Nagebootste stoornissen: klinische presentatie en onderzoeksvragen Ine Klijn 09-06-2006 Zeepkistpresentatie Symposium Zi

1. Nagebootste stoornissen: klinische presentatie en onderzoeksvragen Ine Klijn 09-06-2006 Zeepkistpresentatie Symposium Ziekenhuispsychiatrie in Beweging

2. Twee casus: • Vrouw, 50 jr., zelfgeinduceerde vaginale laesie. Ellenlange voorgeschiedenis. Veel iatrogene schade, o.a. urostoma. Consult voorafgaand aan confrontatie. Nooit confrontatie. Vertrek patient uit behandeling • Vrouw, 24 jr.,zelfgeinduceerde levensbedreigende anaemie, voorgeschiedenis van 5 jaar bij diverse ziekenhuizen. Consult voorafgaand aan confrontatie. Confrontatie onvermijdelijk door verergering symptomatologie. Ijzige reactie. Vertrek uit behandeling. Effect:geen anaemie meer.

3. Intrigerende aspecten: • Motieven patienten? • Gekke patient of gek gedrag? • Komt het (stiekum) veel voor? • Byzonderheid arts-patientrelatie • Oogkleppen bij de dokter, in combinatie met agressieve therapeutische interventies(amputaties e.d.) • Heftigheid emoties bij behandelaar bij ontdekking.

4. Criteria nagebootste stoornis: • opzettelijke voorwenden of heimelijk veroorzaken van lichamelijke of psychische klachten en symptomen • Doel is verwerven van ziekenrol • Externe drijfveren voor het gedrag ontbreken

5. Manieren van symptoomproductie: • Opgediste verhalen over ziektes en/of trauma’s met bijpassend gedrag • Geveinsde subjectieve klachten • Vervalsen van diagnostische tests • Heimelijke non-compliance ten aanzien behandeling bestaande aandoeningen(Bijv. Brittle Diabetes) • Daadwerkelijk induceren van ziekteverschijnselen via zelfbeschadiging, zelfbesmetting,zelfmedicatie en/of zelfvergiftiging

6. Varianten van nagebootste stoornissen: • “gewone” nagebootste stoornis • syndroom van Munchhausen • nagebootste stoornis by proxy

7. “Gewone” nagebootste stoornis, klinische kenmerken: • onopvallende presentatie op reguliere polikliniek • voorbeeldige patienten, geen klagers, dwingen respect af, opmerkelijk “positieve tegenoverdracht”bij artsen • secundaire ziektewinst vaak opvallend gering • roepen neiging op tot grensoverschrijdende diagnostiek en therapie • ware aard symptomatologie pas laat of nooit ontdekt: enorme iatrogene schade • liegen alleen over origine symptomatologie

8. “Gewone” nagebootste stoornis, demografische kenmerken: • meestal vrouwen, prevalentie onbekend maar waarschijnlijk veel hoger dan gedacht. • vaak werkzaam in de zorg (artsen, verpleegkundigen) • voorbeeldige werkneemsters • onrijpe persoonlijkheid, meestal zonder seksuele ervaring, ondanks verhalen over verkrachtingen • incidenteel, episodisch of chronisch beloop, symptoomvariatie • begint vaak in vroege volwassenheid • comorbiditeit: depressies, boulemie

9. Herkenning: • belangrijkste belemmering: onbekendheid en taboe bij behandelaars • a vue(dermatitis artefacta) • zelfgeinduceerde symptomen standaard waardevrij in dd opnemen • specifieke interactie:reddersfantasieen bij behandelaar • neiging allerlei verantwoordelijkheden over te nemen(sondevoeding, catheters etc.) • recherchewerk

10. Wat te doen na stellen diagnose? • Overleg met psychiater over beleid • Beheersen van emoties bij behandelaar • Patient inlichten over diagnose en prognose (confrontatie)of niet? • Beleid nadien

11. Confrontatie, argumenten tegen: • Patient wordt boos • Patient ontkent, gaat in discussie • Patient loopt weg • Patient pleegt suicide • Patient wordt psychotisch

12. Confrontatie, argumenten voor: • Soms onvermijdelijk • patient heeft recht op voorlichting over zijn aandoening • geen bewijs van psychose of suiciderisico • ontkennen of weglopen sluit gunstig beloop niet uit • alleen als patient op de hoogte is kan diagnose in ontslagbrief worden vermeld • alleen heldere diagnose kan iatrogene schade in toekomst beperken • geen probleem met vertrouwensrelatie bij verwijzing voor behandeling • gunstiger prognose?

