Diagnóstico Diferencial das Massas Cervicais

1. Liga Acadêmica de Cirurgia Geral Alunos: Bernardo Welkovice Esaú Silva Diagnóstico Diferencial das Massas Cervicais

2. Introdução • Tumor: • Aumento localizado de volume e consistência dos tecidos, provocado por doença benigna, maligna, inflamatória ou mesmo decorrente de traumatismo. • Nódulos e Massas: • Na prática clínica, os tumores que acometem a região do pescoço são chamados de nódulos ou massas e não há definição clara que os diferencie. Geralmente, costuma-se nomear nódulo o tumor bem delimitado, com maior diâmetro de aproximadamente 3 cm ou menos.

3. Introdução • Avaliação: • Complexa • Baseia-se na história da doença atual e no exame clínico detalhados. • O exame físico é de extrema importância, uma vez que permite localizar o tumor no pescoço.

4. Anamnese • Ao ser feita a anamnese do paciente com massa cervical, devem ser considerados os seguintes tópicos: • Tempo de evolução • Localização (precisa, se possível) • Idade • Sinais e Sintomas associados • Hábitos de vida do paciente • História de trauma • Irradiação ou Cirurgia prévia • Exposição a Fatores Ambientais

5. Localização • O raciocínio para estabelecimento do diagnóstico diferencial de determinado tumor cervical parte do conhecimento da anatomia topográfica da região, pela qual são definidos os chamados triângulos ou regiões cervicais. Ao conhecer as estruturas profundas correspondentes aos triângulos, bem como as principais doenças que podem acometê-las, torna-se possível formular hipóteses diagnósticas, que variam em ordem de importância de acordo com a idade e os demais dados da avaliação clínica do doente.

6. Idade • A faixa etária determina: • Natureza da massa (neoplásica, infecciosa, traumática ou congênita) • A malignidade dos tumores: nos indivíduos até 40 anos, a maioria das massas têm caráter benigno, em grande parte, congênitas ou infecciosas. A partir dessa idade, as lesões malignas são mais comuns.

7. Exame Físico • Sistematizado: • Inspeção estática: localização, presença de fístulas e outros nódulos aparentes • Inspeção dinâmica: movimentação à deglutição, à protrusão da língua e à manobra de Valsalva

8. Exame Físico • Sistematizado • Palpação estática: • Número de lesões; • Tamanho • Consistência • Mobilidade • Limites com as estruturas vizinhas • Presença de sinais flogísticos • Frêmito • Pulso • Sopro • Palpação dinâmica: movimentação à deglutição, à protrusão da língua e à manobra de Valsalva

9. Exames Complementares • Exames de imagem: • Permitem identificar o órgão cervical acometido, dimensionar a lesão e estudar suas relações com as estruturas vizinhas. • Exames hematológicos: • Também são importantes na avaliação de discrasias ou na identificação sorológica de agentes infecciosos. • Biópsia: • Caracterizar a lesão para planejar o tratamento.

10. Exames de Imagem • Ultrassonografia • Útil em diferenciar massas sólidas de císticas • Principalmente para diferenciar massas que ocorrem em mesma topografia • Tomografia Computadorizada • Diferencia tumores sólidos de císticos • Estabelece a localização precisa da tumoração • Quando usada com contraste, fornece informações sobre a vascularização da massa • Fornecem sinais de nódulos metastáticos: permitem caracterizar a lesão • Ressonância Nuclear Magnética: • Fornece praticamente as mesmas informações que a TC • Tumores vasculares são melhor delimitados na ressonância e esta técnica pode até substituir a angiografia. • É o melhor exame diagnóstico para massas na base do crânio e massas cervicais altas devido a artefatos causados pela respiração, deglutição e pulsação arterial que distorcem a imagem na TC.

11. Biópsia • Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) • Importante no diagnóstico diferencial dos nódulos da tireóide • Confirmação de metástase. • Endoscopia e biópsia guiada • Especial foco para as áreas de drenagem linfática • Se encontrada lesão suspeita: biópsia • Se não encontrada lesão suspeita: “biópsia às cegas” baseada no padrão de drenagem linfática. • Biópsia aberta • Contra-indicada devido à possibilidade de alterar a disseminação de um eventual tumor maligno • Necessária em apenas 5% das massas cervicais.

12. Doenças que cursam com massas cervicais

13. Doenças dos linfonodos cervicais • Linfadenopatias inflamatórias e infecciosas; • Paciente pediátrico; • Infecções da cabeça e pescoço; • Angina de Ludwig • Doença de Kikuchi-Fujimoto

14. Doenças dos linfonodos cervicais

15. Doenças dos linfonodos cervicais • Doenças malignas • Linfoproliferativas • Sinais sistêmicos • Aspecto dos linfonodos • Outras neoplasias • Carcinoma epidermóide • Tumores da glândula tireóide

16. Doenças dos linfonodos cervicais Localização das cadeias linfonodais do pescoço

17. Doenças dos linfonodos cervicais

18. Neoplasias do tecido adiposo • Lipomas • Lipoblastomas • Lipossarcomas

19. Neoplasias dos nervos periféricos • Sinais de alerta • Dor • Sinal de Tinel • Fraqueza • Parestesias • História familiar • Schwanomas • Neurofibromas • Doença de Von Recklinghausen

20. Tumores do tecido muscular • Rabdomioma • Forma extracardíaca (adulta e fetal) • Rabdomiossarcoma • Forma não parameníngea • Leiomioma • Leiomioma de origem vascular • Leiomioma cútis • Torcicolo congênito

21. Tumores derivados do tecido fibroso • Fibroma • Fibrossarcoma • Dermatofibrossarcoma protuberans

22. Doenças das glândulas submandibulares • Sialadenite • Infeciosa • Não Infecciosa • Aguda • Crônica • Sialolitíase • Palpação do cálculo • Neoplasias malignas Tumor de glândula submandibular esquerda

23. Nódulos tireoidianos • Bócio • Tireoidites • Basedow-Graves • Neoplasias Bócio com compressão de via aérea.

24. Nódulos tireoidianos • Bócio • Tireoidites • Basedow-Graves • Neoplasias Bócio mergulhante ao raio-x que ainda mostra desvio de traquéia.

25. Nódulos tireoidianos • Bócio • Tireoidites • Basedow-Graves • Neoplasias Bócio mergulhante ao raio-x que ainda mostra desvio de traquéia.

26. Cisto tireoglosso outras massas de origem embrionária • Cisto do ducto tireoglosso • Idade de aparecimento • Sinais e sintomas • Distopia tireoidiana • Cisto tímico • Laringocele • Divertículos faringoesofágicos • Teratomas • Cistos dermóides Divertículo faringoesofágico (de Zenker)

27. Outros tumores cervicais • Linfangioma • Hemangioma • Massas traumáticas • Tumores cutâneos • Cisto sebáceo • Pilomatrixoma

28. Referências • Stabenow E, Michaluart Junior P. Diagnóstico diferencial dos tumores cervicais. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1916/diagnostico_diferencial_dos_tumores_cervicais.htm • http://www.forl.org.br/pdf/seminarios/seminario_14.pdf • http://lapac-pi.com.br/caso-do-mes,paciente-70-anos-com-massa-em-regiao-cervical,28.html • http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/massa_%20cervical/massa_cervical_pag1.html

29. Obrigado!