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CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE. Dr CHEMCHIK Heithem Service d’anesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse. Jeune fille de 22 ans Etudiante Amenée par ses collègues aux urgences pour trouble de la conscience. Interrogatoire de l’entourage. Problèmes financiers Conflits familiaux

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Presentation Transcript

  1. CAS CLINIQUE Dr CHEMCHIK Heithem Service d’anesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse

  2. Jeune fille de 22 ans • Etudiante • Amenée par ses collègues aux urgences pour trouble de la conscience

  3. Interrogatoire de l’entourage • Problèmes financiers • Conflits familiaux • Pas d’antécédents pathologiques. • Mouvements tonico-cloniques généralisés avec perte de la connaissance.

  4. Examen clinique • GCS=8/15 , TA=62/35 mmHg, T°= 37,2 °C Pouls=45 batt/min, FR=12 cy/min, dextro à 1,5 g/l. • Pas de SNL, pas de raideur méningée, ROT normaux, pas de convulsions ( derniers épisodes il ya 90 min) • Auscultation pulmonaire: râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires, cyanoses des extrémités, SpO2= 82% AA

  5. Examen clinique • Auscultation cardiaque: bradycardie, pas de souffle ni de BSA Pas de signes cliniques d’IVD Marbrure des membres inférieures Froideurs des extrémités. • Plaie occipitale saignante, trace de morsure de la langue, trace d’urine sur les vêtements • Le reste de l’examen: RAS

  6. QUELLE EST VOTRE IMPRESSION DIAGNOSTIQUE ?

  7. Insuffisance circulatoire aigue Insuffisance respiratoire aigue

  8. 1°. Les hypothèses diagnostiques sont: a. Etat de mal convulsif b. Etat de mal asthmatique c. Fracture du rachis cervical secondaire au traumatisme crânien d. Intoxication médicamenteuse e. Hypoglycémie suivie de convulsion

  9. 2. Les examens complémentaires à demander en urgence sont: a. Body scan b. EEG c. Bilan toxicologique standard d. Scanner cérébrale + rachis cervical e. Radiographie du thorax

  10. TDM cérébral: normal • TDM rachis cervical: normal • Bilan toxicologique ( carbamate, BZD, organochlorés , organophosphorés, paracétamol….) était négatif • Radiographie du thorax: RAS • ECG;

  11. A l’arrivée de son père aux urgences, il signale la disparition de 3 tablettes de sectral* qu’il prenait pour le TTT de son HTA. Dg: Très probable intoxication aux B-

  12. 3. L’intoxication aux B- peut donner: a. Une hypoglycémie et une hypokaliémie b. Un BAV I c. Un bronchospasme d. des convulsions e. Un effet stabilisant de membrane

  13. Définition de l’effet stabilisant de membrane 1-Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action. • Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique • Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. • Activité pharmacologique: des anesthésiques des tranquillisants et des anti-arythmiques. Henry JA. Lancet 1986; 2: 919 2-Blocage du canal sodique

  14. Stabilisants de membrane en toxicologie • Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline • Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine • Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams:quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone • Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol • La carbamazépine • Les phénothiazines  • Le dextropropoxyphène • La cocaïne

  15. Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membrane Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% b-bloquants 23 22% Flécaïne8 50% Cocaïne 3 33% Total 137 28% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

  16. 4. Votre conduite est de: a. Mise sous MHC d’O2 + PLS b. Intubation orotrachéale + VM c. Restriction hydrique d. Mise d’emblée d’une sonde d’entrainement électrosystolique. e. Epuration extra rénale

  17. Traitements spécifiques Bêta-bloquants Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min Si bradycardie

  18. ATROPINE Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium** * sotalol car risque de torsade de pointe ** propanolol Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h adrénaline EES? assistance

  19. 5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant l’adénylcyclase par la proteine G

  20. 5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant l’adénylcyclase par la proteine G d. Administré par bolus de 50 à 150 gamma/Kg suivie d’un entretien de 2 à 5 mg/h e. Nécessite une surveillance rapprochée par le dextro.

  21. 6. L’assistance circulatoire après intoxication par les B- : a. Indiquée en cas d’ACR réfractaire (>2h) b. Indiquée en cas de choc cardiogénique réfractaire c. Peut être compliquer par une ischémie des MI d. Peut améliorer le pronostic de ces patients

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