YENİ SINIFLAMADA UYKUDA SOLUNUM SORUNLARI

1. YENİ SINIFLAMADA UYKUDA SOLUNUM SORUNLARI Doç.Dr. Yılmaz Bülbül Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon

2. Uyku • Uyku, insan organizmasını ruhsal ve bedensel olarak dinlendiren, bir sonraki güne hazırlayan çok önemli bir ihtiyaç. • Uyku esnasında oluşan apne, hipopne, hipoventilasyon gibi solunum sorunları ise insan sağlığı için önemli bir tehdit.

3. Apne • Solunumun en az 10 saniye süreyle durması • Obstrüktif apne (solunum çabası var) • Santral apne (solunum çabası yok) • Mikst apne • Apne indeksi

4. Hipopne • En az 10 saniye süreyle oro-nazal hava akımında; • %50 veya daha fazla azalma ile, SaO2’de %3’lük düşme veya arousal • %30 veya daha fazla azalma ile, SaO2’de %4’lük azalma • Hipopne indeksi • Apne-hipopne indeksi

5. Arousal • Uyku sırasında daha yüzeyel uyku evrelerine veya uyanıklığa ani geçiş. • Arousal indeksi

6. RERA Respiratory Effort Related Arousal • Apne ve hipopne olmaksızın, arousal ile sonuçlanan solunum eforu artışı. • Ozefagus manometresi, nazal basınç kaydı ve indüktans pletismograf • Veya nazal basınç trasesinde düzleşme

7. Hipoventilasyon • Kabaca tidal solunum volümünün yüzeyelleşmesi olarak tanımlanabilir. • Fizyolojik tanımlama: PaCO2 >45 mmHg.

8. Uyku Boz Sınıflama 1979: • Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders (Association of Sleep Disorders Centers) 1991: • International Classification of Sleep Disorders (AASM) 2005: • International Classification of Sleep Disorders-2 (AASM)

9. ICSD (Uluslararası Sınıflama) • A. İntrinsik Uyku Boz • Psikofizyolojik insomnia • Uyku algılama bozukluğu • Idiopatik insomni • Narkolepsi • Rekurren hipersomni • Idiopatik hipersomni • Posttravmatik hipersomni • OSAS • Santral Uyku Apne Send. • Santral Alv. Hipoventilasyon Send. • Uykuda Periyodik Hareket Boz. • Huzursuz Bacak Send. • B. Extrinsik Uyku Boz • Yetersiz Uyku Hijyeni • Çevresel Faktörlere Bağlı Uyku Boz. • Yükseklik Insomnisi • Adjusment Uyku Boz. • Yetersiz Uyku Boz. • Limited Setting Uyku Boz. • Uyku Başlangıcına Bağlı Uyku Boz. • Besin Allerjisi Insomnisi • Nokturnal Yeme İçme Send. • Hipnotiklere Bağlı Uyku Boz. • Uyarıcılara Bağlı Uyku Boz. • Alkole Bağlı Uyku Boz. • Toksinlere Bağlı Uyku Boz. • C. Sirkadien Ritm Boz • Jet Lag Send. • Vardiyaya Bağlı Uyku Boz. • Düzensiz Uyku-Uyaniklik Paterni • Gecikmiş Uyku Fazı Send. • Erken Uyku Fazı Send. • 24 Saat Olmayan Uyku-Uyanıklık Boz 1. Dissomniler (31) A. Intrinsik Uyku Bozuklukları B. Extrinsik Uyku Bozuklukları C. Sirkadien Ritm Bozuklukları 2. Parasomniler A. Uyanma Boz B. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz. C. REM Uykusuna Bağlı Parasomniler D. Diğer Parasomniler 3. Medikal Hastalıklar ile ilgili bozukl. (mental, norolojik, diger) A. Mental Bozukluklar B. Norolojik Hastaliklar C. Diger Medikal Hastalıklar 4. Olası Uyku Bozuklukları

10. ICSD (Uluslararası Sınıflama) 1. Dissomniler A. Intrinsik Uyku Bozuklukları B. Extrinsik Uyku Bozuklukları C. Sirkadien Ritm Bozuklukları 2. Parasomniler (22) A. Uyanma Boz B. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz. C. REM Uykusuna Bağlı Parasomniler D. Diğer Parasomniler 3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (mental, norolojik, diger) A. Mental Bozukluklar B. Norolojik Hastaliklar C. Diger Medikal Hastalıklar 4. Olasi Uyku Bozuklukları • A. Uyanma Boz • Konfuzyonel Uyanma • Uykuda Yurume • Uyku Terorleri • B. Uyku-Uyaniklik Gecis Boz. • Uykuda Ritmik Hareket Boz • Hipnik Jerkler • Uykuda Konusma • Nokturnal Bacak Kramplari • C. REM Uykusuna Bagli Parasomniler • Kabuslar • Uyku Paralizisi • Uykuya Bağlı Bozulmus Penil Ereksy • Uykuya Bağlı Ağrılı Penil Ereksy • REM Uykusuna Bağlı Sinus Arresti • REM Uykusu Davranış Boz. • D. Diger Parasomniler • Uykuda Diş Gıcırdatma • Uykuda Enurezis • Uykuya Bağlı Anormal Yutkunma Sen • Nokturnal Paroksismal Distoni • Uykuda Ani-Açıklanmamış Olum Send • Primer Horlama • Yenidogan Uyku Apne Sendr. • Yenidogan Ani Olum Sendr • Benign Yenidogan Uyku Myoklonusu

11. ICSD (Uluslararası Sınıflama) 1. Dissomniler A. Intrinsik Uyku Bozuklukları B. Extrinsik Uyku Bozuklukları C. Sirkadien Ritm Bozuklukları 2. Parasomniler A. Uyanma Boz B. Uyku-Uyanıklık Gecis Boz. C. REM Uykusuna Bağlı Parasomniler D. Diğer Parasomniler 3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (19) A. Mental Bozukluklar B. Norolojik Hastaliklar C. Diger Medikal Hastalıklar 4. Olasi Uyku Bozuklukları • A. Mental Bozukluklar • Psikozlar • Duygulanım Boz. • Anksiyete Boz • Panik Boz • Alkolizm • B. Norolojik Hastaliklar • Serebral Dejeneratif Hast. • Demans • Parkinsonizm • Fatal Ailesel Insomni • Uykuya Bağlı Insomni • Uykuda Elektriksel Status Epileptikus • Uykuya Bağlı Bas ağrıları • C. Diger Medikal Hastaliklar • Uyku Hastalığı • Nokturnal Kardiyak Iskemi • KOAH • Uykuya Bağlı Astım • Uykuya Bağlı GOR • Peptik Ülser Hast. • Fibromiyalji

12. ICSD(Uluslararası Sınıflama) 1. Dissomniler A. Intrinsik Uyku Bozuklukları B. Extrinsik Uyku Bozuklukları C. Sirkadien Ritm Bozuklukları 2. Parasomniler A. Uyanma Boz B. Uyku-Uyanıklık Geçiş Boz. C. REM Uykusuna Bağlı Parasomniler D. Diğer Parasomniler 3. Medikal Hastalıklar ile ilgili Bozukl. (mental, norolojik, diger) A. Mental Bozukluklar B. Nörolojik Hastalıklar C. Diğer Medikal Hastalıklar 4. Olası Uyku Bozuklukları (11) • Kısa Uyuyucu • Uzun Uyuyucu • Subwakefullness Sendromu • Fragmanter Myoklonus • Uykuda Hiperhidrozis • Mensturasyona Bağlı Uyku Boz • Gebelige Bağlı Uyku Boz • Korkunç Hipnagojik Hallusinasyonlar • Uykuya Bağlı Norojenik Tasipne • Uykuya Bağlı Laringospazm • Uykuda Boğulma Boz.

