1 / 52

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi. Dr. Kerem Özbek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2011-Tokat. CRT. CRT.

max
Download Presentation

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Dr. Kerem Özbek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2011-Tokat

  2. CRT

  3. CRT • İlk CRT uygulamaları PR mesafesi uzun hastalara iki odacıklı PM implantasyonu sonucunda sağlanan AV senkronizasyon ile başlamıştır (1990-Margarete Hochleitner) • 1° derece AV bloklu hastalara implante edilen çift odacıklı PM ile sağlanan AV senkronizasyon sonucunda diyastolik doluşta düzelme ve diyastolikMY'deazalma • İki odacıklı PM tedavisi ile sağlanan AV optimizasyonun uzun dönemde yararı bulunmamıştır

  4. QRS mesafesi • Tüm KY'li hastaların %15 inde QRS geniş • NHYA evre III-IV olanların ise %30-50'si geniş QRS • KY olan kişilerde LBBB, mortalitenin bağımsız belirleyicisi • QRS süresi ile EF arasında ters ilişki • KY'debiventriküler PM uygulaması ve yararları 1994 yılında Cazeau ve ark. • 1998'de Daubertve ark, transvenöz yolla implantasyon

  5. CRT

  6. CRT etkileri • Hemodinamik iyileşme • Semptomlarda iyileşme • Hastalık progresyonunda azalma veya gecikme • Mortalitede azalma

  7. AV asenkronizasyon • Uzun AV, diyastolik MY gelişmesine ve diyastolik doluş süresinin kısalmasına neden olur • Çift odacıklı PM ile sağlanan AV senkronizasyon sonucunda diyastolik doluşta düzelme, diyastolik MY ve LA basıncında azalma • KY'debiatriyaldilatasyon dolayısı ile interatriyal ileti zamanı uzar ayrıca atriyalstimülasyona bağlı da interatriyal ileti uzar • İnteratriyaliletinin uzaması sol atriyumkontraksiyonunun gecikmesine neden olmaktadır. Bu durum SV'inLA daha erken uyarılmasına ve LA kontraksiyonununkapalı mitral kapağa karşı olmasına neden olmaktadır.

  8. AV İntervali • Atriyalstimülasyon ile oluşan LA gecikmesinin miktarı bilinmiyor ? RA stimülasyonu ile 20-30 msn interatriyal gecikme • Optimal AV interval için özellikle SV diyastolik doluş parametreleri ve aort kapağın hız-zaman integrali kullanılmaktadır • PATH-CHF çalışmasında optimal AV interval değerlendirmesi dP/dt ile ve MIRACLE çalışmasında ise AV interval için Ritter eşitliği kullanılmıştır. • Ancak bu çalışmalarda kabul edilebilir standart bir AV intervali? • Muhtemelen optimal AV interval bazal PQ mesafesiyle ilişkilidir

  9. AV intervali • Sonuç olarak • AV interval için yapılan çalışmalarda hem erken dönemde, hem de geç dönemde herkes için geçerli bir yöntem henüz bulunamamıştır. • Her hasta için SV doluş ve çıkışını en iyi arttıran değer optimal AV intervali olarak ayarlanmalıdır. • İmplantasyon sonrası 3. ayda tekrar AV interval değerlendirilmesi önerilmektedir.

  10. AV senkronizasyon

  11. İnterventrikülerasenkronizasyon • LBBB ile SV aktivasyonu gecikmektedir. Böylece Sağ ventrikül sola oranla daha erken aktive olmakta ve kontraksiyona başlamaktadır. • Böylece iki ventrikül arasında mekanik asenkronizasyon gelişmektedir. • İnterventrikülerasenkronizasyon, kalp siklusu boyunca her iki ventrikül arasında basınç-volüm değişiklerine ve sonuçta buna bağlı anormal interventrikülerseptal harekete (septal paradoksal hareket) neden olmaktadır. • İzole sol dal bloklu hastalarda anormal septal hareket nedeniyle septumun bölgesel EF'de %40, global EF'de %10-15 ve kalp debisinde %20 azalma, diyastolik doluş süresinde azalma, izovolümetrikkontraksiyon ve relaksasyon zamanlarında uzama saptanmıştır

  12. İnterventrikülerAsenkronizasyon • İnterventrikülerasenkronizasyonAort ve Pulmonerkapakların açılma zamanları arasındaki fark olarak tanımlanmaktadır. • Çalışmalarda interventrikülerasenkronizasyon varlığı için 20-40 msn'lik farklar alınmıştır • BiventrikülerPM ile KY'li hastalarda interventrikülerasenkronizasyondüzeltilmektedir • Ayrıca interventrikülerasenkronizasyon varlığı ve miktarının (≥45 msn) CRT'ye cevapta önemli bir parametre olduğu bildirilmiştir • Biventriküler PM implante edilen KY'li hastalarda tüm fizyopatolojik mekanizmalar değerlendirildiğinde en fazla hemodinamik düzelme intraventrikülerasenkronizasyonun azaltılması ile sağlandığı bildirilmiştir

