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DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL

PRIMER ENCONTRO INTERNACIONAL DE URO-ONCOLOGIA E TEMAS DE URO-PEDIATRIA. DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL. GUARAPARI-ESPIRITO SANTO; BRAZIL 04 AL 07 MARÇO DE 1999. DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL. DERIVACIONES URINARIAS.

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DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL

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  1. PRIMER ENCONTRO INTERNACIONAL DE URO-ONCOLOGIA E TEMAS DE URO-PEDIATRIA DERIVACIONES URINARIAS LUEGO DE CISTECTOMIA POR CANCER VESICAL GUARAPARI-ESPIRITO SANTO; BRAZIL 04 AL 07 MARÇO DE 1999

  2. DERIVACIONES URINARIASLUEGO DE CISTECTOMIAPOR CANCER VESICAL

  3. DERIVACIONES URINARIAS Clasificación 1) Derivación urinaria no continente a) Sin mediar interposición de segmento digestivo i) Catéter de nefrostomía ii) Ureterostomía cutánea b) Interponiendo segmento digestivo i) Conducto Gástrico ii) Conducto Yeyunal iii) Conducto Ileal iv) Conducto Ileocecal v) Conducto de Colon Transverso vi) Conducto Colonsigmoideo

  4. DERIVACIONES URINARIAS Clasificación 2) Derivación urinaria continente con el esfínter anal a) Ureterorectosigmoidostomía b) Implante ureteral en sector intestinal parcialmente excluido i) Uretero-ileocecosigmoidostomía ii) Recto valvulado aumentado c) Vejiga rectal y rectosigmoidea i) Con colostomía perineal ii) Con colostomía abdominal 3) Reservorios continentes a) Reservorio Gástrico b) Reservorio Ileal c) Reservorio Ileocecal d) Reservorio con Colon Transverso 4) Neovejiga a) Gástrica b) Ileal c) Ileocecal d) Colon Derecho e) Colonsigmoideo

  5. Neovejiga Ideal • Llenado adecuado sin sobredistención • Respetar función renal • Buena respuesta funcional • Evitar malabsorción intestinal • Mantener equilibrio hidroelectrolítico • Continenecia • Control voluntario • Sin residuo

  6. Neovejiga Ideal • Sin secuelas metabólicas • Mantener orina estéril • Fácil realización y pocas complicaciones • Mantener imagen corporal • Ser socialmente aceptable • Mantener buena calidad de vida

  7. DERIVACIONES URINARIAS ... pero muchas veces no se puede

  8. Criterios para una derivación urinaria idealComparación con las opciones actuales Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

  9. Criterios para una derivación urinaria ideal • Todas cumplen con un 50% de la derivación ideal • Todas similar puntuación global • Ninguna es claramente superior COMPARACIÓN CON LAS OPCIONES ACTUALES Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

  10. ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION • Edad • Estado general • Comorbilidad • Estadio tumoral • Estadio uretero - cervical • Concepto curación -paliación • Hallazgos operatorios • Márgenes ureterales positivos • Riesgo recurrencia • Expectativas de vida • Calidad de vida • Psiquismo -grado cultural -inteligencia • Grado de información • Medio socio - laboral • Motivacion para: • Mantener imagen corporal • Autocateterizarse • Aceptar riesgos • Tolerar perdidas urinarias • Técnica en particular • Destreza manual

  11. ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION • Habito corporal • Función esfinteriana • Función renal • Función hepática • Cirugías - enfermedades intestinales • Cirugía prostática previa • Cirugía antiincontinencia • Radioterapia previa o programada • Quimioterapia adyuvante • Preferencia del Urólogo

  12. ELECCION DEL TIPO DE DERIVACION • Habito corporal • Función esfinteriana • Función renal • Función hepática • Cirugías - enfermedades intestinales • Cirugía prostática previa • Cirugía antiincontinencia • Radioterapia previa o programada • Quimioterapia adyuvante • Preferencia del Urólogo

  13. Aspectos Históricos Ureterorectosigmoidostomía • 1851: Simon, crea fístula ureterorectal (Falló) • 1878: Smith, primer sutura de M. Uretral Con M. Colónica • 1892: Maydl, implanta el Trígono en Sigmoide (37% de mortalidad) • 1993: Hohenfellner, “Mainz pouch II”

  14. Ureterosigmoidostomias • Mazeman, E Chirugie 1986;112:323 • Stockle, N J Urol 1990;143:770 • Vivile Ch Acta Urol Belg 1991;59:83 • Boccon-Gibod L Prog Urol 1992;2:874 • Gilpa I Eur Urol 1996;29:210 • Studer UE Prog Urol 1996;6:87 • Aubert J Prog Urol 1997;7:967 • Zungri E Actas Urol Esp. 1986;10(2):103-6

