1 / 57

Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon

Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon. Prof. Dr. Mois Bahar . Hedefler. - Kritik hastanın değerlendirilmesi - Protein enerji malnütrisyonu - SS ve GİS önemi - PN / EN ürünlerle destek - İmmünonütrisyon - Hipoalbüminemi. Hastanede Malnütrisyon Prevalansı. İyi beslenen % 69

pilis
Download Presentation

Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Yoğun Bakımda Kritik Hastada Nütrisyon Prof. Dr. Mois Bahar

  2. Hedefler - Kritik hastanın değerlendirilmesi- Protein enerji malnütrisyonu- SS ve GİS önemi- PN / EN ürünlerle destek- İmmünonütrisyon - Hipoalbüminemi

  3. Hastanede Malnütrisyon Prevalansı • İyi beslenen %69 • Orta derecede malnütrisyon%10 • Ağır malnütrisyon%21 ve ............. • genel iç hast. % 46 • Solunum % 45 • Cerrahi % 27 • Yaşlı % 43

  4. Kritik Hasta STRES Hipermetabolik / Hiperkatabolik inflamatuar yanıt (inflamatuar mediyatörler) IL-1, TNF, IL-6 IL-2, IL-4, IL-10

  5. Kritik Hasta REE  insüline rezistans yağsız vücut kitlesi  proteoliz

  6. Kritik Hasta - Glukokortikoidler - Katekolaminler - Glukagon - GH plazma konsant.

  7. Metabolik yanıt

  8. Yıkım 300g Sentez 300g   Vücut proteinleri Protein Alımı 100 g Aa havuzu Azot Atılımı 15g   KRİTİK HASTADA

  9. Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum albümin 13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin 1.9gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün -Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm3

  10. İdrar (ÜRE, amonium, kreatinin) Feçes (nonabsorbabl proteinler) Dermis (absorbabl proteinler) Nazal sekr., saç, menstrüasyon N dengesi = N alımı – N kaybı = 13–16 g/gün Azot atılımı ve dengesi

  11. Protein Enerji MalnütrisyonuPEM

  12. Solunum Sistemiimmün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır

  13. Protein Enerji Malnütrisyonu Pulmoner strüktür ve fonksiyon değişimleri -sol. kas. kontraksiyonunda   diyafr. kas kitlesinde azalma, P, Ca, Mg  -perif. kas kompoz. (biyokimy) değişimler ATP, ADP, adenin nukleotid, fosfokreatin kreatin, glikojen ve K+AZALMA Na+, Cl-2, Ca+2 ve su miktarlarındaARTMA - pulm. parenkim değişimleri - pulm. immün fonks. depresyonu

  14. Protein Enerji Malnütrisyonu • lökotrien, surfaktan, kollagen ve protein üretim regülasyonları bozulur. • nozokomiyal inf. oranı 2.5 kat  • eklenen hipoalbüminemi mortaliteyi 4 kat  • kas disfonksiyonu , infeksiyon, travma, stres, önceden varolan diğer organ disfonksiyonları Ağır Solunum Yetersizliğine yol açar

  15. Gastrointestinal traktusimmün yönden aktiftir Kritik hasta immün yetersizliğe adaydır

  16. Gastrointestinal sistem kullanılmadığında Barsak mukozasında atrofi Barsak mukozası metaboliz. bozukluklar Bakteri üremesi Translokasyon (mikroorganizma / bakteri)

  17. Bakteri Translokasyonu Gastrointestinal traktusta kolonize bakterilerin epitel mukozasını aşarak mezenterik lenf nodüllerini ve sistemik organları enfekte etme işlemidir.

