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PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen LVR Klinikum Düsseldorf

Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen. PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf petra.franke@lvr.de. Version 07/2013. „…Angenommen, es müsste bei der Versorgung

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Presentation Transcript

  1. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen PD Dr. med. P. Franke Abteilung Abhängigkeitserkrankungen LVR Klinikum Düsseldorf Kliniken der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf petra.franke@lvr.de Version 07/2013

  2. „…Angenommen, es müsste bei der Versorgung von Patientengespart werden … Nennen Sie bitte 3 Krankheiten, bei denen man am ehesten Geld einsparen kann…“ Alkoholismus: 54 % Depressionen: 30 % Schizophrenie: 27 % (Vgl. je 17 % Diabetes mellitus und Rheumatismus) Angermeyer et al. 2005; Mann & Kiefer, 2009

  3. Volkswirtschaftliche Kosten durch Alkoholkonsum • Produktionsausfälle durch alkoholbedingte Erkrankungen und • Fehlen am Arbeitsplatz (ca. 92.000 Fälle/Jahr) • Ausgaben im Gesundheitswesen für alkoholbedingte • Erkrankungen und Unfälle • Erhöhte Sterblichkeit durch alkoholbedingte Erkrankungen • und Unfälle (42.000 Fälle/Jahr) • Soziale Folgekosten für durch Alkoholkonsum • geschädigte Familien • Frühzeitige Berentung (ca. 6500 Fälle/ Jahr) Geschätzter volkswirtschaftlicher Schaden durch alkoholbezogene Morbidität und Mortalität in D: 20 Milliarden € pro Jahr (Bergmann & Horch, 2003)

  4. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen • I. Diagnostik und allgemeine Therapieprinzipien • II. Neurobiologische Grundlagen • III. Klinik der alkoholbezogenen Störungen • IV. Klinische Behandlung der Opiatabhängigkeit Franke: Vorlesung - Abhängigkeitserkrankungen

  5. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen • I. Diagnostik und allgemeine Therapieprinzipien • II. Neurobiologische Grundlagen • III. Klinik der alkoholbezogenen Störungen • IV. Klinische Behandlung der Opiatabhängigkeit

  6. 1. „Suchterkrankungen“ I. Allgemeine Einführung: Diagnostik und Therapie von „Suchterkrankungen“ 2. Epidemiologie von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit 3. Therapeutische Grundprinzipien der Behandlung suchtkranker Menschen

  7. ICD-10 Diagnostik und Klassifikation – Erläuterungen I substanzspezifisch, z.B. Enthemmung, Affektlabilität, verwaschene Sprache, Enge, lichtstarre Pupillen Akute Intoxikation x.0 Schädlicher Gebrauch/ Missbrauch x.1 Körperliche und/oder psychische Schäden Abhängigkeit x.2 • Starkes Verlangen • Verminderte Kontrolle • körperliche Entzugssymptome • Toleranzentwicklung • Vernachlässigung von Pflichten • Körperliche und/oder psychische Schäden

  8. ICD-10 Diagnostik und Klassifikation – Erläuterungen II Entzugssyndrom x.3 substanzspezifisch, z.B. mit Krampfanfällen, Muskelschmerzen Delirium x.4 Vorw. optische Halluzinationen Psychotische Störung x.5 Vorw. akustische Halluzinationen / DD Schizophrenie Amnestisches Syndrom/ Demenz Andauernde Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, Zeitgitterstörungen, Merkfähigkeitsstörung

  9. 2. Epidemiologie von Substanzmißbrauch und Abhängigkeit

  10. ? 60-70 %: hausärztliche Behandlung 5,0 Mio. Menschen 2,5 Mio. Menschen Suchtmedizinisch-psychiatrische Behandlung Häufigkeit von problematischem Alkoholkonsum Riskanter Konsum 10,4 Mio. Menschen Missbrauch Abhängigkeit in Behandlung ca. 150 000 Menschen

