Medicinska psihologija djeteta

1. Medicinska psihologija djeteta Emocionalni razvoj Bolesno dijete Psihološki poremećaji

2. Emocionalni razvoj djeteta • Psihički razvoj je dinamički proces gdje međusobno djeluju biološka osnova djeteta (živčani sustav) i djetetova okolina. • Dijete je bespomoćno i nezrelo (najbespomoćniji sisavac), treba veliku zaštitu i njegu da bi se razvilo do samostalnosti. • Za optimalni razvoj, potrebni su i tjelesna njega i emocionalni poticaji. • Te potrebe u najranijoj dobi može zadovoljiti prvenstveno majka ili njena dostojna zamjena.

3. Majka • Koliko će majka pružiti tom nezaštićenom djetetu i hrane, i njege, i zaštite i ljubavi, ovisi o -njezinom hormonskom i emocionalnom statusu (primarno materinstvo), -socijalnoj i kulturnoj sredini, -ličnosti majke, njezinim iskustvima iz vlastitog djetinjstva, -aktualnoj situaciji. • Najviše će pružiti smirena i zadovoljna majka podržana od oca djeteta.

4. 1. Autistična faza • U prvim tjednima novorođenče i dojenče je senzorički nezrelo - percipira samo ono što osjeća na vlastitom tijelu. To je autistički stadij u razvoju odnosa dijete - - okolina. • Takvo stanje može biti patološki produženo, a može biti i trajno - kod primarnog autizma.

5. Postupnim dozrijevanjem osjetnih organa, između 1.i 3.mjeseca, dojenče sve bolje zamjećuje okolinu. • Prvo zamijeti i zapamti majčino lice, koje najčešće vidi, a koje donosi ugodu. Dijete očima traži to lice i reagira na njega smiješkom: to je početak socijalnog kontakta. Jednako reagira i na sva druga lica, jer ih ne raspoznaje od majčinog. • Dijete najbolje upozna majku pri sisanju: dodirom, mirisanjem, gledanjem i slušanjem.

6. Sisanjem se unosi hrana, ali ono još donosi ugodu i smirenje: osjetni doživljaj u interakciji s majkom jednako je važan za razvoj kao i samo mlijeko. • Ta činjenica opravdava upotrebu dude-varalice kod kolika 1.tromjesečja, kod nemira i nesanice: duda-varalica nadomjestak prave osjetne interakcije. • Neka djeca traže najprije osjetni kontakt s majkom pa tek onda hranu - toga se treba sjetiti ako postoje poteškoće u hranjenju.

7. 2. Simbiotska faza • Slijedeća faza nakon autističke je zajednica majka-dijete: zbog djetetove nezrelosti mora se čim prije uspostaviti. • Početak i završetak te faze uvjetovani su i biološkom osnovom djeteta ali i utjecajima okoline. • Za uspješnost početka ove “simbiotske” zajednice (radi se o socijalnoj simbiozi) važne su majčine emocije već u trudnoći, čim brži i manje bolan porod, te bliski kontakt majke i djeteta čim prije. Zato je potrebno porod voditi u blagim uvjetima, položiti novorođenče na trbuh majke odmah po rođenju, smjestiti majku i dijete zajedno u rodilištu, a ne odvajati ih.

8. U simbiotskoj zajednici majka-dijete odvija se dijalog: dijete signalizira potrebe, majka daje; kasnije i majka počinje zahtijevati. • O uspješnosti dijaloga i dobroj simbiozi ovisi sticanje povjerenja u majku i sticanje povjerenja u okolni svijet, sticanje samopouzdanja, i razvoj vlastitog “ja”. • Za uspješnost dijaloga važno je zdravlje djeteta, važna je i brzina reagiranja majke na signale, intenzitet njezine stimulacije prema djetetu, i njeno prilagođavanje ritmu potreba djeteta.

9. Dijete je monotropno- veže se samo za 1 osobu i s njom stupa u simbiotsku zajednicu. Na to treba misliti u slučaju odsutnosti majke. • Nošenje, privijanje k sebi, zajedničko spavanje prirodni je način zaštićivanja djeteta u simbiozi, što može biti terapeutska mjera u nekim smetnjama spavanja ili nemiru, plaču.

