1 / 36

Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése

Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése. Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA. Prognózis: kedvezőtlen, reszekció után 1 éves túlélés , 2 éves túlélés 25-30%, 5 éves túlélés 15-18% korai stádiumban elvégzett reszekció után

paxton
Download Presentation

Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nyelőcsődaganatok komplex onkológiai kezelése Dr. Csenki Melinda SZTE Onkoterápiás Klinika Balatonalmádi 2014.április 4-6. FISESZ II. KONGRESSZUSA

  2. Prognózis: kedvezőtlen, reszekció után 1 éves túlélés, 2 éves túlélés 25-30%, 5 éves túlélés 15-18% korai stádiumban elvégzett reszekció után • gyakorisága emelkedik, Mo-n évente 250-300 új daganat • Férfi:nő = 10:1 • Etiológia: alkohol, dohányzás, Barrethoesophagus (adenocc), táplálkozási szokások, GERD • Szövettan: többnyire laphám- és adenocc. • előrehaladott (inoperábilis) T3-T4 stádiumban kerül felfedezésre

  3. Terjedés • Lumen felé, extraluminarisan vagy intramuralisan kúszva terjednek. Gyakran infiltrálják a környező szöveteket: pl. nyelőcsövet, aortát • Nyirokcsomó áttétet regionálisan adnak, supraclaviculáris, mediastinális és truncus coeliakus menti nycs. met. sem ritka • GEJ tumorai külön entitás (gyomor tumorként kezelendő)

  4. Diagnózis • Anamnézis: nyelészavar, fogyás • Endoscopia: oesophagoscopia, bronchos-copia • Endosonographia (kuratív th.) • Képalkotók: nyelés rtg?, mellkas rtg, mellkas CT, hasi UH/CT, PET-CT • Biopszia, szövettan • Laboratóriumi vizsgálatok

  5. Komplex onkológiai betegellátás TWIST= time without symptoms Korai felismerés rehabilitáció Műtét Sugárterápia követés,gondozás Korszerű kivizsgálás Kemoterápia Specifikus terápia Molekuláris célzott kezelés Állapot felmérés palliatív ellátás ONKO-TEAM !!!

  6. Mit vár az onkológus az EUH-tól nyelőcső tumor esetén? T1: Tumor infiltrálja a laminapropriát, submucosát T2: Tumor infiltrálja a muscularispropriaet T3: Tumor infiltrálja az adventitiát T4: Tumor infiltrálja a környező struktúrákat N1: Regionális áttét M1: Távoli áttét, beleértve a coeliakalisnycs-kat • A preoperatív stádium pontosítását - T – tumor kiterjedését - N – regionális nyirokcsomó érintettség meghatározását - Környező szervekre terjedés megítélését • Korai (T1-T2) és lokálisan előrehaladott (T3-T4, N1)tumor stádium elkülönítését

  7. Nyelőcső tumor dg. és th. algoritmusa Endoszkópia/biopszia (nyelés rtg.) Mellkasi, hasi CT M1 Palliatív ellátás EUH PET-CT cT1-T2 cT3-T4, N+ (PET-CT) M1 Palliatív ellátás Műtét preoperatív / definitív kemo-radioterápia, kemoterápia kivéve nyaki szakasz +/-onkológiai kezelés +/-Műtét

  8. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after neoadjuvant chemotherapyor chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis.Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92.Austalian • A korábbi meta-analysisben szereplő 17 tanulmányt 7 további klinikai vizsgálat eredményével egészítették ki. • N= 4188 (korábbi 2933) reszekábilis nyelőcső carcinomában szenvedő beteg • 12 randomizált study: neoadjuváns kemoradioterápia versusegyedüli műtét (n=1854) • 9 neoadjuváns kemoterápia versusegyedüli műtét (n=1981) • 2 neoadjuváns kemoradioterápia versusneoadjuváns kemoterápia (n=194)

  9. A kockázati arány (HR) a teljes mortalitásra neoadj. KRT esetén 0.78 (p<0.0001); laphámcc. 0.80 (0.68-0.93; p=0.004) adenocc. 0.75 (0.59-0.95; p=0.02)

  10. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM et al. Survival after neoadjuváns chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis.Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):681-92. A meta-analízis egyértelműen megerősítette a neoadjuváns kemoradioterápia vagy kemoterápia előnyét az egyedüli műtéttel szemben reszekábilis nyelőcső carcinoma esetén.