  13. İnterventirkülerAsenkronizasyon

  14. İnterventrikülerasenkronizasyon • Çalışmalarda • KY + QRS ≥120 msn olanlarda %46-73, • KY + QRS <120 msn olanlarda ise %27-51 oranında intraventrikülerasenkronizasyon bulunduğu gösterilmiştir • İntraventrikülerasenkronizasyon saptanan KY'li hastalarda, olmayanlara oranla mortalite daha yüksek saptanmıştır. • KY hastalarında intraventrikülerasenkronizasyon varlığının, KY'nin kötüleşmesi ve mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu gösterilmiştir

  15. 59, Kadın, İskemik KMP, LBBB (QRS 200 msn)

  16. CRT implantasyonundan 3 ay sonra

  17. PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure) • 1990 yılında • Çalışmaya NYHA evre III-IV, QRS ≥120 msn ve PR ≥150 msn olan 53 hasta • Primersonlanım 6 dakika yürüme testi • CRT ile 6 dakika yürüme testinde %23 artış • dP/dtmaxgibi hemodinamik verilerde iyileşme, NHYA evresinde düzelme, yaşam kalitesinde artış ve KY'e bağlı hastaneye yatışta azalma • CRT ile sağlanan yararlı etkiler 1 yıl takipte de devam

  18. MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy) • 2001 yılında • Cihazların tamamı transvenöz yolla implante edilen ilk randomizeçalışma • PM endikasyonu olmayan NYHA evre III, QRS ≥150 msn, EF ≤%35, SV diyastol sonu iç çapı (SVDİÇ) ≥60 mm ve egzersiz mesafesi ≤450 m olan 58 hasta • 12 ayın sonunda 6 dakika yürüme testi bazale göre %23 (ortalama 70 m) oranında artmıştır (p <0.001). • Minnesota yaşam kalite skorlaması %36 (ortalama 17 puan) ve NYHA 0.7 evre azalmıştır

  19. MUSTİC

  20. MIRACLE (MulticenterInSyncRandomizedClinical Evaluation) • PM endikasyonu olmayan NYHA evre III-IV, QRS ≥130 msn, EF ≤%35 ve SVDİÇ ≥55 mm 453 hasta • 225 hasta OMT ve 228 hasta OMT+ CRT • Çalışmanın primer sonlanım noktaları; • NHYA evresi, yaşam kalite skorlaması ve 6 dakika yürüme testi, • Sekondersonlanım noktaları; • Klinik düzelme, QRS süresi, kardiyak fonksiyonlar, nörohormonal aktivite, KY'de kötüleşme, morbidite ve mortalite • Takip 6 ay, Sonuçlanması , 2000 yılında • CRT grubunda NHYA evresi ve yaşam kalite skoru azalmış (p <0.001), 6 dakika yürüme testi ve treadmill egzersiz süresi artış (p <0.005).

  21. MIRACLE • Total egzersiz süresinde kontrol grubuna göre 72 snartış • SV volümleri, SVDİÇ (ortalama 3.5 mm) ve MY azalmıştır, EF (ortalama %4.7) ve miyokardiyal performans indeksi artmıştır (her biri için p <0.001). • KY'dekötüşmeye bağlı hastaneye yatış, İV pozitif inotropik ajan ihtiyacı ve hastanede yatış süresi (ortalama 3.6 gün) azalmıştır. • Bu çalışmada 6 ay sonunda mortalitede azalma olmamıştır. • MIRACLE'de%33 hastanın klinik veya hemodinamik durumu değişmemiş ya da kötüleşmiştir. • Olumlu etkiler 1. yılın sonunda da devam etmiştir • FDA onayı

  22. VENTAK-CHF / CONTAK-CD • 1999 yılında, 490 hasta • Standart ICD endikasyonu olan NYHA evre III-IV, QRS ≥120 msn ve EF ≤%35 olan hastalar • Randomizasyonçift kör, 3'er aylık 6 ay çapraz ve 6 ay paralel kontrollü olacak şekilde iki fazlı planlanmıştır. • Çalışma sonucunda CRT ile 6 dakika yürüme testi, yaşam kalitesi, SV volüm ve fonksiyonlarının iyileştiği gösterilmiştir

  23. MIRACLE-ICD • Prospektif, çok merkezli, çift kör, randomize • Standart ICD endikasyonu olan ancak PM endikasyonu olmayan NYHA evre II-IV, QRS ≥130 msn, EF ≤%35 olan 369 hasta • Hastalara ICD fonksiyonlu biventriküler PM (CRT/ICD) implante edilmiştir. • 182 hasta CRT inaktif, 187 hasta CRT aktif ve tüm hastalar ICD fonksiyonları aktif olacak şekilde 6 ay takip • Çalışmanın sonucunda CRT ile KY nedeniyle hastaneye yatışta azalma, yaşam kalite skorlamasında iyileşme, treadmill egzersiz süresinde artış (ortalama 56 sn), SV çaplarında azalma ve EF'de artış saptanmıştır

