A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg

1. A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg Rezidensképzés 2005. okt. 20.

2. B.Gy.-né esete • 58 éves kövér nőbeteg. • Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van. • Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul.

3. Vizsgálatok: • Szemészet : ép fundus, semmi kóros • CDS : minimális intima megvastagodás • Neurológus : negatív status, CT : norm. • Cardiológus : • EKG: norm. görbe, s.r. • echocardiográfia negatív • Holter EKG:

4. Éjszaka 12 órán át:

5. A beteg panaszmentes. • Mi a teendő?

6. Rosszul van-e a beteg? • Veszélyben van-e a beteg?

7. A PF klinikai jelentősége nagy!!! • Leggyakoribb arrhythmia fajta • A felnőttek másfél %-a fibrillál • Prevalencia 60 év felett 5 % ! • Magas morbiditás • Mortalitást duplázza • Cardiovascularis mortalitás: férfiban 2-szeres, nőben 3-szoros

8. A PF klinikai jelentősége nagy!!! • Cardioembolizációk 85 %-a • Független stroke-rizikó-faktor • Idősek persistens PF-ja - rossz prognózis • Lone PF - jó prognózis • Szívbetegség nélkül is gyakori

9. A PF következményei • 1. Haemodynamikai zavarok • 2. Thromboemboliás szövődmények • 3. Arrhythmia rizikó

10. A PF következményei • 1. Haemodynamikai zavarok • magas kamrai frekvencia, főként terhelésre • pitvari kontrakció hiánya (PTF 25%-a) • (relaxációs zavarban szenvedők!)

11. A PF következményei • 2. Thromboemboliás szövődmények • non-valvularis PF: 6 -7-szeres stroke rizikó • valvularis PF: 18-szoros stroke rizikó • lone PF: csekély rizikó • Rizikót növelő tényezők:DM, HT, hyperthyreosis, BK hypertr., tág bal pitvar, megelőző TIA, stroke, stb.

12. A PF következményei • 3. Arrhythmia rizikó • önfenntartás (remodelling) • kamrai arrhythmia veszély • proarrhythmiák

13. Betegünk veszélyben van! • Vajon mitől fibrillál? • Mik a PF okai:

14. A PF okai • Cardialis betegség • Hypertonia • Hyperthyreosis • Pulmonalis betegség, műtét • Infekció • Stressz • Gyógyszer, alkohol • Neurológiai betegség • Idiopathiás

15. Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? • Hányadszor fordul elő a PF? • Okoz-e panaszt a betegnek a PF? • Vajon mióta áll fenn a PF? • Felderíthető-e az oka, mi az oka? • Fennáll-e cardioembolizáció rizikója? • Milyen a szív állapota (org. szívbetegség)?

16. Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? • Milyen a beteg állapota? (Kor, alapbetegségek, compliance, stb.) • Haemodynamikailag stabil-e? • Embólia kockázati tényezők? • Vérzés kockázati tényezők? • WPW?

17. Mit kell gyorsan eldöntenünk? • Szükséges-e azonnal kórházba utalni? • Szükséges-e kórházba utalni? • Szükséges-e cardiológushoz küldeni? • Kezelheti-e a háziorvos?

18. Mikor végezhető el a cardioversio ambulanter és mikor kell a beteget kórházba küldenünk? • Ambulánsan végezhető • ismert beteg, 48 órán belül fibrillál, nincs organikus szívbetegsége, sem SSS, sem intraventrikuláris vezetési zavara • Kórházban kezelendő • perzisztáló PF • jelentős szívbetegséghez társuló PF • (a sinus ritmus helyerállása után minimum 48 órásmegfigyelés szükséges)

19. Proarrhythmogen tényezők • Rossz balkamra funkció • Hypokalaemia • Hypomagnesaemia • Női nem • Bradycardia • QT megnyúlás (spontán vagy indokolatlan) • Szívizom-ischaemia • Balkamra hypertrophia

20. A PF kezelésének céljai • Tünetek megszüntetése • CMP elkerülése • Thromboemboliák megelőzése

21. A PF kezelésének céljai: tünetek megszüntetése és CMP elkerülése • Sinus ritmus helyreállítása és fenntartása (ha hatékony és biztonságos a kezelés) • és/vagy optimális kamrai frekvencia elérése

22. „Rate versus rhythm control” • PIAF, AFFIRM, RACE • Frekvencia kontroll + anticoagulatio versus kardioverzió • (mortalitás, stroke incidenca, életminőség nem különbözik)

23. PPP • paroxizmusos - perzisztáló - permanens • PAROXIZMÁLIS : egy héten belül spontán szűnik • PERZISZTÁLÓ : egy hétnél tovább tart CV • PERMANENS : CV nem javasolt

24. A PF kezelése

25. Hogyan kezeljük betegünket? • Antikoagulálás • Sinus ritmus fenntartás (PF megelőzés) • Rizikócsökkentés!

26. Nézzünk még egy példát!

27. K.B.-né, 78 éves nőbeteg • Évtizedek óta kezelt hypertoniás, évek óta ritmuszavarra panaszkodik, EKG-n SVES • Holter-EKG: SVES salvék, echocardiographia: bk. hypertrophia, relaxatiós zavar • Terápia: • Betaloc, Verapamil, Coverex, Brinaldix, Kalium, ASA • 2002. október elején aphasia • Stroke centrum: leukoaraiosis, mpx. vasc. laesiók. Terápia: • eddigiek, + Nootropil, ASA helyett Plavix.

28. Novemberi péntek esti hívás • Ritmuszavart érez. • Pulzus: arrhythmia absoluta, 100/min • RR: 140/80 Hgmm • Keringése stabil • EKG?

