PULMONER REHABİLİTASYONDA ALAN TESTLERİ Doç. Dr. Pınar Ergün

1. PULMONER REHABİLİTASYONDA ALAN TESTLERİ Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

2. KULLANIMDA OLAN ALAN TESTLERİ • 6DYT • Mekik yürüme testi • Endurans mekik yürüme testi

3. Egzersiz testleri kullanım alanları Alan testleri KPET

4. DOSTÇA SARILABİLİRİZ ÇİÇEK VERİRİM

5. 6 DYT • 30 m koridor • Standardize edilmiş kurallar • Deneme yürüyüşü öngörülür • Standardize motivasyon • Geriden izleme • Oksimetre/kalp hızı izlemi • Egzersiz sonu BORG skalası ile dispne ölçümü • Sonuçlar metre ile 6 dakika yürüme testi: hastalara izin verilen sürede, mümkün olduğunca fazla mesafeyi kat etmeleri söylenir 54 m = minimal klinik anlamlı değişim. ATS statement :Guidelines for the six minute walking test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166;111-117

6. Optimal referans değerler henüz tam olarak oluşturulmuş değil 117 sağlıklı erkek olguda 580m 173 sağlıklı kadın olguda500m Sonucunu etkileyen faktörler AZALTANLAR • Kısa boy • İleri yaş • Aşırı kilo • Kadın cinsiyet • Bilişsel fonksiyonlarda azalma • Pulmoner hastalık • KVS hastalığı • Kas-iskelet hastalığı • Global değerlendirme • Submaksimal, yüksek yoğunluklu, sabit iş yüklü egzersiz testi • Günlük yaşam aktivitesi ve yaşam kalitesi anketleriyle iyi korelasyon • Tekrar edilebilirlik FEV1’den iyi • Dispne skorlarıyla korelasyon

7. 6DYT Referans değerler 2,281 katılımcı > 68 yaş, (erkek 362m, kadın 332m). Erkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) - 309 Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) + 667 *Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır Enwright P et al Chest 2003;123:387-398 51 katılımcı , 50-85 yaş,ort ± SD= 631 ±93m 218 + (5.14 x boy – 5.32xyaş) – (1.80x kilo + 51.31 xcins) Erkek=1, Kadın=0 Trooster et al EuropResp J 1999;14:270-274

8. Validation and Comparison of Reference Equations for the Six-Minute Walk Test Claudia G. Cote, Ciro Casanova, José Maria Marín, Maria V. Lopez, Victor Pinto-Plata, Maria Montes de Oca, Luis J Dordelly1 Hafida NekachandBartolome R. Celli, Sonuç: KOAH’da mortalitenin öngörülmesinde her iki denklemde eşit sonuç vermiştir. 6DYT< 350m artmış mortalite ile ilişkilidir. ERJ 2007

9. 6DYT tekrarlanabilir bir testtir. • Öğrenme etkisi 27 metre (%7). • 2. Testte >42m artışın belirleyicileri; 1. testte 6DYT<350m, Charlson indeks:2, ve BKİ<30 Kg/m2 Standardizasyon ve fonksiyonel kapasitenin doğru değerlendirilmesi için en az iki test yapılmalı Eur Respir J 2011;38:261-267

10. Cesaretlendirme etkiliyor mu? Guyatt G et al Thorax1984;39:818-822

11. TEST DÜZLEMİ önemli mi ? NETT çalışması; Dairesel veya oval yürüme alanı, düz koridorda ileri-geri yürümeye göre 92.2 ft artışla sonuçlanmaktadır. Yürüme düzlemi 6DYT sonuçlarında anlamlı farklılığa neden olmamaktadır.