  24. COMPANION(Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure) • 2004 yılında, ortalama 16 ay takip • PM ve ICD endikasyonu olmayan NYHA evre III-IV, QRS ≥120 msn, EF ≤%35, SVDİÇ ≥60 mm olan hastalar • Yaklaşık 2500 kişinin alınması planlanan çalışma erken sonlandırılmıştır. • Çalışmaya alınan hastalar (n = 1520) üç tedavi koluna ayrılmış • OMT (n = 308), • OMT + CRT (n = 617) • OMT+ CRT/ICD (n = 595)

  25. OMT ile CRT, OMT ile CRT/ICD grupları 12 aylık tedavi sonrası • Kombine tüm nedenlere bağlı mortalite ve tüm nedenlere bağlı hospitalizasyon %18.6 ve %19.3 azalmıştır (p =0.015 ve p =0.011) • Kombine kardiyovasküler nedenlere bağlı mortalite ve hospitalizasyon %25 ve %28 azalmıştır (p =0.002 ve p <0.001). • Kalp yetersizliğine bağlı ölüm ve hospitalizasyon %34 ve %40 azalmıştır (p =0.002 ve p <0.001). • Tüm nedenlere bağlı mortalite %24 ve %36 azalmıştır (p =0.06 ve p =0.004) • İlk defa bu çalışmada CRT tedavisinin mortalite üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir

  26. COMPANİON

  27. COMPANİON

  28. CARE-HF • 2005 yıl, 813 hasta, OMT ve OMT-CRT, Ortalama takip süresi 29 ay • NYHA evre III-IV, EF ≤%35, • SVDİÇ ≥30 mm/m2, QRS ≥150 msn ve 120≤ QRS <150 msn olanlarda ekokardiyografi ile asenkronizasyonvarlığı gösterilen (interventriküler gecikme süresi ≥40 msn) hastalar • Primersonlanım noktası (Tüm nedenlere bağlı ölüm, Majorkardiyovasküler olaylarda hastaneye yatış) %37 • Sekonder sonlanım noktası tüm nedenlere bağlı mortalitede %26 azalma

  29. CARE-HF

  30. CARE-HF • ...her 9 CRT implantasyonu ile • 1 ölüm • 3 majorkardiyovasküler olaylara bağlı yatış azaltılabilir…

  31. NYHA Class III-IV

  32. REVERSE • 2008, CRT, Plasebo , çok merkezli (ABD- Avrupa) • NYHA, Class I-II, EF <40, QRS >120 msn, LVEDD >55 mm • İCD endikasyonu var veya yok • 610 hasta randomize edilmiş • Primer sonlanım noktası , Klinik yanıt, Kötüleşen hasta oranı • Sekonder sonlanım noktası (LVESVi)

  33. Ekokardiyografik Yanıt

  34. Kötüleşme oranı

  35. LVESVi

  36. Hastaneye Yatış

  37. MADIT-CRT • 2009 yılında, 1820 Hasta (İCD endikasyonu olan hastalar) • CRT-İCD & İCD • İskemikKMP, NYHA, Class I-II, • DKMP NYHA, Class II • Sinüs ritmi, QRS >130 msn • Çalışmanın sonucunda CRT-İCD grubunda %6.8 ve İCD grubunda %7.3 mortalite (p:0.99) • QRS süresi >150 msn olan ve kadın hastalarda daha fazla yarar • CRT-D primer sonlanım noktasında %34 azalma sağlıyor

  38. Primer sonlanım noktası

  39. Ekokardiyografik Yanıt

  40. RAFT • 2010 yılında, 24 merkez, Kanada, Avrupa (Türkiye) • 1798 hasta İCD + İCD-CRT birebir randomizasyon • Sinüs ritmi, QRS > 120 msn, EF <30 • QRS >150 msn ve LBBB olanlarda daha fazla yarar • Amaç, CRT-İCD KY nedeniyle hastaneye yatış ve mortaliteyi azaltır mı?

  41. Primer sonlanım noktası

  42. Sekonder sonlanım noktası

  43. NYHA, Class II

  44. CRT-AtriyalFibrilasyon • KY ve NYHA, class I olanlarda %5, NYHA, Class III-IV olanların %25-50 sinde AF mevcut • Bu hastalar SR olan hastalara göre daha fazla semptomatik, daha fazla hastalık süresi olan, eşlik eden komorbiditesi olan ve LV dissenkronisi olan hastalar • Bu hastalarda büyük ölçekli randomize çalışma yok • LBBB benzeri paterni olan veya QRS >130 msn olan AF’li hastalar daha fazla yarar görmüş • Hız kontrolü için AV nodalablasyon ile daha fazla yarar izlenmiştir

  45. AtriyalFibrilasyon

  46. Pacemakerendikasyonu olan hastalarda CRT • Sürekli RV uyarımı disenkroniye yol açabilir • QRS >120 msn, EF <35, NYHA, Class III-IV hastalarda endike • Dar QRS li hastalar ile ilgili çalışma yok • CRT ile birlikte B Bloker dozu titre edilebilir

  47. Pacemakergereken hastalar

More Related