10. Premalo dijaloga može izazvati zastoj u emocionalnom razvoju, pa i tjelesnom, a kasnije u životu dovodi do asocijalnog ponašanja. dovodi i do psihosomatskih smetnji: odbijanje hrane, povraćanje, smetnje sna, pa čak i - astma i egzem. • Loša simbioza dovodi i do slabijeg “ja”, netolerantnog na frustracije.

11. Vrhunac simbioze je oko 6.mj. kad dijete prepozna lice majke, te od tada pokazuje strah pred stranima i boji se da je izgubilo majku ako je ne vidi. • Simbioza djeteta s majkom koju sada poznaje traje još nekoliko mjeseci i u tom razdoblju dijete je vrlo osjetljivo na odvajanje!! Ne upućivati ga u bolnicu, jaslice!!

12. 3. Separacija i individuacija • Oko 10.mj.dijete se sve više zanima za okolinu, ima potrebu za kretanjem, učenjem, komunicira s okolinom. Odnos s okolinom je aktivniji, ali doživljaj svijeta je još u znaku vlastite svemoćnosti koju je dijete steklo u simbiozi s majkom. • U to vrijeme dijete otkriva i pojam “ne” kojeg često izgovara majka zabranjujući. Dijete će često koristiti “ne” jer se identificira s majkom, ali i zato što izlaženjem iz simbioze- sa separacijom- počinje i individuacija: dijete ističe sebe kao zasebnog individuuma.

13. U toku separacije dijete obično nađe neki predmet koji je uvijek blizu, a koji simbolički nadomjesti majku: “prijelazni objekt”. Taj predmet (dekica, igračka) pomaže da se smanji frustracija zbog gubitka simbiotske majke.

14. Oko 18.mj.dijete je sve više svjesno zasebnosti od majke. Postaje svjesno svojih ograničenih mogućnosti, postaje plašljivo, pa zato opet pokazuje ovisnost o majci. Ono je u nesvjesnom konfliktu: da li ostati u ugodnoj simbiozi ili izaći iz nje i postati zasebna osoba kako to razvoj zahtijeva. • Dijete sa stabilnim “ja” i sa samopouzdanjem, prebroditi će taj konflikt i poći naprijed; dijete s krhkim “ja” može zapeti o taj konflikt i to može biti toliko traumatizirajuće da dijete reagira dugotrajnim regresivnim ponašanjem, pa i autističkim regresom- psihozom.

15. Konflikt odvojiti se ili ne uvijek izaziva podvojenost u djeteta prema majci, pojavljuje se u manjoj ili većoj mjeri agresivnost koja zajedno s negativizmom nađe svoj izraz u “fazi prkosa”. Osnovni strah u toj fazi je strah od gubitka majčine ljubavi. • Grubo suzbijanje djetetove agresije, prijetnja gubitkom ljubavi i napuštanjem, u toj dobi kad dijete ne poznaje granice svoje moći, može izazvati strah i osjećaj krivnje koji ometaju separaciju i individuaciju. Ponekad se prkos fiksira cijeli život.

16. Individuacija se zbiva na nekoliko iskustvenih razina: najprije “ja” postane svjesno svoga tijela, dijete separacijom spoznaje da ima vlastito tijelo. Ono treba također spoznati da i tjelesne funkcije pripadaju njemu. • Ako roditelji bezobzirno određuju što će dijete jesti i kada, onda će ono teže spoznati da su glad i utaženje gladi njegove vlastite funkcije. • Na taj način ta funkcija može postati sredstvo komuniciranja između djeteta i roditelja: dijete jede da bi zadovoljilo majku, ne jede da privuče pažnju. Smetnje prehrane u toj dobi su baš time uzrokovane.

17. 4. Kontrola obavljanja nužde • Oko 20.mj. dijete je neurofiziološki zrelo da može osjetiti potrebu za defekacijom i mokrenjem, te kontrolirati sfinktere. • Od tog trenutka, te funkcije, kao i stolica i mokraća postaju zanimljivi djetetu, ali daleko je još od totalne kontrole sfinktera. • Za navikavanje na kontrolu potrebna je stimulacija okoline, koja podrazumijeva strpljenje i pozitivne osjećaje, jer je refleksno pražnjenje previše lagodno da bi se lako napustilo. • Također, dijete želi to obaviti kada i gdje on hoće, pa i poigrati se s time.

