Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed

1. Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed • Arbejdet i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer (som er en af flere grupper, der er nedsat i forbindelse med styrelsens arbejde på kronikerområdet) • Projektet ”Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL – et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt”

2. Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed • Arbejdet i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer

3. Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom

4. Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Der skal skabes grundlag for implementering af anbefalinger vedr. sundhedsvæsenets organisering, den sundhedsfaglige ydelse og beslutnings-støtte, som er fremlagt i rapporten: ”Kronisk sygdom – Patient, sundheds-væsen og samfund” fra dec. ’05 – herunder: A: Opstilling af en generisk model for forløbsprogrammer (disease management programmer), der kan anvendes ved udarbejdelse af forløbsprogrammer for de store sygdomsgrupper. B: Give anbefalinger for de ændringer af sundhedsvæsenets organisation, som er en forudsætning for implementering af forløbsprogrammer.

5. Overordnet - Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom • Projektet forankres i Sundhedsstyrelsens enhed for planlægning. • Der etableres en ”Referencegruppe for projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom” med formel udpegning af repræsentanter fra: • Indenrigs- og Sundhedsministeriet (1 repræsentant) • Danske Regioner (1 repræsentant) • Kommunernes Landsforening (1 repræsentant) • Den Danske Lægeforening (1 repræsentant) • Praktiserende Lægers Organisation (1 repræsentant) • Dansk Sygeplejeråd (1 repræsentant) • Danske Fysioterapeuter (1 repræsentant) • Ergoterapeutforeningen (1 repræsentant) • Patientforum (2 repræsentanter) • Dansk Selskab for Intern Medicin (1 repræsentant) • Dansk Selskab Almen Medicin (1 repræsentant) • Statens Institut for Folkesundhed (1 repræsentant)

6. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer • Arbejdsgruppen består af: • Peter Vedsted, Forskningsenheden for almen praksis, Århus. • Anne Frølich, Klinisk enhed for sygdomsforebyggelse, Bispebjerg hospital. • Jan Mainz, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), • Peter Qvist, Medicinsk afdeling, Åbenrå sygehus, • Anna Birte Sparvath, Horsens og Brædstrup sygehus • Praktiserende læge • Jette Blands, Center For Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen • Lisbeth Høegh-Jensen, Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen • Jean Hald Jensen, (projektleder) Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen

7. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Formål med den generiske model Skal være en skabelon for forløbsprogrammer for specifikke kroniske sygdomme. Forløbsprogrammerne skal beskrive den samlede indsats under hele forløbet af kroniske sygdomme og omfatte indsatsen i praksissektoren, i sygehusvæsenet og i det kommunale sundhedsvæsen. Målgruppe for den generiske model Sundhedsprofessionelle, planlæggere, beslutningstagere, patientforeninger og andre, der er involveret i udviklingen og impl. af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme.

8. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Definition af forløbsprogram Beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet.

9. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer • Indhold af forløbsprogram • Skal omfatte følgende elementer: • Diagnostik • Stratificering • Plan for organisering af den sundhedsfaglige indsats, herunder præcisering af faglig ansvars- og opgavedeling • Beskrivelse af de sundhedsfaglige ydelser, der indgår i forløbsprogrammet med henvisning til relevante evidensbaserede kliniske anbefalinger • Støtte til egenomsorg • Monitorering af indsatsens kvalitet

10. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Tema: Nationale contra regionale forløbsprogrammer

11. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Tema: Tidlig opsporing contra fokus alene på indsatsenefter diagnose er stillet

12. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer Stratificering Gruppering af personer med en specifik sygdom ud fra sygdomsintensitet og gradueret behov for indsats. Stratificering er et redskab, der kan anvendes i planlægning og tydeliggørelse af, hvor ansvaret for forskellige typer af sundhedsfaglig indsats ligger. Stratificering af den enkelte patient og reg. af den samlede patientpopulation med en kronisk sygdom giver mulighed for at anvende denne viden, f.eks. regionalt til at planlægge og dimensionere en gradueret indsats – kan være redskab ved indgåelse af konkrete samarbejdsaftaler.

13. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer • Tema: • Støtte til egenomsorg – Egenomsorgskapacitet • Generel patientuddannelse - Specifik patientuddannelse • Selvmonitorering • Selvbehandling • Sårbare grupper • Forebyggelse • Patients egen handleplan

14. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer • Begreber skal afklares og afstemmes: • Tovholder • Case manager/forløbskoordinator/forløbsansvarlig • Regional koordinator

15. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. generisk model for forløbsprogrammer IT-understøttende systemer KOL-programledelsen i Vejle Amt har igangsat et pilotprojekt i samarbejde med firmaet IntraMed vedr. udarbejdelse af et IT-værktøj til understøttelse af KOL-programledelsens anbefalinger til patientforløbet.

16. Temamøde for Underudvalg vedr. primær sundhed 2. Projektet ”Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL – et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt”

17. Sygehus Kommune&praktiserende læger Kommune&praktiserende læger Kronikerpyramiden Svær & Meget svær KOLOp til 10% af ptt. Moderat KOL10 - 15% af ptt. Sygehus Kommune og Let KOL70 - 80% af ptt. praktiserende læger Kommune og praktiserende læger Kilde: Sundhedsstyrelsen/diseasemanagementprogramme in Maastrict.

18. Sygehus Kommune&praktiserende læger Kommune&praktiserende læger Kronikerpyramiden Befolkning Sygehus Kommune og praktiserende læger Kommune og praktiserende læger Primær forebyggelse- borgerrettet Sekundær forebyggelse - patientrettet Tertiær forebyggelse- patientrettet

19. Sygehus Kommune&praktiserende læger Kommune&praktiserende læger Tidlig diagnosticering og behandling Anbefalinger til den praktiserende læge …

20. Vejledning til de praktiserende læger Vejledningen er opdelt i følgende områder: • Definition • Diagnostik og opsporing • Stadieinddeling • Risikostratificering • Behandling og opfølgning ud fra stratificering • Risikogruppe: Let KOL • Moderat KOL • Svær og meget svær KOL • Patienter, der bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium/case manager på sygehus • Henvisningsmuligheder

21. Sygehus Kommune&praktiserende læger Kommune&praktiserende læger Praktiserende læge - tovholder

22. Forudsætninger for at den praktiserende læge er tovholder: • Praktiserende læger skal kunne få telefonisk rådgivning fra sygehusets speciallæge i lungemedicin på alle hverdage • Praktiserende læge kan bestille subakutte tider på sygehuset på alle hverdage • Alle sygehuse har en lungesygeplejerske med udadgående funktion • Kommunen skal sikre let henvisningsadgang • Tilknytning af care manager (kontaktperson) i kommunen

23. Sygehus Kommune&praktiserende læger Kommune&praktiserende læger Den kommunale indsats …

24. Idé-katalog til kommunerne Formålet med Idékatalog til kommunerne: • Konkrete anbefalinger til den patientrettede forebyggende kommunale indsats til borgere med KOL i let til moderat grad • Kan indgå i en KAN-sundhedsaftale

25. Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: 1: Kommunen skal sikre let henvisningsadgang for de praktiserende læger 2: Borgere med KOL skal tilknyttes en sundhedsprofessionel kontaktperson (Care manager) 3: Borgere med KOL i let til moderat grad skal tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering

26. Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: 4: Borgere med KOL i let til moderat grad tilbydes følgende: • Undervisning i mestring af KOL • Rygeafvænning for rygerne • Fysisk træning • Ernæringsvejledning og behandling • Psykosocial støtte • Vejledning i brug af medicin 5: Borgeren skal kende mulighederne for opfølgende tiltag 6: Indsats og effekt skal dokumenteres og monitoreres

27. Idé-katalog til kommunerne Idékataloget, anbefalinger: Forudsætninger for gennemførelse af det kommunale tilbud: 7: Borgere med KOL skal behandles af et tværfagligt team af sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter og diætister 8: Kontaktpersonen (Care manager) bør have kompetencer til at kunne hjælpe borgeren med ”Patientens egen Handleplan” og ”Guidet Egen-Beslutning”