  15. Ureterosigmoidostomias • Tumores muy avanzados • Ancianos • Patologia colorectal • Insuficiencia renal • Dilatacion ureteral severa CONTRAINDICACIONES • Incompetencia esfinteriana • Radioterapia pelviana • Diabetes inestable • Parkinson severo • Quimioterapia planificada

  16. Ureterosigmoidostomias • Ejecución simple y breve • Mantiene esquema corporal • Complicaciones:conocidas compensables modifican poco el pronostico • Preferencia:< 70 años Poca chance de sobrevida prolongada selección rigurosa montajes perfectibles

  17. Ureterosigmoidostomias MONTAJES NOVEDOSOS • Allen T J Urol 1993;150:1195 • Ghonheim MA Prog Urol 1991;1:28 • Hohenfellner R J Urol 1993;149:258 • Nieh PT Urol Clin N Amer 1997;24:255

  18. Ureterorectosigmoidostomía Mainz pouch II Selección del paciente: • Función renal normal • Esfínter anal competente • No diabéticos ni Parkinson • Contraindicado: radioterapia adyuvante o neoadyuvante • No en neoplasmas localmente avanzados Fisch M;Wammack ;RHohenfellner RWorld J Urol 1996;14(2):68-72

  19. Aspectos Históricos Anastomosis Uretero-intestinal • 1907: Ricard, incorpora el concepto del “SPLIT-CUFF NIPPLE” • 1911-1919: Coffey, tunel submucoso y utiliza catéter ureteral • 1948: Nesbit, espatula el cabo terminal del uréter • 1949: Cordonnier, anast. con puntos separados • 1951: Leadbetter, combina tecnica de Coffey y Nesbit • 1953: Goodwin, túnel submucoso desde luz intestinal * • 1979: LeDuc y Camey, surco mucoso

  20. Anastomosis Ureteral Mecanismo Antirreflujo ¿Si o No? • Tema aun polémico • La tendencia actual: • No realizar tecnica antireflujo cuando se realizan substitutos vesicales de baja presion dado que es mayor el riesgo de obstruccion ocasionado por dichas técnicas ( con el consecuente comprobado daño renal) que el eventual riesgo del reflujo. Zinman LM J Urol 1996 May;155(5):1585-8 WR PITTS, JR J Urol 1997 Jun;157(6):2266 Studer UE; Turner WH Urinary Diversion 1997; 282:93 Studer UE et al. Prog Urol 1997 Dec;7(6):960-6 Waidelich R; Rink F Br J Urol 1998 Feb;81(2):241-6

  21. Aspectos Históricos • 1894: Giordano • 1895: Mauclaire • 1898: Gersuny, Vejiga rectal con colostomía perineal (S. anterior) • 1953: Lowsley, igual técnica pero llevando la colostomia al S. posterior del esfinter anal • 1988: Kock retoma la Vejiga Rectal con 2 modificaciones: • Aumenta el volumen del Recto con parche de Ileon en cara anterior • Introsuspección del Colon en el Recto como mecanismo valvular Derivación urinaria continente con el esfínter anal Implante de los uréteres al recto + colostomia perineal

  22. Aspectos Históricos Implante ureteral en segmento intestinal parcialmente excluido A) 1901: Nagano B) 1903: Müller C) 1905: Borelius y Berglund D) 1907: Berg E) 1909: Descomps

  23. Aspectos Históricos Conducto Ileal • 1911: Zaayer • 1927: Bollman • 1950: Bricker, fue quien refino y popularizó la técnica ( aunque luego admitió que la copió de H. Haffner) • 1966: Wallace, modificación espatulando bien los ureteres, los anastomosaba, y luego los implantaba formando un gran ostoma • 1975: Turnbull, modifica el estoma para utilizar en obesos Ambos con malos resultados

  24. Aspectos Históricos Dr. Eugene M. Bricker

  25. Conducto Ileal • FACIL CONSTRUCCION • BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES • FACIL CUIDADO • MEJORIA EN DISPOSITIVOS PARA UROSTOMIAS • ADAPTACION RAPIDA

  26. Conducto Ileal • ALTERNATIVA IMPORTANTE EN PACIENTES CON: • TUMORES AVANZADOS • EXPECTATIVA CORTA DE VIDA • RIESGOS QUIRURGICOS • ANCIANOS • NO MOTIVADOS • INSUFICIENCIA RENAL

  27. Aspectos Históricos Conducto Gástrico • 1956: Sinaiko confecciona el primer conducto gástrico (Antro) • 1958: Sinaiko modifica la tecnica utilizando C. Mayor • 1978: Leong publica la utilizacion de tecnica en 22 ptes. con éxito • 1935: Seiffert, realiza el primer Conducto Yeyunal (mucha alt. metabólica) • 1966: Morales y Golimbu, ¿primer Conducto con C. Transverso? • 1975: Schmidt, populariza la técnica Conducto Yeyunal y C. Transverso La popularidad de la Radioterapia Neoadyuvante en los 60’ y 70’ para los Neoplasmas Pelvianos llevo a la búsqueda de un segmento Intestinalmas resistente a la misma

  28. Aspectos Históricos Conducto Ileocecal • 1950: Bricker y Eiseman, reportan el empleo de la técnica con éxito • 1965: Gil-Vernet • 1975: Zinman y Libertino, con plegamiento del Ciego sobre el Ileon como mecanismo antireflujo • 1940: Bricker • 1959: Turner • 1975: Richie y Skinner, publican serie con buenos resultados • 1986: Richie, advierte el riesgo de isquemia del Colon por ligadura de arteria Hemorroidal superior en Cistectomia Conducto Sigmoideo

  29. Aspectos Históricos Derivaciones Urinarias Continentes • 1908: Verhoogen, primer Reservorio IleoCecal • 1910: Makkas, completa satisfactoriamente trabajo de Verhoogen • 1949: Gilchrist, Reservorio Continente Cateterizable • 1965: Kock, Reservorio Ileal de baja presión (detubulización) • 1972: Kock, modifica la Técnica mediante la intruspección del Ileon como mecanismo antireflujo • 1977: Rudik, primer Reservorio Gástrico • 1989: Bihrle, Reservorio con Colon Transverso Implica la confección de un depósito intestinal interno que es vaciado por autocateterismo

  30. Aspectos Históricos Derivaciones Urinarias Continentes R. Ileocecales: A: Verhoogen (1908) B: Gilchrist(1949) C: Ashken (1974) D: Zingg (1977) Reservorio Ileal de Kock

  31. Aspectos Históricos Larga lista de técnicas, destacandose: • 1972: Bolsa de Kock (Ileon) • 1980: Penn Pouch, 1 en utilizar el P. De Mitrofanoff • 1985: Thuroff (bolsa de Mainz)(Ileocecal) • 1985: Rowland (Bolsa de Indiana) (Ileocecal) • 1987: Lockhart (Bolsa de Florida)

  32. Derivaciones Urinarias Continentes Complicaciones Metabólicas Complicaciones Nutricionales Alcalosis hipoclorémica Hipopotasemia Hipocloremia Ulceras Acidosis hipoclorémica Hiperpotasemia Deshidratación, azoemia Acidosis hiperclorémica Hipopotasemia Estómago Yeyuno Ileocolon

  33. Aspectos Históricos Neovejiga Ortotópica • 1888: Tizzoni y Poggi, en perros • 1912: Lemoine, realiza la primer substitución ortotópica en humanos • 1951: Couvelaire,1er neovejiga exclusivamente con Ileon • 1956: Palken, 1er neovejiga Sigmoidea • 1959: Camey populariza la Neovejiga Ileal (según técnica publicada en 1955 por Pyrah y Raper) • 1965: Gil-Vernet, Neovejiga Ileocecal • 1969: Leong, 1er Neovejiga Gástrica • 1985: Studer, 1a Neovejiga Ileal de Baja Presión • 1986: Goldwasser, 1er Neovejiga exclusivamente con Colon Derecho • 1986: Zinman y Libertino modifican la T. de Gil-Vernet

  34. NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS Longitud del segmento intestinal (íleon) • Studer U 30-38 cm: no trastornos metabólicos CAU AUA 1996 40-45 cm: 40% acidosis 45-60 cm: 80% acidosis • Srougi M 40-45 cm(alargada): Cont.: 89% Atonía:14% Bol Urol SBU 1996;6:16 Retención: 0% 60-65 cm(esférica): Cont.: 87% Atonía: 57% Retención: 19%

  35. NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS Longitud del segmento intestinal (íleon) • Conclusión: 40 cm - Capacidad 500 ml -Buen tono -Buen vaciado -Bajo porcentaje de trastornos metabólicos

  36. NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS • LONGITUD URETRAL • PRESERVACION NEURAL • BIOPSIA NEGATIVA CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

  37. NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS SELECCION PACIENTES • CUALQUIER PACIENTE CANDIDATO A LA CISTECTOMIA RADICAL • EDAD: < 70 AÑOS • BIOPSIAS NEGATIVAS DEL CUELLO Y URETRA PROSTATICA • ESTADIO LOCAL AVANZADO pT3/pT4 N0 N+? • Recurrencia local baja: 4 - 18 % • NO RADIOTERAPIA PREVIA NI PLANIFICADA

  38. NEOVEJIGA GASTRICA • VENTAJAS • INCONVENIENTES BAJA ABSORCION PEDICULOS LARGOS BUENA VASCULARIZACION FACIL REIMPLANTE URETERAL MUCUS MINIMO Y FLUIDO NO ACIDOSIS BAJA BACTERIURIA LIBRE RADIOTERAPIA PELVICA LITIASIS EXCEPCIONAL ALCALOSIS SINDROME HEMATURICO-DISURICO:36%

