Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica

1. Ipertensione nefrovascolare e nefropatia ischemica

2. Prevalenza e storia naturale delle stenosi dell’arteria renale 30%progressione 90% MEDIA 10% FIBRODISPLASTICA >f ; 20-40aa ; 2/3 distale 10% INTIMA e AVVENTIZIA 100%progressione STENOSI ARTERIA RENALE 50% stenosi progressiva in 5 aa (10% occlusione completa) 90% ATEROSCLEROTICA >m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa; ostiale e 1/3 prossimale

3. Renal-artery stenosis and hypertension Hypertension Renal-artery stenosis Renal-artery stenosis, hypertension, and chronic renal failure Renal-artery stenosis and chronic renal failure Chronic renal failure Safian and Textor, NEJM 2001

4. Caratteristiche cliniche dell’IRV • Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni • Familiarità ipertensiva negativa • Ipertensione grave o rapido peggioramento • Resistenza alla terapia medica • Soffio addominale • Retinopatia III-IV stadio • Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti • Ipopotassiemia • Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile) • Asimmetria renale • Proteinuria

5. Variazioni emodinamiche ed ormonali nell’ipertensione nefrovascolare Ischemia renale  renina  angiotensina  aldosterone  Pressione arteriosa  resistenze periferiche inibizione Sodioritenzione autoregolazione  gittata cardiaca  gittata cardiaca

6. Modelli di IRV Pressione Arteriosa ARP Volume Plasmatico normale normale normale

7. La diagnostica dell’ipertensione nefrovascolare deve mirare a: • Dimostrare l’esistenza di una stenosi • Prevederne la curabilità

8. Incidenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi Eyler WR, Radiology, 1982

9. Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare l’albero vascolare renale : Ecodoppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)

10. Doppler e rene Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale

11. Arterie renali normali VRdx VRdx VRsn ARdx VRsn ARsn ARdx Ao ARsn Ao Colonna Colonna

12. Analisi spettrale • In ecografia, l’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi

13. Analisi spettrale • Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs (valore soglia = 0.70) vs velocità vd tempo

14. Radioisotopic Renography ( ±Ace-I) d a b 100 100 100 75 75 75 50 50 50 Relative activity, % Relative activity, % Relative activity, % 25 25 25 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 0 5 10 15 20 25 30 Time, minutes Time, minutes Time, minutes Grade 1 Normal (Grade 0) Normal c 100 75 Grade 2B 50 Grade 2A Relative activity, % Normal 25 Normal Grade 3 0 0 5 10 15 20 25 30 Time, minutes Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA); MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).

15. Arteriografia

16. Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS Presence of RAS Grading into 9 categories Grading into 2 categories RadiologistsRK LK (< 30%, 30-39 %, 40-49 % etc) (< 50%, 50-100 %) A and B 0.82 0.86 0.65 (0.57-0.63) 0.60 (0.50-0.69) (0.77-0.86)(0.82-0.90) A and C 0.68 0.72 0.70 (0.62-0.78) 0.77 (0.70-0.85) (0.62-0.74)(0.66-0.77) B and C 0.69 0.79 0.66 (0.58-0.74) 0.66 (0.57-0.75) (0.63-0.75)(0.74-0.84) Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1-expected by chance. k <0.2 poor; 0.2-0.4 fair; 0.4-0.6 moderate; 0.6-0.8 good; > 0.8 very good. Numbers in parenthesis are 95% CI. The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999

17. Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis 100 80 60 CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captopril renal scintigraphy Captopril test True-Positive Rate (Sensitivity), % 40 20 0 0 20 40 60 80 100 False-Positive Rate (1 – Specificity), % 55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001

18. Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV • Basso • Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti • Medio • Ipertensione grave, refrattaria alla terapia • Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa • Soffio addominale sospetto • Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari • Elevato • Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala Tx • Ipertensione accelerata o maligna • Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB • Asimmetria delle dimensioni renali

19. Criteri prognostici della PTRA nella Nefropatia Ischemica I R I R reversibile irreversibile > 9-9.5 cm < 9 cm Dimensioni reni < 4 mg/dl > 4mg/dl Creatinina < 0.8 > 0.8 I.R. intrarenali Perfusione presente Perfusione assente Scintigrafia Albero vasc. Albero vasc Arteriografia Poststenotico poststenotico non visualizzabile visualizzabile

20. Strategie terapeutiche • Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz • Rivascolarizzazione chirurgica • Terapia medica

21. Clinical Suspect of RAS Low ( < 1%) Medium ( 5 - 15%) High ( > 25%) Non invasive evaluation (US Doppler; MRA, CTA) No further Test RAS absent RAS present Follow clinically Treat risk factors Nuclear imaging to estimate fractional flow to each kidney Unilateral RAS and symmetric perfusion Unilateral RAS and asymmetric perfusion Bilateral RAS Consider Revascularization