Bronşektazide Güncel Tedavi Yaklaşımları

1. Bronşektazide GüncelTedavi Yaklaşımları Dr Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bölümü

2. Bronşektazi bronşların duvarlarında elastik ve muskuler yapıların hasarı ile kalıcı genişlemeler ile karakterize bir durumdur.

3. Bronşektazinin tedavisindeki amaç • Semptomları düzeltmek*öksürük*balgam yapımı*dispne • Solunum yolu hasarını önlemektir

4. Tedavi yaklaşımları • Cerrahi dışı/ destekleyiciİlaçlar*Antibiyotikler*Bronkodilatörler*Mukolitikler*Anti-inflamatuarlar Göğüs Fizyoterapisi • Cerrahi

5. Bronşektazide yeni tedavi yaklaşımları • İnhale antibiyotikler • Hiperosmolar ajanlar • Makrolitler

6. Akut atakta antibiyotikler • Akut ataklar klinik olarak pürülan ve koyu kıvamda balgam yapımında artma ile tanınır. • Akut ataklar sıklıkla kolonize olan bakteriyel flora (H.influenzae, P.aeruginosa) nedeni ile görülür ve tedavi bunlara yönelik yapılmalıdır. • Hastaların çoğu için 10-14 günlük oral bir antibiyotik tedavisi yeterlidir. • Parenteral antibiyotik tedavisi solunum fonksiyonlarında ağır kaybı olan hastalar için veya akut solunum yetmezliği olan hastalar için ve kronik bronşiyal sepsisi olan hastalar için düşünülmelidir.

7. Bronşektazide profilaktik antibiyotik kullanımı • Profilaktik antibiyotik kullanımı sık relaps gösteren hastalarda düşünülmelidir. * yılda altıdan fazla oral antibiyotik ihtiyacı olan hastalar.*yılda ikiden fazla iv antibiyotik tedavisi için yatması gereken hastalar .* İv antibiyotik sonrası bir ay içerinde hızlı relaps geliştiren hastalar Uzman görüşü, kanıta dayalı çalışma yokExpert Opin Pharmacother 2007:8:3183

8. İnhale antibiyotikler • Tobramisin • Kolimisin ------------------- • Aztreonam • Siprofloksasin • Amikasin

9. İnhale tobramisin • İdiyopatik bronşektazili hastalarda tedavi grubunda P.aeruginosa yoğunluğunda azalma ve klinik bulgularda düzelme olmakla birlikte tedavi uyumunu etkileyen öksürükte artma, dispne, vizing ve göğüs ağrısı gibi yan etkiler bildirilmiştir. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:481 Chest 2005;127:1420

10. Amaç:Oral siprofloksasine eklenen inhale tobramisinin etkinliğini araştırmak. • Metod: Çift kör, randomize, paralel. 17 merkez. İngiltere ve ABD. • 53 erişkin: P.aeruginosa + Akut atak • Tedavi: Sipro.+plasebo/Sipro.+Tobra. • Ölçütler:Klinik semp., SFT, klinik etkinlik, balgam mikrobiyolojisi. Chest 2006;130:1503.

11. Sipro.+Tobra; Sipro+Plasebo ile karşılaştırıldığında; daha iyi bir mikrobiyolojik yanıt; fakat istatistiksel olarak 14 veya 21. günlerde klinik etkinlikte anlamlı fark yok. Vizing sıklığı artmış (%50 ye karşılık %15) Chest 2006;130:1503

12. Bronkodilatörler • Kısa ve uzun etkili ß-agonistler, antikolinerjikleri içeren bronkodilatörler bronşial hiperaktivite veya mukosiliyer klerensin düzeltilmesi için kullanılabilirler. • Ancak bunların bronşektazili hastalarda öksürük, balgam yapımı, dispne üzerine faydalı etkilerini gösteren randomize çalışmalar yoktur. • Hava akımı obstrüksiyonu ve/veya bronş aşırı duyarlılığı olan hastalarda yararı olabilir.Cochrane Database Syst Rev, 2004

13. Mukolitikler • Mukolitik ilaçların kullanımındaki amaç balgam yapısının değiştirilerek mukosiliyer temizliğe yardım edilmesidir. *N-asetil sistein*rh-DNAse • Mukolitik ilaçların bronşektazilarde rutin kullanılmasını önermek için bilimsel kanıt yetersizdir. Cochrane Database Syst Rev, 2004

14. Rekombinant insan DNazı • DNA solunum yollarında nötrofillerden ortaya çıkar ve balgam viskozitesini artırır. rhDNase aeresol yolla uygulandığında DNA yı parçalar ve böylece balgam viskozitesini, mukus plakları, enfeksiyonları ve inflamasyonu azaltır.