  11. Neoadjuváns (praeoperatív) terápiaT2-magas kockázat, T3, T4a, N1 • (Indukciós KT -5FU-Cisplatin) • PET-CT alapú besugárzás tervezés • RT+/- KT (platina): 45-50,4Gy, 1,8Gy/frakció+/- 30mg/m2 Cisplatin Előkészítés az onkológiai kezelésre! Stent behelyezés, gastrostoma • NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

  12. Adjuváns (posztoperatív) terápiapT3(adeno), pN1(adeno), R1,R2 • KemoRadioterápia: • PET-CT alapú besugárzás tervezés • 50,4 Gy- 1,8 Gy/frakció +/- konkomittáns kemoterápia • + rezekciós szél esetén 60 Gy összdózisig NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

  13. Palliatív terápiainoperábilis, recidíváló,metasztatikus • Radioterápia +/- KT (teleterápia 30-40 Gy) • Brachyterápia (vérzéscsillapítás, fájdalomcsillapítás, nyelési képtelenség javítása • Kemoterápia (csak megfelelő Performance Statusz esetén!) • Szupportáció ( PEG, táplálásterápia, fájdalomcsillapítás)

  14. Számítógépes tervező rendszer topo-CT BETEGELHELYEZÉSRÖGZÍTÉS 3DTERVEZÉS CT Sugárterápia folyamatai PET-CT Szimulátor Lineáris gyorsító Sugár-nyalábok és a beteg viszonyának ellenőrzése Képfúzió /PET-CT, MRI/ Dinamikus PTV csökkentés

  15. 18FDG PET-CT • Diagnosztika, staging • Besugárzás-tervezés • Tumor-válasz megítélés • Prognosztikus, prediktív érték • PET-CT guided kezelés Sharma NK, Silverman JS, Li T. et al Detroit,Decreased posttreatment SUV on PET Scan is AssociatedWith  Improved LocalControl in Medically Inoperable Esophageal Cancer.Gastrointest Cancer Res.2011 May;4(3):84-9. Ma JB, Song YP, Yu JM et al. Linear Correlation Between Patient Survival and Decreased Percentage of Tumor [(18)F]Fluorodeoxyglucose Uptake for Late-course Accelerated Hyperfractionated Radiotherapy for Esophageal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jun

  16. Vivekanandan N, Sriram P, Kumar SA, et al.Volumetricmodulated arc radiotherapyforesophagealcancer. MedDosim. 2011 Sep 20. N=10  3D-CRT, 4-mezős IMRT, és egy- íves és a dupla íves RA technikák összehasonlítása - dóziselőírás  54 Gy/ 30 fr   Az IMRT a céltérfogat konformitását a 3D-CRT képest. A céltérfogat konformális dózisellátása tovább javult RA tervekkel az IMRT-vel szemben.  RA tervek a tüdő besugárzott V (20Gy) és V (30Gy) dózis szintjének csökkentését eredményezték az IMRT tervekkel szemben.  A szív átlagdózisa adag D (35%), a RA tervek szerint jobb, mint IMRT-vel 0,5-5,8%.  Átlag V (10Gy) és az egészséges szövetek integrál dózisa is közel azonos az összes technikát tekintve. RA tervek eredményeként csökkent az alacsony dózis-fürdő (15-20 Gy) 14-16%-os tartományban a IMRT-hez képest . Az előírt dózis megvalósításához szükséges átlagos MU RA technikával 20-25%-kal csökkent szemben az IMRT technikával.  IMRT és 3D-CRT-hez képest a RA technika javulást jelent mind a dózis homogenitás, mind az ép szövetek védelme szempontjából

