Diabeetilise neerukahjustuse diagnostika ja ravi

1. Diabeetilise neerukahjustuse diagnostika ja ravi Margit Muliin nefroloog AS LTKH Pelgulinna Haigla 14. nov 2003

2. Diabeetline neerukahjustus • Üks peamistest diabeedi tüsistustest retinopaatia neuropaatia kardiovaskulaarsete komplikatsioonide kõrval

3. Diabeet ja nefropaatia • Diabeetilist nefropaatiat esineb 30-40% diabeetikutest • S.o krooniline progresseeruv neeru- funktsiooni halvenemine • Diabeedi diagnoosimisest nefropaatiani ~15 aastat > kroonilise neerupuudulikkuseni ~5 aastat > dialüüsini ~5 aastat

4. Diabeet ja nefropaatia • 1. tüübi puhul algav neerukahjustus (mikroalbuminuuria) 5 – 10 aastat peale diabeedi diagnoosimist, esinemine 50%-l. • 2. tüübi puhul diabeedi diagnoosimise hetkeks sageli väljndunud neerukahjustus (proteinuuria), mis 10-15 aastaga viib terminaalse neerupuudulikkuseni. • 1. tüübi puhul neerupuudulikkus 10 korda sagedasem kui 2. tüübi korral.

5. Neerude endokriinne funktsioon • Reniin – osaleb vererõhu regultatsioonis • Erütropoetiin – erütropoeesi stimuleeriv faktor • Vitamiin D – kontrollib Ca-ainevahetust, vältimaks renaalse osteodüstroofia teket

6. Diabeetilise nefropaatia riskifaktorid • Diabeedi kestvus • Geneetilised • Hüperglükeemia • Kõrge vererõhk • Hüperkolesteroleemia • Suur valgu tarbimine • Suitsetamine

7. Hüperglükeemia

8. Diabeetilise nefropaatia sümptomid • Proteinuuria (varajaseks markeriks mikroalbuminuuria) • Tursed • Kõrgenenud vererõhk • Progresseeruv neerufunktsiooni halvenemine

9. Diabeetiline nefropaatia • Glomeruloskleroos ehk Kimmelstiel-Wilsoni sdr: hüaliinsõlmekeste moodustumine päsmakeste (glomeruluste) kapillaarlingude vahele • Arterite ja arterioolide skleroos • Hüaliini ja glükogeeni ladestumine tuubulitesse ning tuubulite atroofia

10. Albuminuuria tekkimine:

11. Mikroalbuminuuria • Albumiini eritumine: 20 – 200 ųg/min 30 – 300 mg/24h • Albumiini/kreatiniini eritumise suhe: 2,5 – 25 mg/mmol (Euroopas) 30 – 300 mg/g (USA) • Albumiini sisaldus uriinis (hommikul): 30 – 300 mg/l

12. Mikroalbuminuuria • Viitab varajasele diabeetilisele neerukahjustusele. • Suurendab 20 korda riski väljendunud nerrukahjustuse arenguks. • 2. tüüpi diabeedi korral mikroalbuminuuria esinemine suurendab kardiovaskulaarsete haiguste riski 2 – 3 korda, võrreldes normaalse albumiini ekskretsiooniga diabeetikutega.

13. Diabeetilise nefropaatia progresseerumine:

14. Diabeet ja neerubiopsia • Näidustatud: - diabeet < 10 aasta, kuid kliiniliselt tegu väljendunud neerukahjustusega - uriinis düsmorfsed erütrotsüüdid, silindrid - kiire neerufunktsiooni langus • Ei ole näidustatud: - diabeetilisele nefropaatiale iseloomulik kulg - retinopaatia esinemine

15. Diabeetilise nefropaatia progresseerumise vältimine • Tagada adekvaatne veresuhkru kontroll (HbA1c 7%) • Hoida vererõhk normis (125/75 mmHg), ravis eelistatult kasutada AKE-inhibiitoreid, A II retseptor-blokaatoreid • Vähendada valgu tarbimist (0,8 g/kg/24h) • Vähendada proteinuuriat (terapeutiliseks eesmärgiks on < 1 g/24h)

16. Diabeetilise nefropaatia progresserumise vältimine • Düslipideemia korrigeerimine (LDL-kolesterool < 3,0 mmol/l, elustiil ja ravimid) • Kuseteede infektsioonide ravi (k.a asümtomaatiline infektsioon) • Aneemia korrigeerimine (Hgb 110 – 120 g/l, Fe-preparaadid per os, i/v, EPO s/c, i/v) • Lõpetada suitsetamine

17. Veresuhkru kontroll • DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial): - 1. tüüpi diabeetikud, kellel HbA1c ~ 7,5%, mikroalbuminuuria tekke risk vähenes 39% ja proteinuuria 54%, võrreldes haigetega, kellel HbA1c ~ 9,0%. • UKPDS(United Kingdom Prospectiva diabetes Study): - 2. tüüpi diabeetikud. Kui HbA1c ~ 7%, risk retino- ja nefropaatia tekkeks 25% madalam.

18. Vererõhu kontroll • AKE-inhibiitorid - HOPE(Heart Outcome Prevention Evalution): Võrreldes platseeboga kõrge vererõhuga diabeetikutel ramipriil, vähendas 24% enam nefropaatia tekke riski. Lisaks renoprotektiivsele toimele ka kardiovaskulaarne protektsioon.

19. Vererõhu kontroll • Angitensiin II retseptor-blokaatorid RENAAL(Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angitensin II Antagonist Losartan Study): Võrreldes platseeboga vähendas losartaan kreatiniini 25% ja lõppstaadiumi neerukahjustust 28%.

20. Vererõhu kontroll • Kaltsiumkanali antagonistid, eelistatult mittedihüdropüridiin rühma esindajad (diltiazem, verapamil) • Beetablokaatorid

21. Nefroloogi konsultatsioon • Valk uriinis üle 3g • 1. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin üle normi • 2. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin üle 200 ųmol/l

22. Patsiendi käsitlus • Mikroalbuminuuriata diabeetikutel regulaarne uriini kontroll 3 – 6 kuu järel. • Püsiva proteinuuria korral kontrollida uriinis valku 3 – 4 korda aastas, seerumi kreatiniini taset 1 kord aastas (kui kreatiniin normist kõrgem, siis sagedamini).

23. Kokkuvõtteks • Diabeetilise nefropaatia preventsioon on 3 etapiline: • Diabeedi (eriti 2. tüüpi) ennetus • Nefro-, vaso- ja neuropaatia tekkimise vältimine • Nefropaatia progresseerumise pidurdamine, vältimaks terminaalse neerupuudulikkuse teket.

24. AS Lääne-Tallinna KeskhaiglaPelgulinna Haigla Sõle 16 • Nefroloogia osakond: • 666 5341 arstid, õed • 666 5342 arstid, õed • 666 5340 osakonna juhataja Hemodialüüs: • 666 5361 hemodialüüsi õed • 666 5345 peritoneaaldialüüsi ja transplantatsiooni õed • 666 5341 arstid • 666 5342 arstid

25. TÄNAN TÄHELEPANU EEST!