15. Aerosolize Rekombinant İnsan Dnaz’ı (Dornaz Alfa) • Dornaz alfa’nın KF’li hastalarda düzenli kullanımı ile akciğer fonksiyonlarında düzelme sağladığı ve atak sayılarında azalma sağladığı gösterilmiştir. • Bronşektazilerde yapılan bir ön çalışmada dornaz alfa ile balgam viskozitesi ve diğer klinik belirteçlerde değişme olmadığı görülmüştür. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:413

16. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase IChest 1998:113:1329. O’Donnell AE, et al. • 349 bronşektazi olan erişkin hasta • Dornaz alfa/plasebo günde iki kez • 24 hafta süre ile Sonuçlar • Dornaz alfa grubu : daha fazla atak daha fazla hastane tedavisi daha fazla antibiyotik daha fazla steroid ihtiyacı Yorum:Dornaz alfa’nın idiyopatik bronşektazili hastalarda etkin değildir

17. Hiperosmolar ajanlar • Hipertonik salin • İnhale kuru toz mannitol

18. Hipertonik salin • KF’li hastalarda % 7’lik salin solusyonu uygulaması ile ilgili 2 çalışmada SFT’de düzelme ve ataklarda azalmayı içeren düzelmeler gösterilmiş. • 24 BE vaka, 4 gün-4 ayrı tedavi (ASD,neb.terb+ASD, neb.terb+NS+ASB; neb.ter+7%HS+ASD).7%HS: daha fazla balgam atmışlar, balgam çıkartmaları en kolay grup; FEV1, FVC’de küçük fakat anlamlı düzelme. NEJM 2006;354:229/241 Respir Med 2005;99:27

19. Inhale kuru toz mannitol • Bronşektazili hastalarda 400 mg mannitol inhalasyonunun mukus klerensini akut olarak ve 24 saat içinde arttırdığı gösterilmiş. • Mannitol 2 hf süre ile uygulanması sağlıkla ilgili yaşam kalitesi skorlarında düzelme sağlamış. • Plasebo kontrollü bir çalışmada;vakalar (185) 320 mg mannitol, günde 2 kez;veya plasebo (95) 3 ay süre ile almışlar.Sonuçlar:Mannitol grubunda daha iyi skorlar, daha düşük antibiyotik ihtiyacı saptanmış.Chest 2001;119:414;159:1843; ERJ 2004;Suppl 48:707;AJRCCM 2009;179:A3221

20. Anti-inflamatuar ilaçlar • İnhale kortikosteroidler • Makrolitler

21. İnhale kortikosteroidler • İdiyopatik bronşektazili hastalarda iki randomize kısa-süreli (4 ve 6 hafta) plasebo kontrollu çalışma da inhale kortikosteroidlerin klinik bulgular (balgam yapımı, öküsürük, vizing veya dispne) üzerine etkisi olmadığı ve FEV1, FVC ve CO diffüzyonunda analamlı olmayan düzelme sağladığı gösterilmiştir. Respir Med 1992;86:121 Am J Respir Crit Care Med 1998;158:723)

22. Amaç:inhale steroidlerin tedaviden çıkarılmasının KF dışı bronşektazili hastalarda bronşial hiperreaktivite, balgam inflamatuar belirteçleri, nötrofilik apoptosis üzerine etkilerinin araştırılması . • 27 BE çocuk. • Metakolin challange; apopitotik nötrofil oranı, IL-8, TNF-alfa, indükte balgamda nötrofil oranı, SFT önce ve IKS kesilmesi sonrası 12.haftada uygulanmış JClin Pharm Therapeutics 2008;33:603

23. Sonuçlar: 12 hafta süre ile IKS kesilmesi bronş hiperreaktivitesine neden olmuş, fakat balgam inflamatuar belirteçleri üzerine etkisi gözlenmemiş, apoptosis azalmış. JClin Pharm Therapeutics 2008;33:603

24. 86 vaka, 52 hafta; plasebo kontrollu, çift-kör, randomize çalışma. 43 pt:500ug flutikazon; günde 2 kez 43 pt:plasebo Sonuçlar: IKS grubunda plaseboya göre 24 saatlik balgam hacminde artma gösteren hasta sayısı anlamlı olarak fazla; fakat atak sıklığı, FEV1, FVC, balgam pürülansı skorlarında değişiklik yok.P.aeruginosa (+) hastalarda sonuçlar daha iyi.Thorax 2005;60:239