  11. Riskanter Alkoholkonsum: Frauen: > 20 g Alkohol/Tag = 1 Drink/Tag = 7 Drinks/Woche (140g/Woche) Männer: > 30 - 40 g Alkohol/Tag = 2 Drinks/Tag = 14 DrinksWoche (280g/Woche) bei regelmäßigem Konsum: deutlich erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen Ab wann wird Alkoholkonsum riskant ? 1 l Bier = 40g Alkohol 0,7l Wein = 65g Alkohol 0,04l Schnaps = 10g Alkohol

  12. Alkoholbedingte Folgeerkrankungen I Neuropsychiatrische Folgeerkrankungen • Alkoholinduzierte Psychosen • Gedächtnisstörungen bis zur Demenz • Persönlichkeitsveränderungen • Nervenschädigungen Internistische (körperliche) Folgeerkrankungen • Lebererkrankungen (Fettleber, Hepatitis, Zirrhose) • Magenerkrankungen (Krampfadern an der Speiseröhre, Magengeschwüre) • Bauchspeicheldrüsenerkrankungen (akute und chronische Entzündungen) • erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen

  13. Alkoholbedingte Folgeerkrankungen II • Muskelabbau, Muskelschwäche • Impotenz • Störungen des Immunsystems • erhöhtes Missbildungsrisiko bei Schwangeren Für die meisten körperlichen Alkoholfolgeerkrankungen sind bisher keine spezifischen Behandlungsmöglichkeiten bekannt

  14. …daher ist es wichtig problematischen Alkoholkonsum frühzeitig zu erkennen…

  15. Erkennen einer Alkoholproblematik (Screening) Klinische Zeichen Alkoholgeruch gerötete Konjunktiven aufgedunsenes Gesicht Tremor Gangunsicherheit erhöhte Schweißneigung Habitus (Muskelatrophie der Beine, Kontrast zum Bauch) erhöhte Reizbarkeit, Störung der Impulskontrolle (Fremdanamnese !) Laborparameter Gamma-Glutamyl-Transferase (-GT) Mikrokorpuskuläres Volumen der Erythrozyten (MCV) Carbohydrate deficient transferrin (CDT) Selbstbeurteilungsfragebögen CAGE (> 1) AUDIT (> 8)

  16. Screeningfragebogen Alkohol: CAGE • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müßten Ihren • Alkoholkonsum vermindern ? • 2. Haben andere Personen Sie dadurch verärgert, dass diese • Ihr Trinkverhalten kritisiert haben ? • 3. Haben Sie jemals Schuldgefühle wegen Ihres • Alkoholkonsums gehabt ? • 4. Haben Sie jemals als erstes am Morgen ein alkoholisches • Getränk getrunken, um Ihre Nerven zu beruhigen ? Schwellenwert: > 1

  17. 0 1 2 3 4 Wie oft trinken Sie alkoholische Getränke ? nie 1 x Monat oder seltener 2 x Monat 3 x Monat 3-4 x Monat oder öfter Wieviele alkoholische Getränke trinken Sie pro Tag ? 1-2 10 oder mehr 3-4 5-6 7-9 Wie oft trinken Sie 6 oder mehr alkoholische Getränke pro Tag ? weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich nie Wie oft hatten Sie im letzten Jahr das Gefühl, Sie könnten nicht aufhören zu trinken, wenn Sie Angefangen haben ? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich Screening-Fragebogen Alkohol: AUDIT Babor et al. 1989

  18. Wieoft konnten Sie im letzten Jahr nicht das tun, was von Ihnen erwartet wurde, weil Sie Alkohol getrunken haben ? 0 1 2 3 4 weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich nie Wie oft brauchen Sie morgens ein alkoho- lisches Getränk, weil Sie vorher stark getrunken haben ? weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich nie Wie oft haben Sie im letzten Jahr Gewissens- bisse gehabt oder sich schuldig gefühlt ? weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich nie Wie oft hatten Sie sich im letzten Jahr nicht an Ereignisse aus der Nacht zuvor erinnern Können, weil Sie Alkohol getrunken hatten ? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich Screening-Fragebogen Alkohol: AUDIT (Forts.) Babor et al. 1989

