacie vyšetrenia / najmä NMR /, ale aj celý rad laboratórnych vyšetrení / biochemických, imunologických, genetických a histologických / .