  39. NEOVEJIGA GASTRICA PRINCIPALES INDICACIONES • INSUFICIENCIA RENAL DESCOMPENSADA • RADIOTERAPIA PELVIANA O ABDOMEN INFERIOR • SINDROME DEL INTESTINO CORTO O MALABSORCION Toledo AF ; Carvalhal GF En: Estrategia actual para el futuro de la Uro-Oncología Ed Villavicencia, Solsona E Acción Médica 1998; pag 263

  40. NEOVEJIGAS ORTOTOPICAS • ILEALES • ILEOCECALES • SIGMOIDEAS • GASTRICAS • ILEO-GASTRICAS CUAL UTILIZAR?

  41. ILEOCOLONICAS • COLON : PRESIONES ELEVADAS • RESECA ILEON TERMINAL • ATROFIA MUCOSA LENTA • PROXIMIDAD URETRAL • FACIL REIMPLANTE ANTIRREFLUJO

  42. ILEON • PRESIONES BAJAS • GRAN COMPLACENCIA • ATROFIA MUCOSA RAPIDA • BAJAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS • MENOS COMPLICACIONES METABOLICAS • MUCUS • TECNICA ANTIRREFLUJO MAS DIFICULTOSA

  43. CONFIGURACION GEOMETRICA DEL RESERVORIO • Variadas remodelaciones: U S W M O • Ideal: esférica (radio 1) • Practica = ovoidea: relación longitud / radio: 1-2 • Capacidad similar y mayor en : W M S O • La forma geométrica exacta es de importancia secundaria • Con una relación longitud / radio entre 1 y 2 se logra un reservorio perfecto Colding-Jørgensen M; Steven K En: Urinary Diversion Ed. Webster GD Goldwasber B Isis Medical Media 1995:45

  44. DERIVACIONES URINARIAS • Capacidad adecuada : 300 - 500 ml • Bajas presiones : < 30 cm H2O • Buena continencia • Facil vaciado • Sin reflujo • Con la menor longitud de intestino OBJETIVOS EN DERIVACION CONTINENTE Y NEOVEJIGAS

  45. RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES PRINCIPIO DE DETUBULARIZACION • INTESTINO INTACTO COMO SUSTITUTO VESICAL DESARROLLA GRANDES PRESIONES INTRALUMINALES • SU APERTURA POR EL BORDE ANTIMESENTERICO INTERRUMPE LA PERISTALSIS Y REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LAS CONTRACCIONES ESPONTANEAS Ekman H; Kock N; Sundin T XIII Cong. SIU Londres,1965

  46. RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES • LA CONSTRUCCION DE UN RESERVORIO CONTINENTE DEBE CONTEMPLAR PRINCIPIOS FISICOS Y FISIOLOGICOS: • CAPACIDAD GEOMETRICA • COMPLIANCE - ACOMODACION • CONTRACTILIDAD Hinman FJ J Urol 1982;128:1262

  47. RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES • SEGMENTO DIGESTIVO • SISTEMA CONTINENCIA ESTOMAGO ILEON CIEGO ASCENDENTE TRANSVERSO SIGMOIDE ESFINTER NATIVO “NIPPLE”: Kock - Benchegroum PLICATURA ILEAL PLICATURA VALVULA ILEOCECAL APENDICE SEGMENTO ILEAL TUBULIZADO: Monti SEGMENTO COLICO TUBULIZADO: Pope FLAP PREPUCIAL-CLITORIS: Perovic

  48. RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTES SELECCION DEL PACIENTE • JOVENES • BUEN ESTADO GENERAL • MOTIVADOS • EXPECTATIVA LARGA DE VIDA • CON INDICACION DE URETRCTOMIA • ACEPTACION DE COMPLICACIONES Y REOPERACIONES

  49. MECANICA DEL INTESTINO TUBULAR Y DETUBULIZADO VENTAJAS Y DESVENTAJAS • Capacidad baja – Polaquiuria • S. tubulares • Contracciones – Incontinencia • Elevada presión – Repercusión A. U. alto • Retención 0 % • Capacidad alta – Micciones espaciadas • S. detubulizados • Bajas presiones – Mejor continencia • Retención 15-25% – Preserva A. U. alto – Predispone la retención

  50. DERIVACIONES URINARIAS CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL Y DERIVACION URINARIA ORTOTOPICA Rescate de falla de Radioterapia • 18 pacientes • % de complicaciones postoperatorias  a grupo control • 67% continencia diurna • 56% continencia nocturna • Pts. incontinentes  esfínter artificial Skinner DG J Urol 1998 Jul;160(1):29-33

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