Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA

1. Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA

2. ADM, 42 a com astenia, diminui��o da libido, prolactina de 49,5 �g/L (VR.at� 13) LND, 33 a, disfun��o er�til, prolactina de 15,0 �g/L (VR at� 13) AWD, 29 a, infertilidade e amenorr�ia, prolactina de 69,5 �g/L (VR at� 26)

3. PROLACTINA � Horm�nio produzido e secretado pelos lactotr�fos da hip�fise anterior (tamb�m nas c�lulas linf�ides e na dec�dua placent�ria) � Fun��o principal : in�cio da lacta��o � Controle da secre��o: inibit�rio, feito principalmente pela DOPAMINA atuando nos receptores D2 � Outros fatores de libera��o : TRH , VIP, Serotonina

4. Hip�fise Anatomia Peso: 620mg Rela��es anat�micas: Lateral- seio cavernoso e III,IV e VI pares cranianos e superior- quiasma �ptico

5. Hip�fise Histologia/ Imunohistoqu�mica Somatotrofos: Secretam GH e localizados na por��o lateral Lactotrofos: Secretam prolactina distribu�dos pela hip�fise Tireotrofos: Secretam TSH e localizados na por��o anterio-medial antero lateral Corticotrofos: Secretam ACTH e localizados na por��o anteromedial Gonadotrofos: Secretam FSH e LH e localizados difusamente

6. Controle hipotal�mico-hipofis�rio Hipot�lamo: Horm�nios hipofisiotr�ficos que s�o secretados nos vasos da circula��o portal hipofis�ria

8. ? �small prolactin� 23 kDa forma monom�rica �nica que tem atividade biol�gica , 80 - 90 % do total ? �big-prolactin� 50 kDa d�mero de 50 kDa , cerca de 8 - 20% ? �big-big-prolactin� , de alto peso molecular , 150-170 kDa cerca de 5% (PRL+IgG) Prolactina

9. Macroprolactinemia Cromatografia em gel Precipita��o em polietinonoglicol (PEG) 250mL de soro + 250mL de uma solu��o de PEG/ agita��o 1 minuto, centrifuga��o por 5 minutos. A quantidade de prolactina no sobrenadante � medida e a recupera��o calculada com base no valor inicial da amostra Recupera��es > 65% classificam a amostra como tendo predom�nio de formas monom�ricas, e recupera��es < 30% como predom�nio de formas de alto peso molecular (macroprolactinemia)

10. HIPERPROLACTINEMIA Causas fisiol�gicas � Gravidez � Est�mulos hormonais � Estresse � Amamenta��o � Exerc�cios � Sono � Per�odo neonatal

11. HIPERPROLACTINEMIA

12. HIPERPROLACTINEMIA

13. HIPERPROLACTINEMIA

14. 2. Tumores Hipofis�rios � produ��o aumentada de prolactina (tumor misto produtor de GH e PRL) � pseudoprolactinoma : compress�o da haste hipofis�ria 3. Patologias hipotal�micas : produ��o inadequada de dopamina e/ou compress�o de haste � tumores : craniofaringiomas, germinomas, cistos, gliomas, hamartomas � infiltrativa : sarcoidose, tuberculose,histiocitose X � aneurismas � radioterapia craniana

15. 4. Insufici�ncia renal : redu��o da depura��o 5. Cirrose hep�tica:mais comum na cirrose alc�olica 6. Hipotireoidismo prim�rio : ocorre aumento importante e prolongado TRH com aumento da hip�fise que pode ser confundido com prolactinoma ( 40% dos hipo) 7. Hiperprolactinemia neurog�nica : ativa��o das vias aferentes neurais e do reflexo neuroend�crino � fisiol�gico : suc��o mamilar ou manipula��o das mamas � patol�gicos : les�es da parede tor�cica, mastectomia, herpes zoster

16. 8. S�ndrome dos ov�rios polic�sticos : aumento da PRL seria decorrente da eleva��o n�o c�clica dos estrog�nios 9. Artefatos de t�cnica : anticorpos heterof�licos, macroprolactinemia ( big , big-big PRL ) 10. P�s - convuls�o tipo grande mal 11. Produ��o ect�pica : muito raro ( teratoma ovariano com tecido hipofis�rio ect�pico, carcinoma de c�lulas renais, gonadoblastoma

17.  Hiperprolactinemia ?Hipogonadismo

18. Quadro Cl�nico ? Galactorr�ia ? Disfun��o Gonadal ? Sintomas compressivos

19. Galactorr�ia ? Galactorr�ia: espont�nea , intermitente ou apenas � express�o mamilar ? na mulher : presente em 30 a 90% dos casos ? no homem :presente em 10 a 20% dos casos (praticamente patognom�nico de prolactinoma)

20. Galactorr�ia

21. Hipogonadismo Na mulher : � amenorr�ia � oligomenorr�ia � infertilidade � diminui��o da libido � dispareunia � osteoporose � hirsutismo No homem : � ginecomastia � redu��o da libido � disfun��o er�til � oligospermia � infertilidade � osteoporose

22. Sintomas compressivos ? Podem estar presentes nos casos de macroprolactinoma ou pseudo-prolactinoma � Cefal�ia � Hemianopsia bitemporal � Atrofia do nervo �ptico � Paralisia de pares cranianos