13. ICSD-2(Intern Class Sleep Dis) • İnsomniler • Uykuda Solunum Bozuklukları • Solunum Boz Bağlı Olmayan Hipersomniler • Sirkadien Ritim Sorunları • Parasomniler • Uyku İle İlişkili Hareket Bozuklukları • İzole Semptomlar, Normal Varyantları • Diğer Uyku Bozuklukları

14. ICSD-2Uykuda Sol Boz Sınıflama • Santral Uyku Apne Sendromları, • Primer Santral Uyku Apnesi (idiopatik) • Cheyne Stokes Solunum Paternine Bağlı Santral Uyku Apnesi • Yüksek İrtifa Peryodik Solunumuna Bağlı Santral Uyku Apnesi • Medikal Durumlara Bağlı Santral Uyku Apnesi (Cheyne Stokes Dışı) • İlaç veya Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnesi • Primer İnfant Uyku Apnesi • Obstrüktif Uyku Apne Sendromları, • Erişkin Obstrüktif Uyku Apnesi • Çoculuk Obstrüktif Uyku Apnesi • Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon/Hipoksemik Sendromlar • Uykuya Bağlı Non-Obstrüktif Alveoler Hipoventilasyon (idiopatik) • Konjenital Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu • Pulmoner Parankimal veya Vasküler Patolojilere Bağlı Uyku Hipoventilasyonu • Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku Hipoventilasyonu • Nöromuskuler veya göğüs duvarı hastalıklarına Bağlı Uyku Hipoventilasyonu • Diğer Uyku ile İlişkili Solunum Bozuklukları • Sınıflandırılamayan.

15. Santral Uyku Apne (SUA) Sendromları • Primer (İdiopatik) • Cheyne Stokes Solunum Paternine Bağlı • Yüksek İrtifa Peryodik Solunumuna Bağlı • Medikal Durumlara Bağlı (Cheyne Stokes Dışı) • İlaç veya Maddeye Bağlı • Primer İnfant Uyku Apnesi

16. Primer Santral Uyku Apne S. • Oldukça nadir, etyolojisi bilinmiyor (idiopatik), • Solunum kontrol disfonksiyonu var: CO2’ye solunum yanıtı artmış • PaCO2’nin eşik değer altına düşmesi apneleri tetikliyor. • Uyanıklık sırasında paCO2 tipik olarak 40 mmHg altında. • REM sırasında apneler daha az

17. Primer Santral Uyku Apne S. Tanı • Saatte 5 veya daha fazla santral apne ve • GAUH, • Sık uyanma • Uykudan uyandıran n. darlığı en az birisi (+), • Diğer santral uyku apne nedenlerini dışla

19. Cheyne Stokes Sol. Paterni • Tidal volümde kreşende - dekreşendo değişim, • Hiperpne sırasında tidal volümde progressif artış, sonra azama. • Santral apne ve hipopneler ile hiperpne periyotları siklik bir patern oluşturur, • Tipik olarak NREM evre 1 ve 2’de görülür (evre 3-4 ve REM’de kaybolma eğiliminde). • Kalp yetmezliği (%25-40), nörolojik (%10) ve renal hast. birlikte,

20. Cheyne Stokes Sol. Paterni T a n ı • Eşlik eden en az 10 adet/saat santral apne/hipopne (uyku yapısında bozulma ve arousallara neden olan) ile birlikte solunumda kreşendo –dekreşendo tarzında değişim ve, • Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği eşlik etmeli.

21. Cheyne Stokes Sol. Paterni Skorlama • En az üç siklus devam eden kreşendo ve dekreşendo tidal volüm değişikliği, veya • Kreşendo ve dekreşendo değişikliklerin en az 10 dakika sürmesi

23. Yüksek İrtifa Periyodik Sol. • 3000-4000 metre üzeri yüksekliklerde gelişir, • NREM uykusu sırasında esas solunum dürtüsü oluşturan CO2’dir. • Uyku sırasında daha belirgin, • Yüksek rakıma bağlı hipoksi, aşırı solumaya, dolayısıyla hipokarbiye neden olur ki bu da apneleri tetikler. • Periferik kemoreseptörlerin uyarılması ile tetiklendiği sanılıyor,

24. Yüksek İrtifa Periyodik Sol. • Cheyne Stokes gibi tidal volümde kreşendo ve dekreşendo değişimler var, • PSG de daha kısa siklusludur (Cheyne-Stokesden farkı)

25. Yüksek İrtifa Periyodik Sol. T a n ı • 4000 metre ve üzeri rakıma tırmanma, • PSG’de özellikle NREM sırasında saatte en az beş adet santral apnenin olması, • Siklus süresi 12-34 saniye olmalı.

