LEKI PSYCHOTROPOWE

1. LEKI PSYCHOTROPOWE Andrzej Czernikiewicz

2. Leki przeciwpsychotyczne

3. Pierwszy trankwilizator

4. Co to są leki antypsychotyczne? • Leki antypsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami – ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków antypsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch XX – ego stulecia. • Powodują one ustępowanie objawów psychozy, przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem psychozy. • Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy wytwórcze psychozy, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy.

5. Możliwość stosowania formy depot Redukcja objawów pozytywnych i negatywnych Niskie ryzyko objawów EPS i późnych dyskinez Idealny lek antypsychotyczny Poprawa funkcji poznawczych Działanie normotymiczne Niskie ryzyko wydłużenia QTc Brak ryzyka wzrostu wagi Poprawa jakości życia Cechy idealnego leku antypsychotycznego

6. Historia terapii schizofrenii • Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach  70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji • 1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię > ostatni ośrodek Lublin ’90 • 1936 r, Moniz wprowadza leukotomię prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000 lobotomii  Moniz ginie zabity przez pacjenta • 1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u 70% chorych uzyskuje się długie remisje • ’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem atypowym

7. Biologiczne leczenie psychoz ’30s ’40s ’50s ’60s ’70s ’80s ’90s ’00 ‘05 Thioridazyna Trifluoperazina Flufenazina Perfenazina Haloperidol KlozapinaRisperidon OlanzapinaKwetiapinaZiprasidon AMISULPRYD ELD Chlorpromazyna ARIPIPRAZOL

8. Kiedy należy spodziewać się pierwszych efektów działania leków antypsychotycznych? • Trwa do różnie długo, ale zwykle jeśli po 4-6 tygodniach u pacjenta nie występuje wyraźna poprawa lekarz zmienia lek na inny. • Przy stosowaniu klozapiny (klozapol, leponex) wyraźny efekt następuje zwykle nieco później – nawet po 2-3 miesiącach.

9. Które z leków antypsychotycznych wybiera się do terapii pierwszego epizodu psychozy? • Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki antypsychotyczne, obecnie wybiera się częściej leki atypowe (II generacji), ze względu na większe bezpieczeństwo ich stosowania i większy komfort leczenia dla samego pacjenta. • Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol), który to lek włącza się dopiero po dwu nieudanych kuracjach innymi lekami – jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym i w Polsce.

10. Jak długo należy przyjmować leki antypsychotyczne? •       Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania leków w czasie remisji powinien wynosić od roku do dwu lat. •       Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania leków po każdym z nich powinien wynosić trzy do pięciu lat. •       Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania leków powinien wynosić minimum 5 lat po każdym z nich.

12. Dopaminowa teoria schizofrenii Niedoczynność dopaminowa Nadaktywność dopaminowa Norma Objawy pozytywne Objawy negatywne Clerk 2006

13. Niewielka redukcja objawów negatywnych Antagonizm dopaminowy a objawy negatywne DAinhibicja Clerk 2006

17. Jak dzielą się leki antypsychotyczne? • Zasadniczy podział tych leków jest bardzo prosty – dzielą się one na dwie grupy: • leki typowe (klasyczne) – I generacji • leki atypowe (nowsze)- II generacji

18. Mechanizm receptorowego działania typowych leków antypsychotycznych M1 H1 a1 D2

19. Mechanizm receptorowego działania haloperidolu a1 D2

20. Leki antypsychotyczne typowe (klasyczne) Leki antypsychotyczne atypowe (Nowsze) Wpływają głównie na redukcję objawów wytwórczych Wpływają w większym stopniu, niż leki typowe, na redukcję objawów ubytkowych i objawów dezorganizacji Ich skuteczność jest związana głównie z ich wpływem na receptory dopaminowe Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na ustępowanie różnych typów objawów) wiąże się z tym, że wpływają one również na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę Powodują typowe objawy uboczne – tzw. objawy pozapiramidowe Powodują objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu, lub nie powodują ich w ogóle Są dostępne w postaci depot Nie były dostępne w postaci depot Obecnie: RISPOLEPT CONSTA ZYPADHERA