28. Idé-katalog til kommunerne • Care manager – kontaktperson • Afdække behov for tilbud sammen med borgeren • Sikre at tilbuddene igangsættes • Støtte borgeren i at udvikle kapacitet til at tage ansvar for egen situation bl.a. gennem borgerens arbejde med ”Patientens egen Handleplan” og ved brug af ”Guidet Egen-Beslutning” • Koordinere indsats og kommunikation med praktiserende læger og andre fagprofessionelle • Afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren • Have løbende kontakt med borgeren ved samtaler, telefon- og e-mail som en del af den forebyggende aktivitet

29. Fra vision til virkelighed … Et pilotprojekt

30. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Der eksisterer i dag stort set ikke sundhedstilbud til borgere med let og moderat KOL i hverken amtsligt eller kommunalt regi Projektet indgår som en del af implementering af KOL-Programledelsens forslag til et godt og sammenhængende patientforløb

31. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… • Formål • Formålet med kvalitetsudviklingsprojektet er at udvikle et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Konceptet kan efterfølgende anvendes i øvrige kommuner i Vejle Amt. • Delmål: • At styrke det tværsektorielle samarbejde • At kompetenceudvikle relevant personale i primær sektor til at varetage tidlig opsporing og intervention ved let og moderat KOL.

32. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… • Målgruppe • Kvalitetsudviklingsprojektets målgruppe er: • Borgere med let og moderat KOL (FEV1, gruppe 1 og 2).i Ny Horsens og Ny Kolding Kommuner • Sygeplejersker og ergo/fysioterapeuter i Ny Horsens og Ny Kolding Kommuner, som skal uddannes som nøgle- og ressourcepersoner i forhold til indsatsen til borgere med let og moderat KOL (FEV1, gruppe 1 og 2) • Privatpraktiserende læger og praksissygeplejersker

33. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Beskrivelse af kvalitetsudviklingsprojektets forløb Projektperioden starter ved tildeling af projektstøtte og varer ca. 2 år En tværsektoriel ekspertgruppe udarbejder et uddannelsesprogram inkl. plan for kvalitetssikring og udarbejder 1. udkast til den tværsektorielle konceptbeskrivelse Ekspertgruppen uddanner 8-10kommunale nøglepersoner, som superviserer kommunens øvrige personale om tidlig opsporing, diagnosticering, håndtering og behandling af KOL Nøglepersonerne fungerer som ressourcepersoner/superbrugere med særlig viden om KOL

34. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Ekspertgruppen varetager efteruddannelse i KOL for op til 60 medarbejdere fra primær sundhedssektor Koordinator med specialistfunktion i KOL (medlem af den tværsektorielle ekspertgruppe) koordinerer og evaluerer indsatsen i primær sundhedssektor og er daglig projektleder

35. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Forventet effekt på kort sigt: Udvikling og implementering af et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet I konceptet indgår systematisk kvalitetssikring. I kvalitetssikringen indgår udvikling af tværsektorielle kvalitetsstandarder i overensstemmelse med KOL-Programledelsens anbefalinger, løbende evaluering og justering og af konceptet Konceptet kan efterfølgende anvendes i øvrige kommuner

36. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… Forventet effekt på lang sigt: Bremse senfølger i forbindelse med udvikling af KOL

37. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… • Effektmål: • 1. udkast til tværsektoriel konceptbeskrivelse og grundlag for praktisk projektstart udarbejdes ved projektstart • Midtvejsevaluering og justering af den tværsektorielle konceptbeskrivelse • Udvikling i antal af tidligt diagnosticerede borgere med let og moderat KOL • Antal gennemførte kommunale rehabiliteringsforløb • Antal gennemførte uddannelsesforløb (nøglepersoner og øvrigt personale)

38. Tidlig opsporing og intervention for borgere med let og moderat KOL – et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt i Vejle Amt, Ny Horsens og Ny Kolding kommuner… • Kvalitetsudviklingsprojektet er: • dynamisk • løbende evaluering og udvikling/justering • kan implementeres i øvrige kommuner • Evalueringen forventes foretaget i samarbejde med Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST)

40. Patientens egen handleplan

41. Patientens egen handleplan

42. Anbefalingerne • Håndtering af hele patientforløbet er således dækket af anbefalingerne: