Caso Clínico Fígado e Vias Biliares

1. Caso ClínicoFígado e Vias Biliares Humberto DrewsPessôa Lopes Secretário Geral da LAAC Monitor de Anatomia

2. Caso Clínico • Homem, de 66 anos de idade, de raça caucasiana, residente na África do Sul e encontrando-se em Portugal há 15 dias, chega a serviço de urgencia e é internado por um quadro de dor precordial intensa, desencadeada em repouso, com irradiaçãoao dorso. Como fatores de risco cardiovascular apresentava hipertensão arterial, dislipidemia e hiperuricémia, encontrando-se medicado em ambulatório com amlodipina, fluvastatina e alopurinol.

3. No exame objectivo, não se observaram alterações. • Marcadores cardíacos encontravam-se dentro dos limites da normalidade, bem como os restantes parâmetros laboratoriais.

4. O eletrocardiograma (ECG) e o ecocardiograma modo M e bidimensional efetuados, não apresentavam alterações, tendo sido colocada como hipótese de diagnóstico, a existência de angina instável e o doente medicado em conformidade. • Após 24 horas de admissão hospitalar o doente encontrava-se assintomático, mantendo-se os marcadores cardíacos e o ECGs seriados sem alterações. • Ao 4º dia de internamento, encontrando-se a alta hospitalar programada, surge uma dor epigástrica intensa, auto-limitada, sem melhora após nitroglicerina sublingual. Os marcadores cardíacos e o ECG, realizados no momento, não apresentaram alterações.

5. Nesse dia, o doente começacom picos febris (temperatura axilar: 40ºC) precedidos de calafrio e, 24 horas depois, observa-se o aparecimento de mucosas descoradas e escleróticas ligeiramente ictéricas. • E aí... Qual a suspeita diagnóstica???Do que já podemos desconfiar...?? ?

6. Exame Laboratorial • Hb: 11,9 g/dl (13.0-17.5); • Ht: 35% (40-50); • VGM: 93.0 fL (80-97); • CMHG: 34.3 g/dl (31.5-33.5); • proteína C reativa(PCR): 13,9 mg/dl (<0.5); • aspartatoaminotransferase(AST): 80 U/L (0-25); • alanina aminotransferase (ALT): 80 U/L (0-29); • bilirrubina total: 31 µmol/L (2-20); • glutamiltranspeptidase(GT): 123 U/L (8-37); • fosfatase alcalina (FA): 130 U/L (30-90; • amilasemia: 65 U/L (0-160)

7. pesquisa de Plasmodiumfalciparumem gota espessa foi negativa • marcadores retrovirais e de hepatite também negativos

8. Qual exame complementar de imagem é o melhor a ser utilizado? • a. Colecintigrafia • b. Tomografia Computadorizada • c. Ecografia

9. A colecintigrafia é o exame complementar de diagnósticocom maior sensibilidade (90%), seguida da tomografia computorizada (67%) e da ecografia. hepatobiliary iminodiaceticacid HIDA

10. Foi realizado uma ecotomografia biliar com achado de lama biliar Diagnóstico:(por enquanto) Colecistite AgudaAlitiásica

11. Exame Laboratorial – 10º dia. • Nos dias subsequentes o doente manteve picos febris e ao 10 dia começa com dor no hipocôndrio direito agravada à inspiraçãoprofunda. • Hb: 9,4 g/dl, Ht: 28 %, • leucócitos: 10.810x109/L (4.000-11.000) com neutrófilos: 86,9 % (45-74), • velocidade de sedimentação(VS): 94 mm/h (<20), • PCR: 20,2 mg/dl, • AST: 27 U/L, • ALT: 32U/L, • bilirrubina total: 17 mmol/L, • gama-GT: 65 U/L, • FA: 77 U/L. • Nas hemoculturas isolou-se uma Escherichia coli sensível . cefradinae, gentamicina

12. A pesquisa de marcadores tumorais foi realizada no 13º dia de internamento, com dados de : • CA 19.9 – [2692 U/ml (valores de referncia: 0-37)] *este é um dado inespecífico, servindo para dados de tumor de trato biliar e pâncreas, sendo mais comum para esse último. TC abdominal, complementada por ecografia (Figura 2), mostrou a presençade uma vesícula biliar de paredes espessadas, sem sinais de litíase.

13. múltiplas estruturas líquidas, septadas, adjacentes • ao fundo vesicular, na TC, sugestivas de processo inflamatóriocom rotura recente da vesícula

14. 21º Dia • doente começa novamente com picos febris e dor no hipocôndrio direito agravada com a inspiraçãoprofunda. • Apresentação do sinal de Murphyvesicular positivo.Quadro sorológico: • Hb: 9,2 g/dl, Ht: 26 porcento • leucocitose: 15.000x109/L, • VS: 121 mm, • PCR:25,0 mg/dl • AST: 146 U/L, • ALT: 251 U/L, • bilirrubina total: 74 mmol/L, • gama-GT: 247 U/L, • FA: 370 U/L.

15. Perante a este quadro, qual medida seria a melhor a ser tomada? a. Colecistectomiade Urgenciab. Colecistectomia Eletivac. Drenagem Vesicular Trans-hepática Percutânea. Em medida de procedimento, o que pode ser feito para um melhor prognóstico?

16. Qual o diagnóstico finalmente?

17. diagnósticos finais de Colecistite aguda alitiásica (Ca A) a Escherichia coli complicada de empiema, perfuraçãoe sepsis.

18. Discussão • Colecistite Aguda – 10% alitiásicasCausa idiopática -possivelmente isquemia da artéria cística. • estase biliar conseqüente favorece a concentração da bile, que promove a liberação da fosfolipasepela mucosa, dando início a alterações histológicas que se tornam relevantes cerca de 6 a 8 horas após o evento obstrutivo. • bile espessa– lama biliar –, que funciona como “rolha” no canal cístico. A lama biliar costuma acompanhar pacientes em jejum prolongado ou em alimentação parenteral, eventos favorecedores de estase biliar. A lama biliar é uma bile litogênica, contendo todos os elementos necessários à nucleação de cálculos, como mucina, glicoproteínas e cálcio.

19. Hemorragias subserosas

20. Aumento da dorna compressão, associada a intensificação de dispnéia – dolorosa.

21. O quadro agudo da inflamação será semelhante para ambos, em sua patogenia, mas o quadro clínico de uma colecistiteacalculosa é mais insidioso, e geralmente acompanha pacientes com problemas de saúde mais graves. Não vem como queixa principal. Os sintomas são encobertos pelos outros problemas.Incidencia de gangrena e perfuração vesicular muito maiores nesta forma inflamatória.

22. Fatores Associados • Lama biliar • Idade avançada • Doençavascular generalizada • Internamento em unidade de cuidados intensivos • Fenômenos de isquemia não oclusiva • Irritação química da mucosa da vesícula biliar • Status pós-parto • Infecçãoda vesícula biliar por Salmonella • SIDA • Vasculite!! • Sepsis

23. Fatores de Risco para Ca A • Sepse com hipotensão e falência de múltiplos sistemas orgânicos • Imunosupressão • Trauma de grande porte e queimaduras • Diabetes melito • Infecções (em geral)

24. Referencias: • M. J. MARTA, J. SANTOS SILVA, A. OLIVEIRA, I. TÁVORA, J. A. SAAVEDRA, L. RAVARA. COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA COMPLICADA DE SÉPSIS. GE - J Port Gastrenterol 2004, 11: 134-137 • Galvão M. C. Acutecholecystitis. JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.166-174, out./dez. 2005

25. Obrigado pela Atenção