18. Prerano, prestrogo, kruto, ali i labavo i nemarno navikavanje otežavaju stjecanje kontrole. Uslijed toga stjecanje kontrole može postati sredstvo komuniciranja s okolinom, pa je posljedica opstipacija, stvaranje predispozicije za regresivno ponašanje u traumatskim situacijama, pa i predispozicije za prisilne fenomene karaktera, i za neurozu. • Užitak u prljanju i močenju svojstven toj dobi pomažemo sublimirati dajući djetetu socijalno prikladnije materijale za igru: pijesak, voda, glina. • Djetetu treba dati vlastiti prostor i raspolaganje vlastitim vremenom, što potpomaže izgradnji “ja” u prostoru i vremenu.

19. Uloga oca • Osim majke, i otac ima vrlo važnu ulogu u razvoju, već u najranijem djetinjstvu. On je potpora gravidnoj ženi, rodilji, pomoć pri njezi. • Ali ima i specifičnu ulogu: kao drugi roditelj usko povezan s djetetom, njegova zadaća je da potiče separaciju iz simbioze. • Sudjelovanjem oca u njezi, dijete stječe osnovno povjerenje u njega. Samo to povjerenje omogućuje da dijete u edipskoj fazi, između 3.i 5.g. može primiti zabrane od oca bez osjećaja stida.

20. 5. Predškolska dob • Dijete od 3 g.separirano je iz simbioze, iako još uvijek vrlo ovisno o majci, osobito u trenucima neugode. Međutim, sad je doživljava kao zasebnu osobu, pa može biti nekoliko sati bez nje, a da se ne osjeti napušteno. Sad bi moglo bez poteškoća u vrtić. • Nakon perioda privikavanja na novu sredinu, samo nesamostalna djeca i dalje će pokazivati teškoće u obliku regresivnog ponašanja (enureza) ili drugih simptoma otpora protiv separacije.

21. Istodobno, dijete postaje svjesno i svog spola, zamjećuje razlike među spolovima, zanima se za pojave u vezi sa spolom, nastoji se osvjedočiti o spolu osoba iz okoline, zapitkuje. • Kad dijete stekne iskustvo da od spolne regije može dobiti ugodne osjećaje, mogu se javiti onanističke manipulacije.

22. Za djevojčice, otac je privlačan ne samo kao ugodan roditelj nego i kao osoba suprotnog spola koju žele zaokupiti sobom. • Za dječake, majka je ženska osoba prema kojoj su usmjerene djetinje želje i fantazije. • Faza između 3.i 5.g.puna je emocija i konflikata. U želji da se probije do prvenstva u osjećajima roditelja, uz ambivalenciju prema njima, dijete upoznaje ljubav, rivalstvo, ljubomoru, krivnju, strah.

23. Strah specifičan za ovu fazu je nesvjesni strah od dezintegracije tijela kao kazne za “zločestoću”, tj.kazne za agresivne fantazije vezane za ambivalenciju prema roditelju istog spola. Kako je u toj fazi spolni organ važan dio tijela, taj se strah u psihoanalitičkoj terminologiji formulira kao strah od kastracije: dječak se boji da će izgubiti penis kao što je djevojčica ostala bez njega, djevojčica se boji da je izgubila penis jer je bila “zločesta” i zavidi dječaku što ima penis.

24. Za ovu dob svojstvena su i razna prolazna strahovanja (fobije). Predmet straha je ono čega se dijete i realno boji: zvijeri, strašni lik iz bajke, prirodne pojave koje ne razumije. • Rođenje brata ili sestre komplicira emocionalnu situaciju: konflikt ljubomore je obavezan, koliko god dijete bilo pripremljeno. Ljubomora se ubraja u osnovna ljudska iskustva pa je svako dijete mora samo svladati, a roditeljima preostaje samo ne povećavati ljubomoru.