  17. Dose distributions from IMRT&Arc (first left panels), HT (second left panels), and RA1, RA2 (right panels) plans shown below in the transverse plane for patient 4 (a)

  18. KözelterápiaBelső besugárzás (brachyterápia) • Gammamed 12i HDR afterloading brachyterápiás rendszer

  19. -Ilson DH, Minsky BD, Ku GY,et al. Phase 2 trial of induction and concurrent chemoradiotherapy with weekly irinotecan and cisplatin followed by surgery for esophageal cancer.Cancer.2011Oct11 -Koo DH, Park SI, Kim YH,et al. Phase II study of use of a single cycle of induction kemoterápia and concurrent chemoradiotherapy containing capecitabine/cisplatinfollowed by surgery for patients with resectable esophageal squamous cell carcinoma: long-term follow-up data. Cancer Chemother Pharmacol. 2011 Oct 4. -Courrech Staal EF, Aleman BM, van Velthuysen ML, et al. Chemoradiation for esophageal cancer: institutional experience with three different regimens. Am J Clin Oncol. 2011Aug;34(4):343-9. NO EVIDENCE -Ilson DH, Minsky BD, Ku GY,et al. Phase 2 trial of induction and concurrent chemoradiotherapy with weekly irinotecan and cisplatin followed by surgery for esophageal cancer.Cancer.2011Oct11 -Ruhstaller T, Pless M, Dietrich D, et al. Cetuximabincombinationwithchemoradiotherapybeforesurgeryinpatientswithresectable, locallyadvancedesophagealcarcinoma: a prospective, multicenterphase IB/II Trial (SAKK 75/06). J ClinOncol. 2011 Feb 20;29(6):626-31. Hurt CN, Nixon LS, Griffiths GO, et al. SCOPE1: a randomised phase II/III multicentre clinical trial of definitive chemoradiation, with or without cetuximab, in carcinoma of the oesophagus. BMC Cancer. 2011 Oct 28;11:466.

  20. Shridhar R, Imani-Shikhabadi R, Davis B, Streeter OA, Thomas CR Jr. J Gastrointest. Cancer. 2013 Jul 4. Curative Treatment of Esophageal Cancer; An Evidenced Based Review. • Preoperatív vs.definitívkonkurrens chemoradiotherápia a lokálisan előrehaladott nyelőcső daganat evidencia alapú, standard kezelése • Bár a preoperatív chemotherápia alkalmazása 1 evidencia szint,a chemoradiotherápia előttiindukciós chemotherápiaadásának valódi haszna prospektív randomizált vizsgálattal nem lett alátámasztva • Preoperatív chemoradiotherápiát követően adjuváns chemotherápia ajánlására nincs adat • Az irradiáció KT nélkül kuratív nem lehet, csak palliatív • PET –CT integrálódhat a terápiás döntéshozatalba, és megjósolhatja a terápiás választ, valamint a kezelést követő túlélést TAKE HOME MESSAGE

  21. Gyomor daganatok lokális ellátása

  22. KOMPLEX TUMORKEZELÉS Diagnosztika Hisztológia a KURATÍV kezelés alapja a radikális műtét! TEAM Sebészet Sugárterápia Kemoterápia Szupportáció Gondozás Célzott specifikus terápia

  23. Stádium megoszlás és túlélés • Prognosztikus faktorok Multivariáns analízis alapján: -UICC stádium (I-IV) -nyirokcsomómetasztázis -távoli áttétek jelenléte -műtétiradikalitás (R 0/1/2) -kemoterápiára adott válasz mértéke 65% 2/3 előrehaladott, III, IV stádiumban felismeréskor