  18. Bakteri Translokasyonu 3 önemli mekanizma: İntestinal mukoza permeabilitesinin bozulması Korunma mekanizm. azalması immünosupresyon Bakteri üremesinde aşırı artış

  19. KULLAN Gastrointestinal Traktus Çalışıyorsa

  20. Enerji gereksiniminin ölçümü • İstirahat enerji tüketimi(REE) (BEE) (Harris-Benedict, Aub-Dubois, Schoefield) kcal x stres faktörü • İndirekt kalorimetri(VO2 ; VCO2) • 25 – 35 kcal/kg(kısa yol) • Diyete bağlı termojenez(DIT) yağ karbonhidrat  protein • Aktiviteye bağlı enerji gereksinimi

  21. Hastalık Minör cerrahi Uzun kemik kırıkları Kanser Sepsis Ağır infeksiyon MOF / Travma Yanıklar Temperatür Stres faktörü 1.00 – 1.10 1.15 – 1.30 1.10 – 1.30 1.10 – 1.30 1.20 – 1.40 1.20 – 1.40 1.20 – 1.40 1.10 – Hastalıklarda Kalori Gereksinimi

  22. Malnütrisyon EN PN Neden Etki Kritik Hasta

  23. Malnütrisyon EN PN Kritik Hasta

  24. Nütrisyondan yararlanma 1980 Alexander ve ark Ann Surg 192:505 1986 Moor ve ark J Trauma 26;874 1989 Moore ve ark J Trauma 29:916 1991 The Veterans Affairs TPN Coop Study Group N Eng J Med 325:525 1992 Moore ve ark Ann Surg 25:729 1992 Kudsk ve ark Ann Surg 215:503 1998Bengmark Clin Nutr 17;145 1999 Jolliet ve ark Clin Nutr 18;47 2001Bengmark ve ark Clin Nutr 20;11

  25. Enteral yol seçimi Genel yaklaşım • yerleşim yeri • uygulama süresi • cerrahi teknik Erişimler • nazogastrik • gastrostomi • jejunostomi

  26. Enteral ürün seçimi • Polimerik(laktoz Ø) • Tam çalışan Gİ traktus • Normal sindirim ve emilim • Oligomerik(elemental,hidrolize) • Barsak hast. • Pakreas yetersizlikleri • Erken enteral beslenme • Hastalığa özgü • LİF

  27. Kritik hastalar Böbrek hast.EAa  Karaciğer hast. Aaa () DZAA () glutamin () metiyonin () (plazma) Akciğer hast.Lipid  Metabolik stresliDZAA  glutamin, arjinin  RNA  3 yağ asitleri LİF

  28. İmmünonütrisyon ? immün sistemin etkinliğini arttırmak amacı ile özel besinlerin verilmesi • Arjinin • Omega-3 yağ asitleri • Nükleotidler • Glutamin

  29. İlk Meta-analizler • Beale R J, Bryg D J, Bihari D J. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999; 27: 2799–2805 • Heys S D, Walker L G, Smith I, Eremin O I. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999; 229: 467–477

  30. Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999 • Mortalite • İnfeksiyon • Ventilatör günleri • YBÜ’de kalış süresi • Hastanede yatış süresi • Diyare günleri • Kalori ve nitrojen alınımı

  31. Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999 İmmünonütrisyon • Mortaliteye ETKİSİ YOK • İnfeksiyon oranında anlamlı (p=0.006) • Ventilatör günlerinde anlamlı (p=0.04) • Hastane yatış süre. anlamlı  (p=0.0002) • Yararları en belirgin cerrahi hastalarda (+++)

  32. Should Immunonutrition Become ROUTINE in Critically Ill Patients? A Systematic Review of the Evidence Daren K. Heyland, MD,FRCPC,MSc; Frantisek Novak, MD; John W. Drover, MD,FRCSC; Minto Jain, MD,FRCSC; Xiangyao Su, PhD; Ulrich Suchner, MD JAMA. 2001;286:944-953.