13. Experience-based beleid PCD bij vastgestelde zelfgeinduceerde symptomen: • Vermijden gesprek met patient voorafgaand aan confrontatie • Behandelaars begeleiden bij confrontatie, vooraf en tijdens • Voorlichting patient over nagebootste stoornis en risico’s • Aanbieden van psychiatrische zorg i.v.m nagebootste stoornis

14. Hoe confrontatie? • Voorbespreking met psychiater: slecht-nieuwsgesprek, erkenning van ziekte, zij het op ander terrein, voorbereiding op mogelijke reacties patient • Confrontatie door behandelaar, samen met psychiater, die patient niet kent, waarbij psychiater behandelaar inhoudelijk bijstuurt, emotioneel ondersteunt, en de patient kan voorlichten over nagebootste stoornis • Symptomatologie vereist veelal voortzetting van somatische zorg, voorkomen van verdere iatrogene schade,naast psychiatrische behandeling, indien haalbaar

15. Effect confrontatie: • Meestal ontkenning (gène!!), dan uiteraard weigeren psychiatrische behandeling • Soms vertrek uit behandeling. • Meestal opgeven van symptomen • Soms erkenning • Dan aanbieden psych.behandeling zinvol • Vaak aanvankelijk suicidale gestes, later zinvolle therapie mogelijk, gericht op motivatie

16. Wat beweegt de patient? • Veel speculaties, weinig gepubliceerd onderzoek • Afgaand op psychologische winst patientenrol: patienten-of slachtofferrol als extra buffer tegen kritiek bij zeer onzekere mensen met angst voor kritiek ondanks maximale inspanning kritiek te voorkomen. Tevens ontsnapping aan hoge eisen, medisch gesanctioneerd. Bevestigd in eigen pilot-onderzoek • Vaak drang- c.q. verslavingskarakter • Sterk vergemakkelijkt door goedgelovigheid artsen en behoefte te “redden”

17. Stelling: de patient met nagebootste stoornis is beter af met confrontatie dan zonder. Maar hoe bewijs je dat?

18. Onderzoeksvragen: • Wat is de prevalentie van nagebootste stoornis met zelfgeinduceerde somatische symptomen in verschillende populaties(klinisch/niet-klinisch)? • Wat werkt beter: confrontatie of non-confrontatie? • Wat is het effect van psych. behandeling bij non-confrontatie, vergeleken bij care-as-usual • Wat is effect bij confrontatie doch ontkenning • Wat is effect bij confrontatie en erkenning • Wat motiveert de patient • Wat belemmert de dokter bij herkenning

19. Ad 1: prevalentie • Steekproefsgewijs bevolkingsonderzoek? (nagebootste stoornis geen onderdeel in CIDI) Betrouwbaarheid? • Deelpopulatieonderzoek via vragenlijst, via behandelaars? Betrouwbaarheid?

20. Ad 2: Wat werkt beter: confrontatie of niet: • Beter op wat? Symptomen, onderliggende problematiek, iatrogene schade, vermogen tot genuine behandelrelatie? • Selecte groep, te weten patienten die zich tot een dokter wenden met objectiveerbare, en bewezen heimelijk zelfgeinduceerde symptomen (dermatitis artefacta?) • Prospectieve case-control studie? • Case-finding? Hoeveel patienten nodig? Informed consent? Follow-up bij drop-outs? • Multicenter?

21. Ad 3,4,5: effect psych. “behandeling”bij non-confrontatie/ontkenning? En bij erkenning? • Op wat? Meten • Selecte groep patienten

22. Ad 6: wat motiveert patienten? • Van erkennende patienten: kleine selecte groep • Via oproepen in kranten/tijdschriften? Pilot is succesvol geweest • Meetinstrument? • Resultaat Pilot

23. Ad 7: wat belemmert de dokter? • Wat je niet kent kan je niet herkennen: onderzoek naar bekendheid artsen met deze aandoening • Onderzoek naar morele oordeel artsen over dit gedrag

24. Eerste stap: Schriftelijk interview onder steekproef huisartsen naar prevalentie vastgestelde nagebootste stoornissen in hun praktijk

25. De nagebootste stoornis met zijn iatrogene schade is resultaat van pathologische interactie tussen bedrieger en bedrogene.

26. Take home message: Nagebootste stoornissen treden vaker op dan je denkt en zijn psychologisch goed te begrijpen. Patienten hebben meer baat bij een dokter die zijn ogen open houdt en zegt wat hij ziet, dan een die zijn ogen sluit wegens het taboe, en anders zijn mond dicht houdt.