12. 6 DYT’nin yorumlanması • Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı - Deneme testi yapılmalı • Değişim sonucu - Mutlak değer ?? - % değişim ?? - Beklenen değerin %’si ?? ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli

13. (Mekik yürüme testi) • Semptom sınırlı max test • Yürüme hızı sinyallerle kontrol • Yürüme hızı (0.17m/s) ↑ • 10m’lik ‘mekik’ düzlemi • %SatO2,Kalp hızı, Borg skalası, • sonlandırma kriteri • Yürünen mesafe ölçülür • 1 Deneme testi • Cesaretlendirme yok • VO2 peak hesaplanabilir 9 m 0.5m

14. Mekik yürüme testi protokolü Level 1  Level 2  Level 3  Level 4  Level 5  Level 6  Level 7  Level 8  Level 9  Level 10  Level 11  Level 12 

15. VO2 peak (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x MYT mesafe) Singh ve ark. • VO2 peak (ml/kg/dk) =5.9 + (0.02 x MYT mesafe) Turner ve ark.

16. Mekik yürüme testi • VO2 peak iyi korelasyon • Hasta eforundan daha az etkilenir Avantaj Dezavantaj • Daha az onaylanmış • Daha sınırlı kullanım

17. Referance values for the incremental shuttle walking test Vanessa S. Probst, Nidia A. Hernandez, Denilson C. Teixeira,et al • Sağlıklı erişkinler 810 (IQR % 25-75= 572-1030) m • Yaş, boy ve BKİ MYT mesafesinin bağımsız belirleyicisi • MYT beklenen= 1449.701- (11.735X yaş) + (241.897x cinsiyet)- (5.686x BKİ) • Kadın= 0 • Erkek=1 Respiratory Med 2011;1-6

18. Chronic obstructive pulmonary disease Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle walking test S J Singh1,2, P W Jones3,R Evans1,M D L Morgan1 . MYT ‘de minimum klinik anlamlı değişim; 47.5m SONUÇ; İki düzeyli bir iyileşme MKA değişim= 47.5m (hafif artış) Egzersiz kapasitesi daha iyi= 78.7m Thorax 2008;63:775-7

19. EnduransMekik Yürüme Testi (EMYT) • Sabit hızlı test • Açık uçlu, semptom sınırlı • Endurans yoğunluğu- MYT’de ulaşılan max’un %85’ii • %SatO2,Kalp hızı, Dispne algısı (Borg • skalası),sonlandırma kriteri • Sonuç, yürüme süresi (Dk/Sn) • AHMYT ile aynı gün ise deneme yürüyüşü gerekmez Revill et al Thorax 1999;54:213-222

20. ENDURANS MYT MKA değişim BD sonrası ; 65s (% 13-15) artış PR sonrası; 186 s (% 136)artış SONUÇ:∆ MKA uygulanan tedaviye göre değişmektedir. Thorax 2011

21. 6DYT ve MYT’nin klinik kullanım endikasyonları Palanga P et al. Eur Respir J 2007;29:185-209

22. 6DYT ve MYT; egzersiz yanıtları Fizyolojik yanıtların karşılaştırılması; MYT’de bütün fizyolojik değişkenlerde lineer bir artış 6DYT’de maksimum fizyolojik yanıtlara ilk 3 dakikada ulaşılmaktadır. MYT’de kat edilen mesafe VO2 max ile iyi korelasyon gösterirken bu sonuç 6DYT için gösterilememiştir. VO2, VCO2, VE ve HR MYT’de 6DYT’den belirgin fazladır. İleri hastalık varlığında 6DYT peak performansı daha iyi öngörmekte. Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773 Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336

23. Orta KOAH’da 6DYT, MYT ve EMYT bisiklet ergometrede rampa prtokolündeki ile benzer VO2peak ve kalp hızı değerleri oluşturmaktadır. Hem hızı bireyin belirlediği hem de işitilebilir sinyallerle yönlendirildiği durumlar olan Alan testlerin de de KPET’de olduğu gibi yüksek iş yüklerine çıkıldığını göstermesi açısından önemlidir. RESPIROLOGY 2012