21. Skuteczność (1/2): neuroleptyki atypowe vs typowe AmisulpAripiprazKlozapinOlanzapKwetiapRisperid Sertindol ZiprasidZotepina -0,7 – -0,6 – -0,5 – -0,4 – -0,3 – -0,2 – -0,1 – 0,0 – +0,1 – +0,2 - Atypowe Czyja przewaga skuteczności?* Typowe *Wskaźnik g Hedgesa (effectsize, przedział 95%). 150 badań krótkoterminowych, randomizowanych, zaślepionych, n=21.533 Leucht S. i in. 2009 Lancet

22. silniejsze leki antypsychotyczne słabsze leki antypsychotyczne Haloperidol Fenactil Mirenil Tisercin Trilafon Pernazinum Stelazine Thioridazin

23. Kiedy stosuje się typowe leki antypsychotyczne? • ·        Kiedy chory poprzednio dobrze reagował na te leki, a więc były one nie tylko skuteczne i bezpieczne, ale również były akceptowane przez chorego • ·        Kiedy chory nie współpracuje w przebiegu terapii, przerywa ją – wtedy wskazane może być zastosowanie leków o przedłużonym działaniu, tzw. leków typu depot • ·        Kiedy na psychozę chorował ktoś z rodziny chorego i dobrze reagował na leki antypsychotyczne typowe, a słabo reagował, lub reagował objawami ubocznymi na leki atypowe.

24. Co to są neuroleptyki (leki antypsychotyczne) typu depot (po polsku – o przedłużonym działaniu) ? • Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie. • Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii. • Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w formie doustnej.

25. Dostępne w Polsce neuroleptyki depot • Clopixol • Fluanxol • Decaldol (Haloperidol) • Trilafon • RISPOLEPT CONSTA • ZYPADHERA

26. zespół pozapiramidowy jego objawy Zespół Parkinsona Drżenie (zwykle rąk, głowy), sztywność mięśniowa, powolne poruszanie się Dystonia Nagłe skurcze mięśni, np. wyginanie szyi, gwałtowne zwracanie oczu do góry, a nawet skurcze utrudniające przełykanie Akatyzja Niemożność usiedzenia czy ustania w miejscu, tzw. „niespokojne nogi” Późne dyskinezy Dziwne, rytmiczne niekontrolowane ruchy, najczęściej w obrębie twarzy, ciągłe ruchy warg (tzw. zespół królika), rytmiczne ruchy językiem

27. Ostre dystonie …oraz napady lęku Akatyzja …oraz niepokój, dyskomfort, dezorganizacja, bezsenność, samobójstwa Parkinsonizm …oraz wykluczenie społeczne Późne dyskinezy …oraz wykluczenie społeczne Cztery główne typy EPS. Lata 60-te. Piśmiennictwo amerykańskie

28. M1 Mechanizm receptorowego działania atypowych leków antypsychotycznych H1 5HT1a a2 5HT2A a1 D1 5HT2C D2 D3 D4 5HT3 5HT6 5HT7

29. SDA (Antagoniści dopaminy i serotoniny) Częściowy agonista receptora D2 Antagoniści receptorów D2 i D3 MARTA (Multi-Acting-Receptor-Targeted-Antipsychotics) Atypowe leki przeciwpsychotyczne ( II generacji) • Risperidon • Sertindol • Ziprasidon • Arypiprazol • Amisulpryd • Sulpiryd • Klozapina • Kwetiapina • Olanzapina

30. Co to są atypowe leki antypsychotyczne? • Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z drugiej strony, wpływają one w znaczący sposób na objawy ubytkowe i objawy dezorganizacji związane z psychozą. • Zostały wprowadzone w latach 70-ch i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu. • Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków: klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon (rispolept), olanzapinę (zyprexa, zolafren), amisulpiryd (solian), kwatiepinę (seroquel), ziprasidon, amisulpryd (solian)

