ONKO TERVEYDENHUOLLON TYÖNANTAJAKUVA KRIISISSÄ?

1. ProTerveys 12.10.2006 ONKO TERVEYDENHUOLLON TYÖNANTAJAKUVA KRIISISSÄ? Paul Lillrank Professori, Osastonjohtaja Tuotantotalouden osasto Teknillinen korkeakoulu

2. NO ONKO TERVEYDENHUOLLON TYÖNANTAJAKUVA KRIISISSÄ? • Kuvan kriisi vs. oikea johtamisen kriisi • Oireet • pätkätyöt • kutsumusammatit ja kimalaisen lento • professiot ja ammattijohtajuus • Tausta: työnantajan epäselvä rooli julkisessa tuotannossa • yhteiskuntasopimus ja työnjohdon autonomia • aktori-, agentti- ja areenaorganisaatiot • Seuraus • vaikeus vastata kysynnän ja tarjonnan ongelmiin • Tuotannon autonomia

3. PÄTKÄTÖIDEN SYYT • Pätkärahoitus + pätkätehtävä + jäykkä virkarakenne • jos rahoitus on määräaikainen, on vastuutonta tarjota pysyviä työsuhteita, ellei ole menettelytapoja henkilöstön vähentämiseen tai siirtelyyn taloudellisista ja tuotannollisista syistä • Ratkaisut: • riittävä yksikkökoko: ylijäämät tasoittavat rahoituksen vaihtelua • työvoiman laadullinen jousto: mahdollisuus siirtää toisiin tehtäviin • irtisanomismenettely tuotannollisista ja taloudellisista syistä. • Miksi pätkätöitä esiintyy aloilla, joilla on jatkuva rahoitus ja vakaa kysyntä? • Työnantajuuden ja johtamisen välineiden puute tai epäselvyys. • pätkän päättäminen on helpompi kuin irtisanominen • työnjohdon autonomian rajoitukset • heikko johtaja ei jaksa vastustaa työntekijöiden infantiilia omnipotenssia.

4. KIMALAISEN LENTO: MITEN HYVINVOINTIVALTIO ON MAHDOLLINEN ? • Neoklassisen talousteorian mukaan hyvinvointivaltio ja korkea talouskasvu eivät sovi yhteen • korkea verotus haittaa taloudellista aktiviteettia • työn ja yrittämisen kannustimet heikot • kansalaisyhteiskunnan, sosiaalisen pääoman mureneminen. • Kompensoivia mekanismeja • koulutustaso, kansansivistys • verotuksen rakenne, piilotettu verorasitus • naisten korkea työssäkäyntiaste: kompetenssi- ja työvoimaresurssit käytössä • vallan legitimiteetti, homogeenisuus, yhteiskunnan ohjattavuus • luterilainen moraali, kutsumusammatit • Onko hyvinvointivaltiossa sosiaalisesti kestävä kehitys mahdollista?

5. HYVINVOINTIEOT, VIRKATYÖ JA ONNELLISUUS • Hyvinvointiyhteiskunta rakentuu hyvinvointiteoista (palvelukset + palvelut) • kansalaisyhteiskunnan normittamat palvelukset, sosiaalinen vaihdanta, sosiaalinen pääoma • kaupalliset, rahatalouteen kuuluvat hyvinvointipalvelut • verorahoitteiset, julkisena virkatyönä tehtävät hyvinvointipalvelut • Kehittyneissä maissa hyvinvointipalvelujen (kaupalliset + julkiset) nettomäärä on suunnilleen sama (noin neljäsosa BKTstä). • julkisen ja yksityisen rahoituksen osuus vaihtelee maittain. • Julkisesti rahoitetut ja tuotetut hyvinvointipalvelut eivät lisää koettua tasa-arvoa ja onnellisuutta. • Tuhoaako hyvinvointivaltio sosiaalista pääomaa? Lähde: Ns. onnellisuustutkimus, erityisesti Ruut Veerhoven

6. säätely pimeä taksi taksi voitton pyrkivä talous ulkoistaminen, kilpailuttaminen raha- talous liftari vero- talous kunnallinen invataksi hyvinvointi- teot yksityiselämän haltuunotto PALVELUTUOTANNON KEHITYSKAARET harmaa talous raaka markkinatalous säädelty markkinatalous Paljon kaupallinen palvelutuotanto KAUPALLISUUS • raha vaihdannan välineenä • kustannuslaskenta • hintamekanismi • ostajan ja myyjän vapaus tehdä kauppaa julkinen monopoli kansalais- yhteiskunta Vähän Vähän PROFESSIONALISMI Paljon • ammatillinen osaaminen • tuotantovälineet • regulaatio, verosubjekti • tuotteistus • sopimusoikeudellinen suoja