  19. 0 1 2 3 4 Haben Sie sich oder einen anderen schon einmal verletzt, weil Sie Alkohol Getrunken hatten ? Ja, aber nicht im letzten Jahr Ja, im letzten Jahr nein Hat Ihnen ein Verwandter, Freund oder Arzt geraten, Ihren Alkoholkonsum zu verringern ? weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich nie Screening-Fragebogen Alkohol: AUDIT (Forts.) Babor et al. 1989 Schwellenwert: > 8

  20. Verschiedene Schweregrade problematischen Alkoholkonsums riskanter Alkoholkonsum Frauen: mehr als 20 g Alkohol/Tag Männer: mehr als 30-40 g Alkohol/Tag Alkohol- missbrauch Körperliche und/oder psychische Schäden Alkohol abhängigkeit • Starkes Verlangen • Verminderte Kontrolle • körperliche Entzugssymptome • Toleranzentwicklung • Vernachlässigung von Pflichten • Körperliche und/oder psychische Schäden

  21. Illegale Drogen Cannabis Medi- kamente* Nikotin Riskanter Konsum ? ? ? 13,1 Mio. ( > 6 Zig./die) ? ? 300.000 (alle, außer THC) Missbrauch 140.000 Abhängigkeit 175.000 (nur Opiate) 240.000 1,9 Mio. 4,3 Mio. ? in Behandlung 74.600 14.300 2.000 Epidemiologie: Illegale Drogen, Medikamente und Nikotin Quelle: IFT München, 2004: 18-59 jährige Personen in Deutschland * =Schmerzmittel, Schlaf- und Beruhigungsmittel, Anregungsmittel, Appetitzügler

  22. Allgemeine Therapieprinzipien bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen

  23. Absichtsbildung Besinnung Vorbereitung Handlungsbereitschaft Absichtslosigkeit Vorbesinnung Handlung Rückfall Aufrechterhaltung Ausstieg Motivation und Stadien der Veränderungsbereitschaft bei Suchterkrankungen nach: Prochaska & DiClemente, 1982

  24. Veränderte Therapiestrategien bei problematischem Alkoholkonsum • Frühe Diagnosestellung wichtig, um weiteren Schaden zu vermeiden • Rückfallprävention entscheidend für den Langzeitverlauf • Interdisziplinäre suchtmedizinische Behandlung • Medikamentöse Behandlung – auch außerhalb des Entzugs • „Niedrigschwellige“ Therapie, Akzeptanz von Abwehr, • schrittweise Entwicklung suchtfreier Ziele

  25. Hierarchie der Ziele und Inhalte einer niedrigschwelligen Therapie bei Suchterkrankungen 1. Überlebenssicherung/ Schadensminderung „harm reduction“ Behandlung von Folgeschäden und Begleiterkrankungen Gelegenheit zur Reflexion der eigenen Situation Aufklärung über „safer use“ 2. Stabilisierung Klärung der aktuell bestehenden sozialen, juristischen und ökonomischen Probleme Motivation zur Aufnahme weiterführender therapeutischer Maßnahmen 3. Abstinenzorientierung Substitution (Beigebrauchs-) Entzugsbehandlung 4. Abstinenz Rückfallprävention Rehabilitation

  26. Allgemeine Voraussetzungen in der Behandlung suchtkranker Menschen • Interdisziplinäres spezialisiertes Team • Bereitschaft Sachkenntnis zu erwerben • Strukturierte Vorgehensweise, Supervision • Schriftliche Vereinbarungen treffen • Konsequenzen vor • Behandlungsbeginn klar festlegen • Bereitschaft mit suchtkranken Menschen • vorbehaltlos zu arbeiten • Vorurteilsfreie, aber kritische Grundhaltung • Distanz wahren • Vernetzung mit dem regionalen Drogenhilfesystem • Eigene Grenzen (oder die der Institution) • erkennen

  27. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen • I. Diagnostik und allgemeine Therapieprinzipien • II. Neurobiologische Grundlagen • III. Klinik der alkoholbezogenen Störungen • IV. Klinische Behandlung der Opiatabhängigkeit