24. 6DYT ve MYT; egzersiz yanıtları Fizyolojik yanıtların karşılaştırılması; MYT’de bütün fizyolojik değişkenlerde lineer bir artış 6DYT’de maksimum fizyolojik yanıtlara ilk 3 dakikada ulaşılmaktadır. MYT’de kat edilen mesafe VO2 max ile iyi korelasyon gösterirken bu sonuç 6DYT için geçerli değildir. VO2, VCO2, VE ve HR MYT’de 6DYT’den belirgin fazladır. Daha hafif hastalık varlığında 6DYT peak performansı düşük öngürmekte. • MYT maksimum kapasiteyi daha iyi yansıtır • 6 DYT endurans kapasitesini daha iyi yansıtır • ENDURANS kapasitesi ; • 6DYT mi yoksa Endurans MYT mi? Turner, S. E. et al. Chest 2004;126:766-773 Onorati P et al Eur J Appl Physiol 2003;89:331-336

25. The endurance shuttle walking test: a responsive measure in pulmonary rehabilitation for COPD patients %92 %17 6DYT EMYT SONUÇ: EMYT pulmoner rehabilitasyon program etkinliğinin değerlendirilmesinde 6DYT’den daha duyarlıdır. Eaton et al Chronic Respiratory Disease 2006;3:3-9

26. PULMONER REHABİLİTASYONDA KULLANIM ALANLARI • Yetersizliğin tanımlanması • Egzersiz programı reçetelenmesi • Etkinlik değerlendirilmesi • Oksijen tedavisi reçeteleme • Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi • Cerrahi için eşik değer • Prognostik değerlendirme

27. KLİNİK KULLANIM ALANLARI 6 DYT 2,281 katlımcı, > 68 yaş, 344 ± 88m (mean ± SD) (erkek 362m, kadın 332m). Enwright P et al Chest 2003;123:387-398 51 katılımcı, 50-85 yaş, mean ± SD 631±93m (erkeklerde 84m daha fazla) Trooster et al Europ Resp J 1999;14:270-274 MYT Sağlıklı erişkinler 810m (IQR % 25-75= 572-1030) • Yetersizliğin tanımlanması • Cerrahi için eşik değer • Egzersiz programı reçetelenmesi • Etkinlik değerlendirilmesi • Oksijen tedavisi reçeteleme • Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi • Prognostik değerlendirme

28. Egzersiz programı reçetelenmesi 1. Predicted VO2 peak (ml/min/kg) = 4.19 + (0.025 x ISWT) distance 2.Enduranskapasitesi 85% 3.Endurans kapasitesini değerlendirmede kullanılacak hızın belirlenmesi 7.8ml/dk/kg • ÖRNEK • MYT mesafesi = 200m, • predicted VO2 peak = 9.2ml/dk/kg • 85% = 7.8ml/dk/kg • 2. Endurans yürüme hızı = 3.3km/st • 3. Endurance test level 6 3km/st Düzey 6

29. Egzersiz programı reçeteleme 6DYT mesafesine dayalı egzersiz yoğunluğu • Treadmill hızı= 80% (ortalama 6DYT hızı) 6YT ortalama hızı = (6 DYT mesafe x 10) ÷ 1000 km / hr • Serbest yürüyüş için uygun egzersiz yoğunluğu= 80% ([6DYT ÷ 6] x reçetelenecek süre)

30. ENDURANS egzersizi eğitimi(Aerobik) / Bisiklet 6DYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü: Watt =103.217 + (30.500 X Cins) + (- 1.613 X Yaş) + [0.002 X (6DYM X ağırlık)] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1 MYT’den hesaplanan bisiklet iş yükü Watt= 84.094 + (27.003X Cins) + [ (-1.033) + 0.002 X ( AHMYTM X ağırlık) ] Cinsiyet: Kadın= 0, Erkek = 1

31. Pulmoner rehabilitasyon;etkinliğinin değerlendirilmesi MYT & EMYT ? ESWT (secs) SONUÇ: PR etkinliğinin değerlendirilmesinde endurans kapasitesini değerlendiren testler daha duyarlı. Revill et al Thorax 1999;54:213-222

32. Etkinliğin değerlendirilmesi; PR sonrası MKA değişim mean (95 % CI) 6DYT;54m (37, 71m) (Redelmeier et al 1997)35m (30, 42m) (Puhan et al 2008) Cochrane review of PR – 6DYT48m (32, 65m) MYT; 47.5m (38.6, 56.5m) (Singh et al 2008) MKA değişim diğer gruplar ? IPF 32m (29, 31m) (Holland et al 2008, abstract)