7. KUTSUMUS KATOAA • Volyymien, henkilöstömäärien kasvu • valikoituminen, seulonta, testaus vaikeutuu • ammatillisen etiikan valvonta heikkenee • Tutkintoinflaatio • arvostus ja status heikkenee • taso laskee • tutkinto ei ole kompetenssin edellytys, vaan palkka-argumentti • Edunvalvonta työntekijäpuolella • työajan seuranta & valvonta • virkatehtäviin kuuluvien ja kuulumattomien asioiden määrittely • arvostus perustuu palkkatasoon: kilpailu & kateus alojen välillä • Ammattimainen johtajuus korvaa professionaalisen johtajuuden työnantajapuolella • New Public Management (NPM) • UPJ

8. TYÖNANTAJALLA ON OIKEUS JOHTAA TYÖTÄ • Yhteiskuntasopimus • Mainio vallankumous 1688-89: omaisuuden perustuslaillinen suoja • Luovuuden, yrittäjyyden ja vaurauden kasvu • Hullu vuosi 1848: liberaali markkinatalous on mahdollinen • Saltsjöbaden 1933: yhteiskuntarauha, työn ja pääoman työnjako • AY-liike legitiimi sopimuskumppani työmarkkinoilla • voitonjako, pääoman verotus • työnantajan työnjohdollinen suvereniteetti: ei politrukkeja määräämässä johtamista, teknologiaa, organisaatioita Työnantajan työnjohdollinen suvereniteetti toteutuu heikosti julkisella sektorilla • Virkamiehet tsaarin kuriireja • Virkatyö ei ole palkkatyötä, vaan administratiivinen asema • Tuotanto ei toimi virkatyönä!

9. KAPITALISTINEN VAURASTUMINEN voitto riski liikeidea + investointi yrittäjä + sijoittaja realiteettitesti + markkinatesti tappio Hajautettu omistus ja investoinneista päättäminen (OY) Toimivuuden testaus markkinoilla ilman monopolia tai pakkoa Nautintaoikeus voittoihin, vastuu tappioista

10. ORGANISAATIOIDEN TYYPIT • AKTORIORGANISAATIO • itsellinen toimija • hallitsee omat rajansa, resurssinsa ja tulovirtansa • työnjohdon suvereniteetti lakien puitteissa • oma missio, visio, strategia •  liikeyritys • AGENTTIORGANISAATIO • toteuttaa päämiehen antamaa tehtävää • ei omaa missiota tai strategiaa, vaan taktisia ja operatiivisia tehokkuustavoitteita • työnjohdolla rajoitettu valta, poliittinen ohjaus ja opportunismi •  poliisi, armeija, Rahoitustarkastus,… • AREENAORGANISAATIO • tarjoaa yhteisen infrastruktuurin itsenäisille toimijoille •  tiedeyliopisto, parlamentti, kauppakeskus,… Lähde: Niklas Brunsson

11. SIDOSRYHMIEN SUHTEELLINEN VALTA (1) Paikallis- politiikka Verottaja Jakelu Luotottaja Omistaja Työntekijät Toimittajat AY Asiakkaat Yleinen mielipide, media Toimiva johto Lähde: Herbert Simon, James March, Richard Cyert : The Behavioral Theory of the Firm

12. SIDOSRYHMIEN SUHTEELLINEN VALTA (2) Paikallis- politiikka Verottaja Jakelu Luotottaja Omistaja Työntekijät Toimittajat AY Asiakkaat Yleinen mielipide, media Toimiva johto Lähde: Herbert Simon, James March, Richard Cyert : The Behavioral Theory of the Firm

13. Kustan-nukset Tuottaja Saatavuus Laatu Rahoittaja Potilas LOPPUKÄYTTÄJÄT: Ohjattavuus Läpinäkyvyys TUOT- TAJA Toimanto Tilaus TILAAJA TOIMEKSI- ANTAJA Auto- nomia REGULAATTORI IT -infrastruktuuri MIKÄ ON ONGELMA ? • Kysyntä kasvaa • Kustannus - saatavuus– laatu • Tuottaja – rahoittaja – potilas •  Tuotannon autonomia

14. YKSITYISISTÄ TEHTAISTA JULKISIIN SAIRAALOIHIN JULKINEN governanssi regulaatio, rahoitus, toimintamallit substanssi palveluiden tuotantotalous service engineering YKSITYINEN TAVARA PALVELU

15. PALVELUJEN KYSYNTÄ KASVAA ? Fogel, R.W.: The Escape from Hunger and Premature Death 1700-2100. Cambridge Univ. Press 2004

16. Kysynnän rajoittaminen? Miksi aina lääkäriin? MITEN KYSYNTÄ KOHTAA TARJONNAN? arvot, normit tyydytyksen tapa osto- voima RESURSSIT KYSYNTÄ TARJONTA RAKENTEET TARVE HALU KANNUSTIMET Prosessien & Rakenteiden kehittäminen kysyntä-tarjontaketjun hallinta