  28. II. Neurobiologische Grundlagen von Suchterkrankungen 1. Drogenwirkung 2. Mesolimbisch-mesokortikales Belohnungssystem 3. Tiermodelle zu positiven und negativen Verstärkern bei Abhängigkeitserkrankungen

  29. 100 a-Prozeß b-Prozeß Drogenwirkung Zeit -100 Affektive Reaktion nach Drogeneinnahme Zeitpunkt des Drogen-Erstkonsums Ausprägung des primären Drogeneffekts 0 Ausprägung der affektiven Nachwirkungen Neurochemische Korrelate: Vermehrte Sekretion von Glucocorticoiden Aktivierung limbischer CRF Systeme

  30. 100 Ausprägung des primären Drogeneffekts a-Prozeß 0 Ausprägung der affektiven Nachwirkungen b-Prozeß Drogenwirkung -100 Zeit Affektive Reaktion nach Drogeneinnahme Intermittierender Drogenkonsum: Sensitisierung Neurochemische Korrelate: Verstärkte dopaminerge und opioiderge Neurotransmission

  31. 100 Ausprägung des primären Drogeneffekts a-Prozeß 0 Ausprägung der affektiven Nachwirkungen b-Prozeß Drogenwirkung -100 Zeit Veränderung des „hedonic set point“ Affektive Reaktion nach Drogeneinnahme Chronischer Drogenkonsum: Gegenregulation („Counteradaptation“) Neurochemische Korrelate: Verminderte dopaminerge, opioiderge und serotoninerge Neurotransmission

  32. 100 Ausprägung des primären Drogeneffekts 0 Ausprägung der affektiven Nachwirkungen Drogenwirkung -100 Erleichterte Motivation auf drogenassoziierte Reize Affektive Reaktion nach Drogeneinnahme Abstinenz nach chronischem Drogenkonsum: Vulnerabilität Zeit Gegenregulations- und Sensitisierungs -Phänomene :

  33. Aufgaben: Mechanismus: Neuroanatomisches Korrelat bei Abhängigkeitserkrankungen: Mesolimbisch-mesokortikales Belohnungssystem Identifikation relevanter Stimuli Antizipation positiver Stimuli Aktivierung durch Ausschüttung von Dopamin

  34. Drogen: Opiate, Alkohol, Kokain, Nikotin „Suchtgedächtnis“: Erinnerung an Drogenwirkung Drogenrituale negative Erfahrung des Entzugs Natürliche Stimuli: Essen, Trinken, Sexualität Aktivierung des Mesolimbisch-mesokortikalen Belohnungssystems: Dopaminausschüttung Ventrales Tegmentum Präfrontaler Cortex Ncl. accumbens Dopaminerge Neurone

  35. Morphin Verhalten wird durch seine Folgen kontrolliert: belohnende Aspekte der Morphinwirkung führen zu Dosissteigerung Psychologische Modelle zu substanzgebundener Abhängigkeit: Tiermodelle für positive Verstärker I. Operante Konditionierung : z.B. Selbstverabreichung von Morphin

  36. Morphin Verhalten wird durch seine Folgen kontrolliert: Psychologische Modelle zu substanzgebundener Abhängigkeit: Tiermodelle für positive Verstärker II. Klassische Konditionierung : z.B. konditionierte Platzpräferenz Einfluß der Umgebungsbedingungen auf das Verhalten

  37. Positive Verstärkermechanismen sind für die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung entscheidend

  38. Morphin Entzugserscheinungen morphinabhängiges Tier Hebelbetätigung + Morphinapplikation Naloxon (Opiat Antagonist) akute Morphinwirkung Vermeidung eines aversiven Stimulus/negativer Konsequenzen (Entzugserscheinungen), um Opiatwirkung aufrecht zu erhalten. Psychologische Modelle zu substanzgebundener Abhängigkeit: Tiermodelle für negative Verstärker

  39. Für die Aufrechterhaltung einer Abhängigkeitserkrankung spielen sowohl positive als auch negative Verstärkermechanismen eine wichtige Rolle