25. Bronşektazilerde makrolit tedavisi Antibakteriyel özellikleri İmmünmodülatör özellikleri • Mukus yapımında azalma • P. aeruginosa’nın virülans faktörleri ve biyofilm yapımında azalma • İnflamatuar sitokinlerde (TNF-alfa, IL-8, IL4, IL-1ß) ve nötrofil kemotaksisinde azalma • Siliyer hareketleri aktive etme • Lökosit sayısında azalma • Nötrofillerin apopitozisinde artmaJ Infect Dis 1989;5:966; Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1998;42:1605; ERJ 1999;13:1371; Pediatr Pulmonol 2001;31:464

26. Bronşektazilerde makrolit tedavisi • Bronşektazilerde makrolitlerin etkisine yönelik 5 küçük klinik araştırma yapılmıştır. • Balgam hacimlerinde azalma • Akciğer fonksiyonlarında düzelme • Daha iyi semptom kontrolü • Yan etkiler;direnç, ilaç etkileşimleri Eur Respir J 1999;13:361 J Clin Pharm Ther 2006:31:49 Respir Med 2008:102:1494

27. U, et al. • 17 BE hasta, 3 ay boyunca klaritromisin veya destekleyici tedavi aldı. 17 BE hasta kontrol grubu olarak alındı. Başlangıçta ve 3 ay sonunda*BAL: IL-8, TNF-alfa, IL-10, hücre dağılımı*SFT ve balgam miktarı ölçüldü. • Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, tedavi grubunda 3 ayın sonunda BAL IL-8 düzeylerinde, total hücre sayısında, nötrofil oranlarında günlük balgam miktarında anlamlı azalma; BAL makrofaj oranlarında artma saptandı. • SFT’deki değişiklikler anlamlı değildi. J Clin Pharmacy Therapeutics 2006;31:49-55

30. Göğüs Fizyoterapisi Çok miktarda mukus sekresyonu olan ve bunları etkin olarak ekspektore edemeyen hastalarda göğüs fizyoterpisi kullanılmalıdır.

31. Cerrahi yaklaşım Cerrahi için iki ana endikasyon vardır • Uygun medikal tedaviye karşın sık akut atak geçiren lokalize bronşektazili hastalar. • Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, yaşamı tehdit eden enfeksiyon komplikasyonları (akciğerde apse gibi) veya bronşial embolizasyonla düzelmeyen masif hemoptiziler.

32. Cerrahi yaklaşım • Multisegmental veya bilateral bronşektaziler genellikle cerrahi için kontrendike kabul edilir. • Tıbbi tedavinin yetersiz kaldığı bronşektazili hastalarda, diğer akciğer alanları tutulmamışsa ve yeterli ise cerrahi yaklaşım düşünülebilir.

33. Cerrahi yaklaşım • Bazı uzmanlar cerrahi yaklaşım için hemodinamik klasifikasyonu önermektedir (YRBT ve V/Q sintigrafisi) • Tutulan alanda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinde perfüzyon beklenenin %10’undan az ise cerrahi endikasyon düşünülmelidir. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1385

34. Akciğer transplantasyonu • Akciğer transplantasyonu son dönem akciğer hastalığı olan,beklenen yaşam süresi 2 yıldan az olan hastalar için düşünülmelidir. • St. Louis uluslararası akciğer transplantasyonu kayıtlarındaki 1997’den beri 6126 akciğer transplantasyonu yapılan hastanın 932’si KF (%15) ve 129 (%2) KF-dışı bronşektazisi olan hastalardan oluşmaktadır. J Heart Lung Transplant 1999;18:611 • Tek veya iki akciğere transplantasyon yapılan hastalarda 1-yıllık yaşam %68 olarak bildirilmiş. J. Heart Lung Transplant 2005;24:1530.

35. Etiyolojiyi bilmek tedavi yaklaşımında değişikliğe yol açar mı? • BT ile bronşektazi tanısı alan hastalar çalışmaya alınmış (Royal Brompton Hastanesi, Great Ormond Street Hastanesi, İngiltere). • Hastaların hepsine etiyolojiye yönelik ayrıntılı inceleme yapılmış. • 136 vaka (median yaş: 12.1, aralık 3.1-18.1) • Bağışıklık yetmezliği, aspirasyon ve PCD vakaların %67’sinde saptanmış. • 77 çocukta (%56) nedenin saptanması tedavide özgün değişikliğe neden olmuş. Eur Respir J 2005;26:8

36. Sonuç Her bronşektazili hasta tedavi modelinin seçimi için bronşektazi etiyolojisi, klinik bulgularının ağırlığı, bronşektazisinin yaygınlığı ve ağırlığı ve geri kalan akciğer dokusunun fonksiyonu göz önünde tutularak bireysel olarak değerlendirilmelidir. Yeni tedavi yöntemlerinin standart tedavi olarak önerilebilmeleri için prospektif, randomize, çift-kör verilere ihtiyaç vardır.