29. Novemberi péntek esti hívás • EKG:

30. Teendő? • Cardioversio? • Ritmus kontroll? • Antikoaguláció?

31. Pulzus-kontroll • Mit szed? • 25 mg Betaloc ZOK, 120 mg Verapamil, 2x4 mg Coverex, napi 5 mg Brinaldix, napi 1 g Kalium, 100 mg ASA • BB emelése? • Verapamil emelése ? • Kiegészítés digitális-szal ?

32. Anticoagulatio • LMWH? Syncumar? • Hogyan kezdjem? • Mikor ellenőrizzem?

33. Mi történt? • A Betaloc ZOK adagját 50 mg-ra emeltem • Napi 2 mg Syncumart adtam esténként 3 napon át, majd hétfőn vért vettem prothrombinra

34. Hétfői eredmények • Pulzus: arrh. abs., 80/min, RR: 140/85 • A beteg panaszmentes. • INR: 4.1 • Hogyan tovább? • Cardioversio: hol? mikor? mivel?

35. A PF kezelése • Első feladat az alapbetegség kezelése és a provokáló tényezők kiiktatása

36. Strukturális remodelling ABL PF AA EKV Elektromos remodelling Fokális triggerek ABL AA AA Vegetatív idegrendszer AA

37. CV nem ajánlott • Ha a bal pitvar nagy (50 mm<) • Ha 2 évnél régebben fibrillál • Súlyos mitralis vitium esetén • SSS tünetekkel (kivéve, ha PM) • AA hatástalanság, súlyos mellékhatások • Ha reverzibilis oka van • Magas proarrhythymia rizikó • Idős beteg, tünetmentes PF

38. Elektromos cardioversiotransthoracikus egyenáramú DC shock • A leghatékonyabb kezelés (80%-os siker) • Gyógyszeres előkezeléssel még hatékonyabb • (90% !) • Jó eredmény várható, ha: • 3 hónapnál rövidebb ideje fibrillál • AMI utáni PF esetében • postoperatív PF esetében • 50 éves kor alatt • normális bal pitvar esetén • Általában utána fenntartó kezelés szükséges

39. Gyógyszeres cardioversio: a sinus ritmus helyreállítása • Antiarrhythmiás gyógyszerekkel • I/a: Chinidin, Procainamid, Disopyramid • I/c: Propafenon, Flecainid • III: Amiodarone, Sotalol,Ibutilide, Dofetilide

40. Antiarrhythmiás szerek (Vaughan-Williams) • I: Na-csatorna blokkolók • I/a Vmax-lassítók, refract. fok., SVT, VT, VF megelőző, VES: chinidin, procainamid, disopyramid • I/b AP időtartam rövidítők - VT, VES, VF megelőző: lidocain, mexiletin, phenytoin • I/c Vezetés lassítók, refr. nyújtók - VT, VF, SVT: flecainid, propafenon (Beta bl. és Ca- antag. is) • II Bétablokkolók - AV vezetést ny.- SVT, VF prev.: esmolol, propranolol, acebutol stb. • III K-csat. gátlók, akciós pot. nyújtók - VT, VF, amiodaron: SVT is.: amiodaron, sotalol, ibutilide, dofetilide • IV Lassú Ca cs. Blokkolók, AV vezetést nyújtók - SVT: verapamil, diltiazem • V Egyéb- SVT: digoxin, adenosin • Új szerek: azimilid, dronedaron, tedisamil

41. Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: • propafenon (Propafenon, Rytmonorm) • flecainid • ISZB fennállása esetén: • sotalol (Sotalol, Sotalex) • dofetilid • Pangásos szívelégtelenségben: • amiodarone (Cordarone) • dofetilid

42. Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: • propafenon (Propafenon, Rytmonorm) • ISZB fennállása esetén: • sotalol (Sotalol, Sotalex) • Pangásos szívelégtelenségben: • amiodarone (Cordarone)

43. Második vonalbeli szerek • Chinidin • Procainamid • Disopyramide

44. Sinus ritmus fenntartása • Ugyanazok a szerek ajánlottak, melyek cardioversiora alkalmasak • (propafenon, sotalol, amiodaron, chinidin)

45. Ha nincs organikus szívbetegség • propafenon (vagy flecainid) • sotalol (vagy dofetilid) • chinidin (vagy disopyramid) • amiodaron

46. Hypertonia, balkamra hypertrophia nélkül (<1.4 mm) • 1. propafenon (vagy flecainid) • 2. sotalol (vagy dofetilid) • chinidin (vagy disopyramid) • amiodaron

47. ISZB • sotalol (vagy dofetilid) • amiodarone • 2. chinidine

48. Szívelégtelenség(bk. hypertrophia) • amiodarone • (dofetilid)

49. Sinus ritmus fenntartása • Propafenon- ép szív, jó bkf. esetén, bk. hypertrophiában, ha nincs ISZB és nincs vezetési zavar. 2-3x 300 mg előnyös. • Chinidin- ha nincs szívelégtelenség, főként vitiumhoz és dilatatióhoz társuló PF-ban előnyös. Béta blockolóval általában ki kell egészíteni. 800-1200 mg a szükséges dózis. QT kontroll!

50. Sinus ritmus fenntartása (folyt.) • Sotalol- főleg ISZB-ben előnyös, 35% feletti EF esetén. 2x160 mg az ajánlott dózis. • Amiodarone - legkevésbé torsadogen, biztonságos. 100 mg/die általában kevés, efelett sok a mellékhatás (fényérzékenység, pajzsmirigy, tüdőfibrosis, cornea deposit, hashajtás!!) • Kombinált kezelések- pl. Chinidin + Verapamil