  24. Gyomor tumor dg. és th. algoritmusa Endoszkópia/biopszia (gyomor rtg.) Palliatív ellátás Hasi CT, mellkas CT/rtg M1 Laparosc.UH? Staging laparoscopia? EUH Potenciális irrezekabilitás KT, def./pall.KRT Potenciális rezekabilitás cT1,T2 N0 c(T2?) T3 (T4), N+ Pre/perioperatív KT (preop.KRT?) Műtét Cél az R0 rezekció! Műtét +/-posztoperatív / definitív KRT (R1,R2) Posztoperatív KT +/-posztoperatívKRT(R1,R2)

  25. Adjuvánskemo-radioterápia • 2 nagy randomizált klinikai vizsgálat • INT-0116 / SWOG 9008 trial- 556 beteg kritika: a szuboptimális sebészi ellátás miatt Macdonald JS al., N Engl J Med 2001;345:725–30. Chemoradiotherapyaftersurgerycomparedwithsurgeryaloneforadenocarcinoma of thestomachorgastroesophagealjunction. OS: 36 hó vs. 27 hó • CALGB 80101 -Cancer and Leukemia Group B • 536 beteg randomizálása: MŰTÉT armA: KRT(45GY) előtte/utána 5-FU armB: KRT(45Gy) előtte/utána ECF Fuchs C et al., ASCO 2011 Annual Meeting Postoperativeadjuvantchemoradiationforgastricorgastroesophagealadenocarcinomausingepirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): InterimtoxicityresultsfromIntergrouptrial CALGB 8010. • 1 kisebb randomizált klinikai vizsgálat • Baeza és mtsai. Baeza MR etal., Int J RadiatOncolBiol Phys. 2001 Jul 1;50(3)645-50. Adjuvant radiochemotherapy in the treatment of completely resected, locally advanced gastric cancer. Recidíva 87%-ban lokálisan alakul ki

  26. INT-0116 / SWOG 9008Fázis III vizsgálat (Macdonald és mtsai) • a beteg túlélését szignifikánsan javítja – evidencia szintje II, erős evidencia % mOS 36 vs 27 hó DFS 30 vs 19 hó hónap Teljes túlélés Betegségmentes túlélés Macdonald et al., NEJM, 2001; 345: 725-730

  27. Módszer – K-RT 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 1-5. nap Kemoterápia- 5 ciklus – 4 hetente 5-FU 400 mg/m2 LV 20 mg/m2 1-3. nap, 5. héten a RT alatt 5-FU 400 mg/m2 LV 20 mg/m2 1-4. nap, 1. héten a RT alatt Besugárzás 25x1,8 Gy 3D konformálisRT Rizikószervek sugárvédelme! 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 1-5. nap 5-FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 1-5. nap

  28. N:599 , ≥ T3 és/vagy N+, R0 reszekció után Updated Analysis of SWOG-Directed Intergroup Study 0116: A Phase III Trial of Adjuvant Radiochemotherapy Versus Observation After Curative Gastric Cancer Resection Stephen R. Smalley, Jacqueline K. Benedetti, Daniel G. Haller, Scott A. Hundahl, Norman C. Estes, Jaffer A. Ajani, Leonard L. Gunderson, Bryan Goldman, James A. Martenson, J. Milburn Jessup, Grant N. Stemmermann,† Charles D. Blanke, and John S. Macdonald, JCO.2012.42.4069 Arm A: obszervációArm B: kemoradioterápia 10 év medián followup OS , RFS (p:0,0046, p:<0,001) a kemoradioterápia hasznára Másodlagos malignus betegség: Arm A: 21 beteg Arm B: 8 beteg

  29. Palliatív irradiáció • műtétet követő reziduális tumor • tumorrecidíva • irrezekábilis tumor Cél: lokális kontroll javítása, vérzéscsillapítás, fájdalomcsillapítás Technika: egyszerű mezőelrendezés, alacsonyabb összdózis Sugárreakciók: hányinger,hányás,gastritis,dyspepsia, ulcus, perforáció

More Related