26. Medikal Durumlara Bağlı SUA(Cheyne-Stokes ve Yükseklik Dışı) • Bu hastalarda genellikle beyin sapı lezyonları söz konusudur • Vaskuler, • Neoplastik, • Dejeneratif veya demiyelinizan, • Travmatik. • Nadiren kardiyak ve renal hast bağlı gelişir.

27. İlaçlara Bağlı SUA • Bu hastalarda uzun süreli (en az iki ay süreyle) ilaç veya madde kullanımı söz konusu, • Özellikle opioid kullanımına (metadon, morfin, hidrokodon) bağlı santral apneler bildirilmekte, • Bu ilaçlar mü-reseptörlerini etkileyerek; • Uyku sırasında solunum depresyonu yapar, • Hiperkapnik ventilatuar yanıtı deprese eder, • Hipoksik solunum yanıtını arttırır.

28. İlaçlara Bağlı SUA T a n ı • En az 2 ay süreyle uzun etkili opioid kullanımı, • PSG’de saatte en az 5 adet santral apne, • (VEYA) Periyodik solunum görülmesi (saatte 10 veya daha fazla santral apne hipopne olması ve hiperpnelerin kreşendo-dekreşendo tarzında olması) gereklidir.

29. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS)

30. OSAS • Uyku sırasında üst solunum yollarında tekrarlayıcı tam (apne) veya kısmi (hipopne) daralmaların olması durumu olarak tanımlanmaktadır. • Apne veya hipopneler sırasında solunum çabası vardır,

33. OSAS Tanı • Apne-hipopne indeksinin 5 ve üzerinde olması + • Horlama, • Tanıklı apne en az birisi, • Gündüz aşırı uykululuk • Apne-hipopne indeksinin 15 üzerinde olması tek başına tanı için yeterli,

34. OSAS Sınıflama; • AHİ: 5-15 hafif, • AHİ: 16-30 orta, • AHİ >30 ağır

35. OSAS-UARS • Benzer patofizyolojik mekanizma ile oluştuğu gerekçesiyle; “Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu” (Upper Airway Resistance Syndrome: UARS) OSAS’ın bir varyantı olarak kabul edilmiştir. • Burada apne ve hipopne oluşmaksızın, intratorasik basınç artışı ile buna bağlı sık arousal ve gündüz aşırı uyku hali mevcut.

36. OSAS-UARS Tanı • Gündüz aşırı uyku hali, • Apne-hipopne indeksi <5, • RERA >10/saat

37. Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon/Hipoksemik Sendromlar • Idiopatik • Konjenital • Pulmoner Parankimal/Vasküler Patolojilere Bağlı • Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku • Nöromuskuler veya Göğüs Duvarı Hast. Bağlı

38. Hipoventilasyon • Kabaca tidal solunum volümünün yüzeyelleşmesi olarak tanımlanabilir. • Fizyolojik tanımlama: PaCO2 >45 mmHg.

39. Hipoventilasyon • Sol kontrolü beyin sapındaki otomatik merkez ile istemli kortikal merkez koordinasyonuyla. • Sol merkezinden çıkan uyarılar, sıra ile medulla spinalis ve periferik sinirler vasıtasıyla solunum kaslarına ulaşır. • Sol kaslarının kasılması ile akciğerler genişleyerek ventilasyon gerçekleşir.

40. Hipoventilasyon • Sol merkezi veya daha sonraki basamaklarda oluşan herhangi bir hasar (medulla spinalis, periferik sinirler ve kas sinir kavşağı düzeyindeki bozukluklar ile bazı kas hastalıkları) hipoventilasyon gelişimine yol açar. • Obst. akciğer hastalıkları (özel. KOAH) ve akciğerin yeterince ekspanse olmasını engelleyen göğüs duvarı ve plevral hastalıklar da hipoventilasyon nedenidir. • ICSD-2’de bu sendromlar beş alt başlıkta toplanmıştır.

