Ostra Niewydolność Nerek

1. Ostra Niewydolność Nerek ONN

2. ONN • Zespół chorobowy, wywołany nagłym pogorszeniem czynności nerek, prowadzący do niedostatecznego wydalania z ustroju produktów przemiany materii oraz do głębokich zaburzeń w gospodarce elektrolitowej i wodnej.

3. Kryteria rozpoznania • Nagły wzrost stężenia kreatyniny o 0,5 mg% (44,2 umol/l) lub o 50% wyjściowej wartości • Spadek klirensu kreatyniny (GFR) o 50%

4. Podział ONN w zależności od przyczyny • Przednerkowa • Nerkowa • pozanerkowa (zaporowa)

5. Ostra przednerkowa niewydolność nerek (OPNN) Zespół chorobowy spowodowany pogorszeniem ukrwienia nerek z następowym spadkiem GFR

6. Przyczyny OPNN • Organicznej: niedrożność tętnic nerkowych (zakrzep , zator)

7. OPNN - przyczyny Czynnościowej: • Spadek efektywnej ilości krwi krążącej - Krwotok - ostra niewydolność krążenia ośrodkowa i/lub obwodowa

8. ONN – czynniki usposabiające

9. OPNN - przyczyny • Spadek ilości płyny pozakomórkowego -odwodnienie: wymioty, biegunki, rozległe oparzenia, nadmierna diureza, zaburzenia pragnienia -wewnątrzustrojowa sekwestracja płynu pzakomórkowego: pancreatitis, peritonitis exsudativa, ascites, oedemata -Choroba Addisona

10. OPNN - przyczyny • Zespół wątrobowo-nerkowy • Zaburzenia jatrogenne (przedawkowanie diuretyków, leków hipotensyjnych, antagonistów L-adrenergicznych, cyklosporyna A, takrolimus.

11. ONN • Charakter czynnościowy, stąd brak zmian morfotycznych.

12. Obraz kliniczny • Oliguria • Hipotonia • Odwodnienie • biegunki, • Wymioty

13. OPNN • U nieodpowiednio leczonych rozwija się pełny zespół ostrej niezapalnej miąższowej niewydolności nerek

14. Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek • Przedłużająca się i nieprawidłowo leczona ostra przednerkowa niewydolność nerek • Zaburzenia w hemodynamice nerek w przebiegu • Zespół zmiażdżenia • Rozległe urazy • Zabiegi operacyjne (krążenie pozaustrojowe) • Powikłania położnicze (krwotoki i/lub posocznica)

15. Rozpoznanie • Spadek diurezy <500 ml • Prawidłowa gęstość względna moczu • Niskie stężenie w moczu sodu i chlorków • Wzrost stężenie kreatyniny w osoczu • Ustąpienie objawów po usunięciu przyczyny

16. Ostra niezapalna niewydolność nerek • Pourazowa • Niedokrwienna • Toksyczna • Alergiczna

17. Ostra Nerkowa Niewydolność Nerek (ONNN) • Ostra zapalna niewydolność nerek • Ostre, podostre i gwałtownie postępujące rozlane zapalenie kłębuszkowe nerek • Ostre bakteryjne zapalenie nerek • Martwica brodawek nerkowych • Ostre śródmiąższowe niebakteryjne zapalenie nerek B. Ostra niezapalna niewydolność nerek

18. Wstrząs septyczny lub kardiogenny • Przetaczanie niezgodnej grupowo krwi • Ostre zapalenie trzustki • Ostre zaburzenia żołądkowo-jelitowe z masywna utrata płynów z PP • Rozległe oparzenia i urazy cieplne • Choroby naczyń nerkowych

19. Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek 3. Toksyczne uszkodzenie nerek – egzogenne • Leki nefrotoksyczne • Kontrasty radiologiczne • Rozpuszczalniki organiczne • Trujace grzyby • Fungi-ipestycydy • Metale ciężkie

20. Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek 3. Toksyczne uszkodzenie nerek – endogenne • Hiperkalcemia • Hipokaliemia • Hiperurykemia • Mioglobinemia • Hemoglobinemia • Białko szpiczakowe