17. JULKISET PALVELUT TÖRMÄÄVÄT TODELLISUUTEEN KYSYNTÄ KASVAA: TARJONTA HEIKKENEE: Baumolin tauti Taloudellinen tehokkuus laskee Tuottavuus laskee Saanto huononee Hajanainen rakenne Allokatiivinen tehokkuus heikko Vaikuttavuus kyseenalainen Verokatto Ikääntyminen (25%) Uusavuttomuus Uusvaativuus Elämäntapasairaudet Uudet, kalliit hoidot (50%) (25%)

18. KYSYNNÄN RAJOITTAMISEN KEINOT • Herra Sebaotin malli: • sosiaalisiin normeihin perustuva kohtuullisuus • elämänhallinta • Sosiaalitanttajumala (Neo-hippokraattinen) malli: • kaikki kysyntä on reaalikysyntää, potilas on aina oikeassa, rahaahan meillä on, onhan? • Pirun malli (Beatles –malli): • huono laatu, pitkät odotusajat, tiukka triage • annetaan tapahtua mekaanisten jonoperiaatteiden ja juustohöylän mukaan (let it be) • Hajakeskitetty malli • yksittäisen kliinikon tapauskohtainen harkinta, case –based reasoning • Mammonan malli (Esko Aho): • taloudellisen omavastuun lisääminen • Teknokraattinen malli: • ylemmän tason kustannus-vaikuttavuus –kriteerit

19. KÖYHYYDEN ULKOISET SYMBOLIT

20. HYVINVOINTIVALTION MORAALINEN POHJA EI KESTÄ VAURAUTTA • Materialismi: ihminen elää ainoastaan leivästä • tulonsiirrot, virkatyö ainoat keinot • eksistentiaalista ahdistusta ei voi käsitellä Kollektivismi • yksilöt atomisoituvat kollektiivien jäseniksi • kollektiivien keskiarvojen välinen millimetritasa-arvo • normaalisuuden rajat tiukkenevat Elitismi, totalitarismi • eliitti tietää, mikä on hyvä elämä Populismi, opportunismi, hedonismi  sairaalloinen riskien minimoiminen

21. Pareto- optimaalinen junttura ? Oikeuden- mukaisuus Tasa-arvo Vaurastumisen kannustimet ONKO TASA-ARVOSTA TINGITTÄVÄ ?

22. TERVEYDENHUOLLON TOIMIJAT Tilaaja Järjestäjä/ toimeksiantaja hallinto, governanssi- johtaminen palvelu- tuotanto- talous rahatalous Palvelutuottajat tuotanto, substanssi- johtaminen Rahoittajat Potilaat

23. LOPPUKÄYTTÄJÄT: POTILAAT, KANSALAISET, VERONMAKSAJAT TUOTTAJA TILAAJA TOIMEKSI- ANTAJA REGULAATTORI: VALTIO, PROFESSIOT TERVEYDENHUOLLON TOIMET JA TOIMIJAT

24. Toimeksianto Tilaus TERVEYDENHUOLLON TOIMIJOIDEN VÄLISET SUHTEET LOPPUKÄYTTÄJÄT: POTILAAT, KANSALAISET, VERONMAKSAJAT Valtuutus, poliittinen mandaatti Asiakkuus Verotus- oikeus TOIMEKSI- ANTAJA TUOTTAJA TILAAJA S o p i m u s REGULAATTORI: VALTIO, PROFESSIOT

25. Toimeksianto Tilaus TILAAJA-TUOTTAJA –MALLIN ARVOAJURIT LOPPUKÄYTTÄJÄT: POTILAAT, KANSALAISET, VERONMAKSAJAT Valtuutus, poliittinen mandaatti Asiakkuus Ohjattavuus Läpinäkyvyys TOIMEKSI- ANTAJA TUOTTAJA TILAAJA Autonomia, kilpailu S o p i m u s REGULAATTORI: VALTIO, PROFESSIOT IT -infrastruktuuri

26. JOS TERVEYDENHUOLTO OLISI KLUSTERI…? • Monimuotoinen palvelurakenne • Erikoistuneita toimijoita • kustannus – saatavuus – laatu –optimointia eri palvelutarjoamille • Vaihtelevia pääoma- ja kompetenssirakenteita • Sairaala on infrastruktuuri • avoin järjestelmä • lukuisia tuotantolaitoksia • huokoiset systeemirajat • väljä sisäinen dynamiikka

27. MITÄ HALUTAAN ? Uussentralismi Uusliberalismi Totalitarismi Anarkismi Sosialismi Liberalismi Libertanismi k a p i t a l i s m i suunnitelma- talous markkina- talous Feodalismi Eko-fasismi kollektivismi, ihmisen sosiaalinen muokattavuus (tabula rasa) individualismi, yksilön kunnioittaminen (elämänprojektit) tulosten tasa-arvo, positiiviset oikeudet edellytysten tasa-arvo, negatiiviset oikeudet