41. Uykuya Bağlı Non-Obstrüktif Alveoler Hipovent/Hipoksemi (İdiopatik) • Nedeni saptanamayan (solunumsal, kardiyak, endokrin veya nörolojik nedeni olmayan) noktürnal hipoventilasyon durumu. • Diğer hipoventilasyon sendromlarına göre daha nadir. • Santral nörolojik hastalığın dışlanması için beyin MR veya CT gerekli olabilir. • PSG’de 10 saniyeden daha uzun süren, desaturasyon ve sık arousallar ile ilişkili yüzeyel soluma atakları vardır.

42. Konj. Santral Alveoler Hipoventilasyon/Hipoksemi • Oldukça nadir, genellikle erken bebeklik döneminde başlar, • Primer (nöromuskuler, kardiyopulmoner) tanımlanabilir bir hastalık yok. • Sorunun solunumun otonomik kontrolünde olduğu sanılıyor, • Uyanıklıkta genellikle sorun yok. Uyku ile ventilasyon yüzeyelleşir, apne ve siyanoz atakları ortaya çıkar. • Hirschsprung hastalığı, ganglionörinom ve nöroblastom gibi hastalıklarla birlikte.

43. Konj. Santral Alveoler Hipoventilasyon/Hipoksemi • Hastada perinatal dönemde başlayan yüzeyel soluma, siyanoz ve apneler vardır. • Uyku sırasında hipoventilasyon derinleşir, • PSG monitörizasyonunda apne bariz apne olmadan hipoksi hiperkapni saptanır. • Hipoksi veya hiperkapniye rağmen solunum sayısında artış olmaz.

44. Pulmoner Parankim veya Vasküler Pat. Bağlı Uyku Hipoventilasy/Hipoksemi • DIAH, kistik fibrozis gibi parankimal hastalıklar veya pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale gibi vasküler hastalıklar eşlik eder. • Uyanıklık durumunda kompanzasyon mekanizmaları ile yeterli ventilasyon sürdürülür. • Uyku sırasında kemosensitivite ve kompanzasyon etkinliği azalır ve buna bağlı desaturasyon ve hipoventilasyon ortaya çıkar.

45. Pulmoner Parankim veya Vasküler Pat. Bağlı Uyku Hipoventilasy/Hipoksemi • PSG’de apne ve hipopne olmadan oksijen desaturasyonu vardır ve uyku sırasında derinleşir, PaCO2 anormal yükselir. • PSG’de en az birisi var; • Uyku sırasında SaO2 en az 5 dk süreyle %90 altında, • TST’nin %30’dan fazlasında SaO2 %90 altında, • Uykuda PaCO2 yüksek

46. Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna Bağlı Uyku Hipoventilasyonu • Obstrüktif bir akciğer hastalığı, öz. KOAH söz konusu. • İleri hiperenflasyon, diyafram hareketlerinde ↓ • Uyku sırasında kemosensitivite ve kompanzasyon ↓ hipovent + • OSAS ve başka bir akciğer hastalığı varsa hipoksemi daha derin ve kardiyopulmoner fonksiyonlarda bozulma daha erken • Overlap Sendromu: OSAS + KOAH (astım, parankimal akciğer hastalıkları, kistik fibrozis, vb)

47. Nöromusküler veya Göğüs Duvarı Hastalıklarına Bağlı Hipoventilasyon • Nörolojik hastalıklar • beyin sapı enfarktı, tümörü, ansefalit, bilateral diyafragma paralizisi, myastenia gravis vb, • Kas hastalıkları • muskuler distrofiler vb • Göğüs duvarı hastalıkları • ileri kifoskolyoz, obezite vb

48. Obezite Hipoventilasyon Send. • Diğer nedenlerle açıklanamayan hipoventilasyon durumunda düşünülmeli. • Tanı için: • VKİ 40 üzerinde, • Gündüz PaCO2’nin 45 üzerinde • Uykuda PaCO2’de en az 10 birim yükselme.

49. Diğer Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları

50. Bu sınıflamada tanımlanan uyku bozukluklarına uymayan, diğer uyku ile ilişkilendirilen solunum bozuklukları bu grupta değerlendirilir.