25. Zrela ličnost roditelja, skladan brak, prirodni odnos prema seksualnosti – sve to pomaže djetetu da prevlada konflikte i strah te faze, te da se s njima identificira. • Dobra identifikacija s istospolnim roditeljem omogućuje djetetu da u osnovi prihvati mušku ili žensku ulogu i izgradi svoje “nad-ja”. • U temelje te konstrukcije ugrađen je materijal iz prošlih razvojnih faza svih svjesnih i nesvjesnih stavova roditelja prema djetetu.

26. Igra i bajke nerazrješivo su povezani za djetinjstva svih vremena. • Igra nije samo aktivnost koja zabavlja, nego pomaže psihičkom razvoju. • Putem igre dijete lakše prebrodi strah i prihvati stvarnost. • Odrasli baš u igri daju djetetu autonomiju i ostavljaju mu inicijativu, na taj način potiču kreativnost. • Bajke su sredstva za projekciju i identifikaciju.

27. 6. Školska dob • Na početku školske dobi dijete mora ostaviti igranje zbog učenja i rada. Prijelaz mora biti postepen. Dijete je željno znanja, ali igra mu još treba. • Škola je nova okolina- mora se prilagoditi i afirmirati. Potreban je učitelj koji nije prestrog. • Neka djeca reagiraju strahom, regresivnim ponašanjem, neurotskim ili psihosomatskim simptomima.

28. Djeca školske dobi postepeno se oslobađaju djetinjih veza s roditeljima, stvaraju prijateljstva s vršnjacima. • Nesigurna konstrukcija njihova “nad-ja” progresivno se učvršćuje, što se očituje u jačem osjećaju dužnosti, odgovornosti, pravdi i redu. Djeca strastveno skupljaju predmete. Igre su društvene, sa strogim pravilima. Mogu se javiti lagani prisilni fenomeni.

29. U pretpubertetu uz tjelesne promjene, dijete se i psihički mijenja: interesi su mnogostrani, prijateljstva čvršća, zanimanje za drugi spol poraste, onanija je ponovno česta. Obično u to vrijeme neki dobri đaci popuste u učenju. Na preveliki pritisak škole, mogu reagirati strahom, neurotskim i psihosomatskim reakcijama. • Djeca u toj dobi postanu kritična, samostalna, što neke roditelje smeta, kao i važnost koju dijete pridaje vršnjacima: javljaju se prva razmimoilaženja.

30. 7. Pubertet • Seksualna zrelost natjera mladu osobu da se pokuša potpuno osloboditi djetinjih veza s roditeljima, i naći objekt svojih težnji izvan obitelji. • Pubertet donosi velike promjene u ponašanju: oscilacije u raspoloženju, kolebanje između djetinjastog i odraslog ponašanja, pretjerana samouvjerenost ili nesigurnost, upadljiva identifikacija s popularnom osobom, protest protiv roditelja i nastavnika, slijepo podređivanje grupi.

31. Intelektualizacija osjećaja, manifestacija asketizma, osjećaj usamljenosti i praznine, također su mogući; i neznatno nerazumijevanje može izazvati pokušaj suicida. • U pozadini svih tih manifestacija je burno zbivanje u ličnosti, u prvom redu reagiranja na seksualnu zrelost i na oslobađanje djetinjih veza s roditeljima. • Jedno i drugo čini konflikt specifičan za ovu fazu: “odrasti ili ne odrasti”, koji mlada osoba mora riješiti da bi učvrstila svoj identitet.

32. Teškoće u prethodnom razvoju, nepovoljni vanjski uvjeti u ovom razdoblju, otežat će mladoj osobi da nađe svoj identitet. • Kod izrazitih poteškoća govori se o pubertetskim ili adolescentnim krizama. • U pubertetu se mogu prvi put manifestirati i neuroze, i psihosomatski poremećaji, među kojima je osobito ozbiljna anoreksija. Moguće su čak i psihotičke obrane. • Djeca roditelja koji su imali teškoće u pubertetu, također imaju smetnje. Povoljni uvjeti u okolini, razumijevanje i tolerancija pomažu odrastanju.