21. Ostra niezapalna niewydolność nerek Przebiegająca z: • Oligurią • Anurią • poliurią

22. ONN - okresy • Wstępny • Skąpomoczu: (oligurii/anurii) • Poliurii • Zdrowienia

23. ONN - okresy • Okres wstępny: od chwili zadziałania czynnika do pojawienia się oligurii • Okres skapomoczu: spadek diurezy poniżej 500 ml (<100 ml anuria), mocz źle zagęszczony – gęstośc ok. 1010 izostenuria, dołączają się objawy mocznicy

24. ONN • Okres poliurii: zaburzenia zagęszczania moczu • Często odwodnienie i hipopotasemia

25. ONN - pozanerkowa • Zespół objawów spowodowany przez nagłą , trwał a lub przerywaną niedrożność dróg moczowych

26. ONN - pozanerkowa • Bezmocz całkowity lub przerywany • Poprzedzona napadem kolki lub zabiegiem operacyjnym • Czynność endokrynna nerek zachowana

27. ONN – pozanerkowa - przyczyny • Utrudnienie odpływu z pęcherz moczowego • Zaczopowanie obu moczowodów lub moczowodu jednej czynnej nerki • Wewnątrznerkowe wysalanie się złogów (sulfonamidy, kryształy kwasu moczowego)

28. Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie • Usuniecie czynnika sprawczego • Wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej • Hiperkaliemia: żywice jonowymienne – wymieniaja w przewodzie pokarmowym K na Na i Ca • K>7 mmol/l: 5-10 ml 10% CaCl, 200-300 ml 20% glukozy+ 20-30jinsuliny, wodoroweglan sodu • Hemodializa

29. Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie • Kwasica metaboliczna: • jeżeli HCO3<12 mmol/l podajemy wodorowęglan sodu do poziomu wodorowęglanów w surowicy 15 mmol/l • rozważyć hemodializę szczególnie gdy nie można wprowadzić dużych ilości sodu

30. Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej Postępowanie zachowawcze: • ograniczenie podaży płynów [diureza +500-600ml] • redukcja hiperkaliemii [wlewy glukozy z insuliną, żywice jonowymienne] • wyrównanie kwasicy metabolicznej [8.4% NaHCO3] • żywienie 1-1.5g białka/d

31. Ostra niezapalana niewydolność nerek - leczenie • Hiperfosfatemia: wodorotlenek glinu • Hipokalcemia: chlorek wapnia • Nudności, czkawka, wymioty chlorpromazyna • niedokrwistość KKCZ gdy H<4,35 mmol/l (7g%) lub HCT<25% • Zakażenia: leczenia antybiotykami

32. Dializa otrzewnowa lub hemodializa w ONN - wskazania • Ciężki ogólny stan chorego • Zaburzenia psychoneurologiczne • Duża hiperwolemia • Niepohamowane wymioty i czkawka • Mocznicowe zapalenie osierdzia • Skaza krwotoczna • Pogarszanie się stanu chorego spowodowane hiperkatabolizmem • Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

33. Dializa otrzewnowa lub hemodializa w ONN - wskazania • Hiperkaliemia oporna na leczenie żywicami jonowymiennymi • Kwasica metaboliczna HCO3<12 mmol/l (brak możliwości skorygowania podaniem wodorowęglanu sodu) • Stężenie mocznika >200 mg% i szybkie jego narastanie • Stężenie kreatyniny wynoszące 9 mg%

34. Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie • Ustalenie rozpoznania ONN: wywiad diureza godzinowa i/lub dobowa stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów, gazometria

35. Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie • Ustalenie przyczyny ONN: wywiad [w tym leki!] bad.przedmiotowe [przewodnienie, odwo-dnienie, RR, zm. skórne, p. moczowy] rtg klp usg j.brzusznej, ew. rtg przeglądowe bad.og.moczu biopsja nerki

36. Podstawowe normy laboratoryjne • Kreatynina 0,7-1,2 mg/dl • Mocznik 15-40 mg/dl • Potas 3,7-5,3 mmol/l • Fosfor 3-4,5 mg/dl • wapń całk. 2,2-2,8 mmol/l

37. Leczenie • Korygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych • Normalizacja ciśnienia tętniczego • Dopamina 1-3 mg/kg mc/min • Mannitol 250 ml 10% + furosemid (po nawodnieniu)

38. Mocznica • Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej • Zaburzona równowaga kwasowo-zasadowa • Różnorodność objawów