  33. 22 randomize çalışma • 2419 hasta • İmmünonütrisyon/standart EN

  34. Mortalite:p>0.05 İnfeksiyöz komplikasyonlar:İmmünonütrisyon grubunda DAHA AZ Çalışmalar arasında heterojenite var

  35. Altgrup analizi • Arjinin içeriği yüksek ticari formüllerle • inf. komplikasyonlar AZ, p< • İmmün formüllerle • daha düşük mortalite eğilimi ? • Cerrahi hastalarda • infeksiyon oranları kritik hastalarda AZ • kalite skoru yüksek çalışmalarda • Kritik hastalardaki inf. oranları daha AZ, MORTALİTE daha YÜKSEK

  36. Sonuç • İmmünonütrisyon infeksiyon oranlarını düşürür ancak genel mort. yönünden avantajsağlamaz • Tedavinin etkisi • girişime, • hasta popülasyonuna • çalışmanın metodolojik kalitesine göre farklılık göstermektedir

  37. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement Juan C. Montejo, Antonio Zarazaga, Jorge López-Martínez, Gerard Urrútia, Marta Roqué, Antonio L. Blesa, Sebastián Celaya, Ramón Conejero, Cristóbal Galbán, Abelardo García de Lorenzo, Teodoro Grau, Alfonso Mesejo, Carlos Ortiz-Leyba, Mercé Planas, Javier Ordóñez, Francisco J. Jiménez and For the Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC), Spain Clinical Nutrition 2003 22(3): 221-233

  38. Karşılaştırılan parametreler/Farklar • İnfeksiyöz komplikasyon oranı –YOK- • Yara infeksiyonları –VAR- • Nozokomiyal pnömoni -VAR- • Sepsis –YOK- • MODS ve ARDS sıklığı –YOK- • Mekanik ventilasyon süresi –VAR- • YB ve hastane yatış süresi -VAR- MORTALİTE -YOK-

  39. Meta-analizlerin sonucu immünonütrisyon • mortalite oranlarını düşürmez • hastanede yatış süresinikısaltabilir • ventilasyon gereksiniminde azalma sağlayabilir • infeksiyon oranlarını düşürebilir

  40. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsisResults of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialGuido Bertolini, Gaetano Iapichino, Danilo Radrizzani, Rebecca Facchini, Bruno Simini, Paola Bruzzone, Giancarlo Zanforlin, Gianni TognoniIntensive Care Medicine2003,Vol 29(5), 834-840 Sonuçlar enteral immünonütrisyonun sepsisli hastalarda PN’a kıyasla, daha yüksek mortaliteye neden olduğunu göstermektedir.

  41. EditorialDoes immunonutrition in patients with sepsis do more harm than good?Daren K. Heyland, Andrew SamisIntensive Care Medicine 2003,Vol 29(5), 669-671 Arjinin içeren formüller sepsisli hastalarda yarardan çok zarar verebilir! (NO yapımını arttırarak)

  42. SONUÇ • İmmünonütrisyonun kritik hastalardaki yararları daha fazla araştırılmalıdır. • Kritik hastalık sırasında farklı insanlar çok farklıimmünonütrientlere gereksinim duyabilirler • ve bu gereksinimler de hastalık ilerledikçe değişebilir.

  43. Kritik Hastada sık karşılaşılan bir durum : HİPOALBÜMİNEMİ tedavisinde ALBÜMİN uygulamalı mıyız ?

  44. Malnütrisyon tanısı - Serum Proteinleri Serum ALBÜMİN 13 – 19 gün Serum transferrin 7.5 gün Serum prealbümin1.9gün Ferritine bağlı protein 2.1 gün IgA & IgM 5 – 6 gün - Serum kolesterol <150 mg/dL - Total lenfosit sayısı <1500 mm3

  45. Hastalık - STRES ESV artması Fazla SUtutulumu ve TUZ’ un atılamaması

  46. Serum albümin düşüşü Albümin : 40 g/L Albümin : 32 g/L Vasküler alan ALB içeren Alan (interstis) ALB içermeyen Alan(interstis) ekstraselüler su salin yüklenmesi ile ekstraselüler su artışı

  47. transkapiller kaçak hipoalbüminemi

  48. Hipoalbüminemi Mültifaktöryeldir Spesifik tedavisi yoktur Hastalık belirteci olarak tanınır

More Related