33. Medicinska psihologija bolesnog djeteta

34. Značenje i doživljaj bolesti • Djeca predškolske i rane školske dobi razumiju bolest površno i na konkretnoj razini. Obično gledaju na bolest kao odgovor na njihovo loše ponašanje ili kršenje pravila, pa vjeruju da će do ozdravljenja doći ako se pridržavaju nekog drugog niza pravila. • Djeca od 8 do 11 g.razlikuju sebe od vanjskih događaja koji uzrokuju bolest. • Djeca starija od 11 razumiju i fiziološke procese i mehanizme bolesti, vezu uzroka i simptoma.

35. Reakcije akutno bolesnog djeteta • Akutne bolesti dovode do prolaznog narušavanja svakodnevnog života, smanjuju se tjelesne aktivnosti, i apetit, produljuje se odmor. • Djeca do 3g su često razdražljiva, netolerantna, ovisnija o roditeljima. • Starija djeca pokazuju manji kontakt i interes za okolinu, veću usmjerenost na tijelo i tjelesne potrebe, samostalnija su i poslušnija nego obično.

36. Česta reakcija na bolest je regresivno ponašanje kojim djeca nesvjesno traže pomoć. Regresivno ponašanje je vraćanje na oblik ponašanja primjeren ranijoj fazi razvoja: ponovno mokre u krevet, bude se, teže se odvajaju od roditelja. Važno je ponašanje roditelja: roditelji svojom pretjeranom pažnjom mogu produžiti regres i nakon prestanka bolesti. I pretjerana zabrinutost roditelja utječe na ponašanje bolesnog djeteta.

37. Reakcije kronično bolesnog djeteta • Dijete reagira i na bolest i na odvajanje zbog hospitalizacije, i na tjelesna ograničenja, socijalnu izolaciju, ovisnost o drugima, strah od liječenja, bolova, ishoda bolesti. • U ranom djetinjstvu bolest može direktno utjecati na rast i razvoj, jer utječe na prehranu i psihomotorni razvoj. Česte hospitalizacije nepovoljno utječu na odnos roditelj-dijete, i time na djetetov emocionalni razvoj. • U predškolskoj dobi ometen je razvoj samostalnosti i pokretljivosti. • U školskoj dobi utječe na ranu socijalizaciju zbog izostanaka iz škole. • U pubertetu utječe na razvoj samopoštovanja.

38. Način suočavanja se također mijenja. Dijete mlađe od 2g motorički reagira: plač, nemir, ljuljanje. Dijete od 2 d 4 g regredira na ranije ponašanje. Dijete od 6,7 g može razumjeti bolest pa ga treba uključiti u njeno zbrinjavanje. Starije dijete gubi kompetentnost i samopouzdanje- važna je pri tom uloga roditelja Adolescent će razviti kompenzacijske aktivnosti i identificirati se s vršnjakom oboljelim od iste bolesti. Tjeskoba, tuga, nestrpljivost, srdžba su normalni aspekt suočavanja s bolešću, ukoliko nisu značajno naglašena. Ukoliko su jači – emocionalne smetnje i smetnje ponašanja (čak u 30% adolescenata s kroničnom bolesti)

39. Bolesno dijete i obitelj • Roditelji se teško prilagođavaju na djetetovu bolest: šok i tjeskoba, odbijanje, srdžba, prilagodba. • Dobra prilagodba obitelji podrazumijeva pružiti emocionalnu potporu djetetu za ostvarenje dobrog funkcioniranja i kvalitete života. • Nepoželjna je reakcija obitelji u smislu prezaštićenosti – otežana je psihosocijalna prilagodba djeteta, a još više zanemarivanje.

40. Reakcije na neizlječivu bolest i smrt • Na početku se djetetu kaže da će bolest potrajati s poboljšanjima i pogoršanjima. U početku će ono gledati na bolest kao na jednostavnu promjenu, zatim kao na ozbiljnu ali privremenu, pa kao trajnu ali izlječivu, pa kao nepopravljivu, a kad umre prijatelj bolesnik, dijete zaključi da i ono umire. • Dijete do 2g ne pozna pojam smrti. Do 5.g ne boji se smrti, jer misle da umrla osoba i dalje živi. U 5.,6. g. misle da je to stanje povratno, kao san. Poslije vjeruje da je smrt konačna ali izbježna, a nakon 9.g gleda na smrt kao bespovratnu i neizbježnu.