23. Avalia��o laboratorial da Prolactinemia Valores normais (quimioluminesc�ncia) mulher n�o gr�vida : 3 - 26 ng/mL (�g/L) homem : 2 - 13 ng/mL (�g/L) (Imunofluorimetria) mulher n�o gr�vida : 2,5 � 14,6 ng/mL (�g/L) homem : 2,3- 11,5 ng/mL (�g/L) Sempre valorizar um resultado anormal ? ?ARTEFATOS : ? Ac heterof�licos ? Efeito � Hook � (PRL, TSH, LH, hCG, PSA) ? Macroprolactinemia ? Estresse da pun��o

24. Avalia��o dos n�veis de prolactina s�rica: � necess�rio repouso antes da coleta? 21.854 amostras coletadas sem repouso pr�vio, com valores acima de 40 �g/L? 1.688 amostras ?uma nova coleta ap�s 30 minutos de repouso. 25,5% os resultados foram normais na amostra coletada em repouso e em 74,5% os valores continuaram acima do normal

27. N�veis de PRL e a Etiologia da Hiperprolactinemia PRL > 100 ng/ml sugestiva de prolactinoma ? Microprl : PRL entre 100 - 200 ng/ml (em geral) < 100ng/ml (ocasionalmente ) ? Macroprl : PRL sempre > 100 ng/ml > 200 ng/ml (n�veis usuais) > 250 ng/ml (praticamente patogn�mico) ? Pseudoprl : PRL em geral < 100 ng/ml eventualmente entre 100 - 250 ng/ml ? Drogas e hipotiroidismo : PRL usualmente < 100 ng/ml

28. Prolactinoma : diagn�stico por imagem ? R-X simples de sela t�rcica : alterado nos tumores maiores � aumento do volume � destrui��o das clin�ides � duplo contorno do assoalho �calcifica��o supraselar � sugestivo de craniofaringioma ? Resson�ncia magn�tica � tumores < 0,3 cm podem n�o ser vistos � permite avalia��o : macroprolactinomas, compress�o do quiasma, invas�o do seio cavernoso , altera��o da haste

29. Prolactinoma : quem deve ser tratado ? Macroprolactinomas: todos devem ser tratados devido a possibilidade de complica��es pela massa tumoral Microprolactinomas: � n�o tendem a crescer com o tempo � devem ser tratados quando os sintomas forem importantes � PRL < 40 ng/ml : em 5 anos = 2/3 dos casos houve cura espont�nea

30. Tratamento da Hiperprolactinemia ? Induzida por drogas Suspens�o da medica��o ? Hipotiroidismo L -tiroxina ? Idiop�tica Agonistas dopamin�rgicos ? Pseudoprolactinomas Cirurgia ? Prolactinomas 1� op��o Agonistas dopamin�rgicos 2� op��o Cirurgia 3� op��o Radioterapia

31. Agonistas dopamin�rgicos ? Bromocriptina ? normaliza PRL em 80-90% dos casos ? redu��o do tumor micro : 90% dos casos macro : 55-70% dos casos ? efeitos colaterais: 40-70% ? intoler�ncia : 10-15% ? tumor resistente : 4-18% Nome comercial ? Parlodel, Bagren comp. 2,5 mg ? Parlodel SRO caps. 2,5 e 5,0mg ? Dose usual: 5,0 mg ? em 2 ou 3 tomadas/dia iniciar com 1,25 mg ao deitar com uma leve refei��o ( evitar efeitos colaterais )

32. Agonistas dopamin�rgicos ? Cabergolina � vantagens : maior tolerabilidade e maior efic�cia em normalizar a prolactina � administrada 1 ou 2 vezes por semana ? Nome comercial � Dostinex comp. 0,5 mg ? Dose usual : 0,25 mg duas vezes na semana (microprl), podendo chegar a 3,5mg/semana (macroprolactinoma)

33. Prolactinomas resistentes a agonistas dopamin�rgicos Pellegrini e cols(1984) , Duranteau (1991), Ferrari (1992) Vilar e Burke(1994) : n�o normaliza��o da PRL, n�o redu��o tumoral e aus�ncia de resposta cl�nica durante o uso de 15 a 30mg de BRC por 3 meses ou mais; Redu��o na densidade dos D2R nos tecidos de tumores resistentes Defeito p�s-receptor Antagonistas de PRL, ester�ides sexuais, cirurgia, radio,

34. Cirurgia e/ou radioterapia ?Tratamento cir�rgico � apresenta alto �ndice de recidiva � indica��es : ? intoler�ncia ou resist�ncia �s drogas ? invas�o do seio esfenoidal pelo tumor (hemorragia,rinoliquorr�ia) ? op��o do paciente ? Radioterapia � indicado na recidiva p�s - cir�rgica � inconvenientes : ? 5 anos para alcan�ar efeito m�ximo sobre os n�veis de PRL ? pode levar ao hipopituitarismo ap�s 2 a 15 anos

35. ADM, 42 a com astenia, diminui��o da libido, prolactina de 49,5 �g/L (VR.at� 13) Macroprolactina- �ndice de recupera��o 99% Fun��o renal, hep�tica normais TSH 14,7 e t 4l 0,60

36. LND, 33 a, disfun��o er�til, prolactina de 15,0 � g/L(VR at� 13) Macroprolactina: �ndice de recupera��o de 95% Feita dilui��o: 15 �g/L Fun��o renal, hep�tica, tireoidiana normais Repouso???

37. AWD, 29 a, infertilidade e amenorr�ia, prolactina de 69,5 �g/L (VR at� 26) Macroprolactina: �ndice de recupera��o de 97% Fun��o renal, hep�tica, tireoidiana normais TC sela t�rcica: Microadenoma hip�fise

38. Obrigado.