31. lek cechy typowe objawy niepożądane klozapina Skuteczny w 25-50% przypadków w terapii psychoz lekoopornych na typowe leki antypsychotyczne Poważne powikłanie u co setnej osoby przyjmującej ten lek: uszkodzenie szpiku kostnego – dlatego konieczność kontroli krwi w wyznaczonych terminach; początkowo duża senność amisulpryd Działanie antydepresyjne obok antypsychotycznego, silny wpływ na objawy ubytkowe U części kobiet przyjmujących ten lek mogą się pojawić zaburzenia miesiączkowania miesiączki risperidon W porównaniu z innymi lekami powoduje niewielkie tylko zaburzenia poznawcze Pomimo, że jest lekiem nietypowym mogą po nim występować objawy pozapiramidowe olanzapina Zrównoważony wpływ na objawy wytwórcze i ubytkowe, zwykle stosuje się lek tylko raz dziennie, wieczorem Senność i wzrost wagi w początkowym okresie terapii

32. Porównanie objawów ubocznych ze strony OUN w grupie atypowych leków antypsychotycznych

33. Porównanie innych objawów ubocznych w grupie atypowych leków antypsychotycznych

34. Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz? • Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia. • Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego – choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego). • Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje czasami, iż „zapominają” oni jak wykonuje się tego typu czynności. • Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół.

35. Co można zaproponować choremu, jeśli nie wymaga hospitalizacji, a jednocześnie wyniki leczenia w domu nie są zadawalające? • Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak: •       Pobyt na oddziale dziennym – np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z intensywną terapią zajęciową; •      Terapia w oddziale leczenia domowego – gdzie w domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz, psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego; •      Pobyt w hostelu – domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni współpracy, oraz niezależności życiowej – terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować terapię

36. Skutki złej współpracy Pełna remisja Pełna remisja Pacjent Niepełna remisja Zaburzenia emocjonalne Nawrót objawów neurotoksyczność Utrata pracy Rozpad rodziny Ubogie związki interpersonalne Psychoza Rehospitalizacja Utrata wolności Nawrót Zagrożenie dla Siebie i innych Pojedyncze dawki Tygodnie Dni Miesiące Okres nieprzyjmowania leku

37. Częściowa współpraca – brak współpracy (najdłuższe przerwy w leczeniu - dni) a rehospitalizacje Weiden i in. 2004

38. Zła współpraca a ryzyko próby samobójczej Herings i Erkens 2003

47. Roczne odsetki rehospitalizacji Klasyczne Atypowe Średnia 37.3 % Częstość rehospitalizacji (%) Średnia 25.3 % 17.6 % Rispolept Consta

48. Bazą leczenia długoterminowego jest interwencja w pierwszym epizodzie psychozy

49. Interwencja w pierwszym epizodzie schizofrenii (PE-S) • Interwencja w PE-S jest najistotniejszą interwencją w całym procesie terapii schizofrenii i często ma decydujący wpływ na efekty leczenia długoterminowego • Osoby z PE-S mają • Wysoki współczynnik odpowiedzi na terapię antypsychotyczną • Podwyższoną wrażliwość na efekty uboczne terapii antypsychotycznej • Znacząco gorszy (w porównaniu z kolejnymi epizodami) współczynnik nawrotowości • UWAGA! PSYCHIATRZY ZAJMUJĄCY SIĘ GŁÓWNIE PACJENTAMI PRZEWLEKLE CHORYMI NA SCHIZOFRENIĘ POWINNI MODYFIKOWAĆ SWOJE PODEJŚCIE TERAPEUTYCZNE W ODNIESIENIU DO PACJENTÓW Z PE-S Robinson 2008

50. Zmiany morfologiczne • Grupa pacjentów z PE-S wcześniej nieleczonych • OLZ (n=21) • HAL (n=10) • Ocena po roku • Ubytek istoty szarej w obu półkulach (HAL>OLZ; p<.05)