41. Dijete u bolnici • Neadekvatan pristup i uvjeti hospitalizacije štetni su za emocionalni razvoj djeteta - zbog odvajanja od roditelja, straha od boli, izloženosti nepoznatom, nesigurnosti, gubitku kontrole. • U dobi do 6 mj. hospitalizacija je samo promjena dnevnog rasporeda djeteta. • U dobi od 6 mj do 4 g najteža je odvojenost od roditelja: dijete ne razumije zašto se mora odvojiti i ne može podnijeti separaciju, nema mehanizama prilagodbe.

42. Reakcija na odvojenost od majke i na bolničku okolinu ima 3 faze. • 1. faza je protest, traje nekoliko dana, dijete plače i vršti i traži majku. • U fazi očajanja još doživljava svjesnu stalnu potrebu za majkom- povlači se i ne pruža otpor, apatičan je i poslušan. • 3. faza nastaje ako je dijete dulje u bolnici: ima površne odnose s osobljem, prihvaća kad roditelj odlazi, djeluje dobro, ali tek nakon povratka kući očituju se negativne posljedice odvajanja.

43. Najčešće smetnje nakon boravka u bolnici: nemir, smetnje spavanja, poremećaj prehrane, higijenskih navika, smetnje ponašanja- prkos, napadi bijesa, nedruštvenost, psihosomatski poremećaji- povraćanje, bolovi u trbuhu, glavobolje, umor, govorne smetnje- tepanje, mucanje.

44. PSIHOLOŠKI POREMEĆAJI • Somatizacija i konverzivni poremećaji • Enureza • Enkopreza • Motoričke smetnje ponašanja • Poremećaji uzimanja hrane • Poremećaji spavanja • Teškoće učenja • Sindrom nepažnja-hiperaktivnost • Zanemareno – zlostavljeno dijete

45. Somatizacija i konverzija • Somatizacija je pojava tjelesnih simptoma koji nisu posljedica nekog organskog uzroka, nego nastaju zbog psiholoških teškoća i emocionalnih sukoba unutar djetetove ličnosti, neugode, tjeskobe. • Simptomi u somatizaciji su pretežito bolni: glavobolja, bolovi u trbuhu, prsištu, nedostatak zraka, ubrzan rad srca, vrtoglavica, nesvjestica, povraćanje. • Od 2-10% djece i adolescenata kad-tad ima bolove tipa somatizacije. Većina djece sa somatizacijom nema drugih psiholoških poteškoća, tek 1/3 trpi od tjeskobe ili depresivnosti.

46. Somatizacija je češća u obitelji u kojima postoje tjelesne i duševne bolesti. • Roditelji prezaštićuju djecu, pokazuju neprimjerenu zabrinutost, često traže liječnika. • Ova djeca su često vrlo savjesna, preosjetljiva, nesigurna i poslušna, i ambiciozna, nastoje biti odlični. • Napor vezan uz školu jedan je od riziko faktora za somatizaciju. • Najčešći oblik somatizacije su recidivni bolovi u trbuhu: uglavnom od 5-12 g.

47. Kad se psihogene smetnje i unutrašnji emocionalni sukobi očituju motoričkim i senzoričkim smetnjama - govori se o konverzivnim poremećajima. • Očituju se paralizom, smetnjama hoda, gutanja, dvoslikama, histeričnom sljepoćom, napadima sličnim epilepsiji. • Češći su kod adolescenata, ali sreću se i kod manje djece. • Simptomi naglo nastanu nakon nekog neugodnog događaja, i naglo prestanu, vrlo dramatično.

48. Pristup- liječenje • Kod somatizacije i konverzije nije riječ o glumatanju, simptomi nastaju nesvjesno, smetnje su za dijete realne. • Dijete treba razumjeti, roditelje upoznati s uzrokom smetnji, a liječenje je psihoterapijom.

49. Enureza • To je opetovano nevoljno mokrenje tijekom dana ili noći u krevet ili odjeću, u dobi kada se očekuje da je dijete suho, tj.tek od dobi 4-5 g. • Ponavlja se tijekom duljeg razdoblja u redovitim razmacima- pojedinačne pojave uslijed neke promjene u svakodnevnom životu ne znače enurezu.

50. Prevalencija