  40. Welche Risikofaktoren für die Entstehung von Abhängigkeitserkrankungen gibt es ? • Männliches Geschlecht • Frühes Ersterkrankungsalter Genetische Risikofaktoren • Komorbidität mit antisozialer Persönlichkeitsstörung • Schweregrad der Abhängigkeit • Persönlichkeit/ Temperament • „Risikobereitschaft“ Individuelle Faktoren • Belastende Lebensereignisse • Einfluß soziales Umfeld Umweltfaktoren • Erziehungsmilieu • Risikoberufe

  41. Vermeidung negativer Konsequenzen (Entzug) • Genetische • Faktoren • belastende • Ereignisse • Euphorie • Angst- und • Spannungsreduktion • Leistungssteigerung • Verfügbarkeit von Drogen • Persönlichkeitsfaktoren • Einflüsse von „peer groups“ • Kultureller Kontext Drogensuchendes Verhalten „Drogenhunger“ Sensitisierung und Konditionierung Positive Verstärkerwirkung DROGE

  42. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen • I. Diagnostik und allgemeine Therapieprinzipien • II. Neurobiologische Grundlagen • III. Klinik der alkoholbezogenen Störungen • IV. Klinische Behandlung der Opiatabhängigkeit

  43. Psychiatrische Erkrankungen und Folgeschäden bei Alkoholabhängigkeit • Akute Alkoholintoxikation („einfacher Rausch“) • Entzugssyndrom • Alkoholhalluzinose • Wernicke Enzephalopathie/ Korsakow-Syndrom

  44. Akute Alkoholintoxikation: „einfacher Rausch“ (ICD-10 F 10.0) Psychopathologischer Befund (PPB): Bewußtseinsstörungen (Somnolenz bis Koma) Gehobene Stimmungslage/ Gereiztheit Gesteigerter Antrieb und Psychomotorik Dysphorie Dysarthrie Koordinations- und Aufmerksamkeitsstörungen gestörte Wahrnehmung und Urteilskraft

  45. Komplikation 1: Delirium tremens Desorientiertheit Optische Halluzinationen Angst, Dysphorie, Reizbarkeit Schreckhaftigkeit Komplikation 2: Zerebraler Krampfanfall Alkohol-Entzugssyndrom (ICD-10: F10.3) • Vegetative • Entzugs- • Erscheinungen: • Tachykardie, • Hypertonie, • Schwitzen, • Tremor

  46. Alkoholhalluzinose (ICD-10: F 10.5) Psychopathologischer Befund: wach und orientiert (!) akustische Halluzinationen Angst, Dysphorie, Reizbarkeit Innere Unruhe psychomotorische Erregung Differentialdiagnose: Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis

  47. Hirnmorphologische Veränderungen bei Alkoholabhängigkeit: • Großhirnatrophien: 30-50 % Psychopathologisch: distanzloses Verhalten verflachter Affekt kognitive Defizite • Korsakow-Syndrom: 3-12 % • Psychopathologisch: Bewußtseinsstörung • Desorientiertheit • Störung des Alt- und Neugedächtnisses • Konfabulationen

  48. Komorbidität von Abhängigkeitserkrankungen Angst- und Panikstörungen: 1/3 Männer 2/3 Frauen Affektive Störungen: 50 % bzw. 15 % Suizidversuche/Suizide: 11-15 % bzw. 2-4 % Persönlichkeitstörungen: bis zu 50% Schizophrenie: 10 – 40 % Somatische Begleiterkrankungen: Neurologisch Hepatologisch Gastrointestinal Kardiologisch

  49. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen • I. Diagnostik und allgemeine Therapieprinzipien • II. Neurobiologische Grundlagen • III. Klinik der alkoholbezogenen Störungen • IV. Klinische Behandlung der Opiatabhängigkeit

  50. Applikation: oral inhalieren intranasal i.v./ i.m + + + Heroin Morphin + + + Codein Tbl., Saft + Methadon Lösung Buprenorphin sublingual Euphorie, Entspannung, Angstlösend, Sedierung Opiate direkte Wirkung über zentrale und periphere Opioid-Rezeptoren (  )

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