Observation clinique

1. Observation clinique • Monsieur M. a une néphropathie glomérulaire explorée récemment dans un hôpital parisien • La biopsie rénale a conclue à une maladie de BERGER avec des lésions histologiques sévères • La néphropathie se complique d’une insuffisance rénale (créatinémie 200µmol/l, DFG estimé à 43ml/mn) et d’une protéinurie (2,5g/j) • Il vous consulte pour que vous assuriez son suivi • Comment organiser sa prise en charge ? EPU 16 Octobre 2001

2. Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique Les objectifs • Analyser les facteurs d’aggravation • Ralentir l’évolution • Prévenir les complications viscérales • Préparer à l’épuration extra rénale EPU 16 Octobre 2001

3. Analyser les facteurs d ’aggravation • Médicaments néphrotoxiques • Facteur hémodynamique • Facteur urologique • Désordres hydro-électrolytiques • Tabagisme EPU 16 Octobre 2001

4. Analyser les facteurs d ’aggravation • Hypertension artérielle • Protéinurie de fort débit • Régime riche en protides EPU 16 Octobre 2001

5. Ralentir l’évolution Traitement néphroprotecteur Pression artérielle Protides IEC EPU 16 Octobre 2001

6. Ralentir l’évolution Maîtrise de la pression artérielle • Les objectifs tensionnels à atteindre • Le choix du médicament anti-hypertenseur EPU 16 Octobre 2001

7. Protéinurie > 1 g/j Protéinurie < 1 g/j PA < 125/75 mmHg PA < 130/85 mmHg Ralentir l’évolution Les objectifs tensionnels • Dépend du débit de protéinurie • Surtout si le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 25 ml/mn EPU 16 Octobre 2001

8. Ralentir l’évolution Quel médicament anti-hypertenseur ? • Effet comparable des grandes classes d’antihypertenseurs • Choix logique des IEC en première intention • Surtout si diabète ou protéinurie de fort débit EPU 16 Octobre 2001

9. Ralentir l’évolution Les IEC • Les résultats des études chez l’homme • Diabète • Néphropathie non diabétique • Le mode d’action • Les précautions d’utilisation EPU 16 Octobre 2001

10. Ralentir l’évolution Le régime restreint en protides • Pas d’étude prospective sur l’efficacité du régime • Recommandations actuelles issues de méta analyses • Régime difficilement acceptable par le patient • Aide d’une équipe de diététiciens • Rechercher les régimes trop riches en protides • Attention à la dénutrition EPU 16 Octobre 2001

11. Prévenir les complications viscérales • La rétention azotée • Anomalies hydro-électrolytiques • Les complications cardio-vasculaires • Les complications ostéo-articulaires • L ’anémie EPU 16 Octobre 2001

12. Prévenir les complications viscérales La rétention azotée • Évaluation de l’apport protidique quotidien: urée urinaire (mmol/j)X0,21 • Compris entre 1 et 0,7g/kg/j Anomalies hydro-électrolytiques • Eau • Sodium • Potassium • Bicarbonates EPU 16 Octobre 2001

13. Prévenir les complications viscérales Les complications cardio-vasculaires • Première cause de mortalité • Leur prévention diminue la morbidité et la mortalité en dialyse • Traitement de l’HTA • Prévention des facteurs de risque de l’athérome • Traitement de la surcharge hydro-sodée, de l’anémie EPU 16 Octobre 2001

14. Prévenir les complications viscérales Les complications ostéo-articulaires • Hypocalcémie – hyperphosphorémie dés que le DFG < 40 ml/mn • La prévention repose sur l’apport en calcium élément • A débuter au stade précoce de l’insuffisance rénale Le traitement de l’anémie • EPO quand hémoglobine < 10 g/100ml EPU 16 Octobre 2001

15. Préparer à l’épuration extrarénale Préparation psychologique Préparation médicale • Vaccination contre l ’hépatite B • Préservation du capital veineux Indication à la dialyse de suppléance EPU 16 Octobre 2001

16. Surveillance conjointe médecin généraliste et néphrologue Poids, œdème?, PA, auscultation cardio Pulmonaire, traitement NFS, Iono, créatinémie, RA, calcémie, phosphorémie, urée urinaire, natriurèse EPU 16 Octobre 2001