33. Egzersiz hipoksemisinin saptanması ve Taşınabilir oksijen reçeteleme Cochrane review - 31 çalışma, incremental ve endurans testleri kullanılmış. Farklı yöntemler; yürüme ve bisiklet, KPET veya alan testleri: Net sonuç yok (Bradley & O’Neill 2005) Yürüme testleri bisiklet testlerinden daha duyarlı, mekanizma net değil. (Palyange et al 2000, Poulain et al 2003, Turner et al 2004) KOAH’da O2 desaturasyonunun saptanmasında AHMYT ve EMYT aynı duyarlılıkta (C J Sandland, Respir Med 2008

34. YÜRÜME ve BİSİKLET ENDURANS TESTLERİ; KOAH’da bronkodilatatör etkinliğinin değerlendirilmesi • BD sonrası endurans süresindeki kazanımlar benzer. • EMYT BD sonrası değişimin saptanmasında duyarlı bir testtir.

35. KLİNİK KULLANIM ALANLARI • Yürüme mesafesi pre-operatif değerlendirmede rezeksiyon cerrahisi için önemli bir gösterge • Akciğer hacim küçültme cerrahisi öncesi ; • 6DYT < 200m veya MYT<150m olması cerrahi için • yüksek riskle ilişkilidir. • Akciğer kanser cerrahisi öncesi; 2 MYT ‘de ölçülen en iyi yürüme mesafesinin <250 m (25 mekik) olması yada bu testte SatO2’nin %4<daha fazla düşmesi cerrahi için yüksek riskle ilişkilidir • Cerrahi için eşik değer • Egzersiz programı reçetelenmesi • Etkinlik değerlendirilmesi • Oksijen tedavisi reçeteleme • Bronkodilatatör yanıtının değerlendirilmesi • Prognostik değerlendirme

36. KOAH’daprognoz tayini; 6DYT etkinliği • Ciddi hastalıkta daha etkin • Klinik değişimlere FEV1’den daha duyarlı • 5 yıllık takip; 294 olgu 6DYT≥54molan olguların % GOLD Evre II III IV 24% 45% 63% • FEV1düşme oranı hafif olgularda daha fazla (Casanova et al 2007)

37. 6DYT’nin KOAH’daprognostik önemi • Ciddi KOAH’lı olgularda sağ kalımın bağımsız belirleyicisi (Pinto-Plata et al 2004) • VO2peak’den daha iyi bir belirleyici (Cote et al 2007) BODE indeksinde 6DYT puanları(Celli et al 2004) 0 1 2 3 ≥350m 250-349m 150-249m ≤149m BODE indeksinde1 puanlık artış ölüm riskinde 1.34 kat artırmakta.

38. SONUÇ; İ-BODE indeksi KOAH’da mortalitenin bağımsız belirleyicisidir. BODE indeksinde 6 DYT yerine MYT alternatif olarak kullanılabilir. Respiratory Med 2012(106);390-96

39. SONUÇ; ALAN TESTLERİNİN • PULMONER REHABİLİTASYON uygulamalarında geniş spektrumda kullanım alanları vardır. • 6DYT ve MYT farklı egzersiz yanıtları oluşturabilen alan testleridir; • Submaksimal egzersiz performansı için 6 DYT • Maksimal egzersiz kapasitesi ve pik oksijen tüketimi hesaplanması için daha objektif olan MEKİK YÜRÜME testi • Egzersiz reçetelemede AHMYT • PR etkinliğinin değerlendirilmesinde Endurans Mekik Yürüme tercih edilmesi gereken alan testleridir.

40. YOLUNUZA BÖYLE DEVAM ETMENİZ DE MÜMKÜN;DAHA GÜVENLİ

41. KOLAY, UCUZ ve GÜVENİLİR OLARAK DA HEDEFE ULAŞABİLİRSİNİZ.

42. TEŞEKKÜRLER