Tanım

2. Tanım Diabetes mellitus ; İnsülin yetmezliğine bağlı gelişen, Akut ve kronik sistemik komplikasyonlara yol açan, Karbonhidrat metabolizması bozukluğudur.

3. Tanı kriterleri 1 mmol/l = 18 mg/dl

4. Sınıflandırma

5. Tedavi planlaması Diyet Diyet İnsülin Oral hipoglisemikler Sülfonülürealar Biquanidler Thiazolidinedionlar Acarbose

6. İnsülin tipleri Kristalize ( Soluble ) ; Kısa etkili Semilenta ( İntermediate ) ; Orta etkili Ultralenta ; Uzun etkili

7. OAD için uyarılar

8. Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz ( DKA ) Hiperglisemik non-ketotik koma ( HHNK ) Hipoglisemik koma

9. Ketoasidoz kliniği Kussmaul solunumu Dehidratasyon Bilinç değişiklikleri Asidemi ( < 7.1 ) Pseudokarın Laktatemi ( >6 mmol/l ) Kusma - diyare Glisemi ( > 300 mg/dl ) Turgor - tonus azalması Anyon açığı ( >12 mmol / l )

10. Ketoasidoz tedavisi Rehidratasyon Gliseminin düşürülmesi Potasyum kaybının düzeltilmesi

11. Hipoglisemi Genel anestezi altında maskelenebilir.

12. Kronik komplikasyonlar Nöropati Retinopati Anjiopati

13. Cerrahi koşullarda diyabetik olgunun yönetimi Patofizyoloji Cerrahi öncesi diyabetik hastanın değerlendirilmesi Metabolik yönetim ve monitörizasyon

14. Cerrahi Travma Yara enfeksiyonu Kanama Stres Artmış sempatik aktivite Artmış insülin karşıtı hormonal yanıt Azalmış insülin salınımı Azalmış insülin duyarlılığı Diyabet ; İnsülin eksikliği + İnsülin direnci Artmış katabolik yanıt Operasyon öncesi açlık Glikojenolizis Lipolizis Proteolizis Glikoneogenezis Ketogenezis Protein kaybı Ketozis Hiperglisemi

15. Amaçlar Non-diyabetiklerle karşılaştırıldığında, aşırı morbidite ve mortaliteden kaçınmak ; Hipoglisemi Aşırı hiperglisemi KAÇINMAK ! Protein katabolizması Elektrolit dengesizlikleri Diyabetin yol açacağı sorunlara ve özellikle CVS’e dikkat ! Optimal metabolik denetim !

16. Anestezi açısından diyabetik olgu End organ tutulumu Preoperatif değerlendirme Metabolik yönetim Hidrasyon

17. Hikaye Anlamlı semptomlar (poliüri, polidipsi, görme bulanıklığı) Yeme alışkanlıkları, Beslenme durumu, kilo ve egzersiz hikayesi Akut komplikasyonların sıklığı, ciddiyeti ve etyolojisi Önceki veya varolan enfeksiyonlar (cilt, ayak, genitoüriner vs.) Kronik komplikasyonların belirtileri ve tedavileri Kan şeker düzeyini etkileyebilecek diğer ilaçlar (steroid vs.) Ateroskleroz için risk faktörleri Ailesel öykü ve endokrin bozukluklar Diyabet yönetimini etkileyebilecek sosyal faktörler Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı

18. Fizik muayene Ortostatik ölçümleri de içeren kan basıncı Fundoskopik değerlendirme Havayolu değerlendirmesi Tiroid palpasyonu Kardiyak muayene Abdominal muayene (hepatomegali vs.) Periferik nabazan muayenesi Ayakların muayenesi Cilt muayenesi Nörolojik muayene

19. Laboratuar değerlendirme Hb A1c ve glisemi Lipid profili Karaciğer fonksiyon testleri Tam idrar tetkiki (keton, mikroalbüminüri, proteinüri vs. ) Böbrek fonksiyonları Serum elektrolitleri Elektrokardiyogram

20. Kardiyo-vasküler sistem Öykü ( angina, infarktüs ve hipertansiyon ) Tam bir fizik muayene EKG Spesifik incelemeler

21. Kardiyo-vasküler sistem Kardiyovasküler iskemi belirti, bulgu ve hikayesi olmayan diyabetik hastalar 2 ve daha fazla ilave risk faktörü olan hastalar 1 ve daha düşük risk faktörü olan hastalar R - R varyasyonu Klinik yargı Anormal Kardiyak perfüzyonun değerlendirilmesi

22. Renal değerlendirme Serum kreatini Proteinüri İdrar kültürü Elektrolitler ( Na+ ve K+ )

23. Diğer sistemler Solunum sistemi ; Havayolu Sinir sistemi ; Nöropati Gastrointestinal sistem ; Sfinkterler

24. Perioperatif yaklaşım Glisemi düzeyinin denetimi Olgunun anestezi için uygunluğunun, anestezyolojist tarafından saptanması Yakın işbirliği Anesteziyolojist Hasta Diabetolog Cerrah

25. Otonomik nöropati Ortostatik hipotansiyon İstirahat taşikardisi Gastroparezi ( kusma, diyare ) İmpotans Kardiyak disritmiler Asemptomatik hipoglisemi Sudden death sendromu

26. Otonomik nöropati Kalbin intravasküler volum değişikliklerini kompanse etme yeteneğinin kısıtlanması Hipotansiyon Bradikardi Ani ölüm Regürjitasyon

27. Otonomik nöropatinin tanısı

28. Metabolik değerlendirme HbAIc düzeyi İyi bir preoperatif hazırlıkla, glisemi kontrolü Tip I’de ; sıkı denetim Tip II’de ; uzun etkili sülfonülürea grubundan, kısa etkili OAD’lere geçilmesi

29. Anestezi yöntemi Zamanlama Hidrasyon Anestezik ajanlar Anestezi tekniği Entübasyon

30. Anestezik ajanlar ve diyabet Benzodiazepinler ; Propofol ; Opioidler ; İnhalasyon ajanları ;

31. Anestezi tekniği Aspirasyon İndüksiyonda hipotansiyon Entübasyon güçlüğü Genel / rejyonel seçimi

32. Perioperatif yönetim ilkeleri Hipoglisemi, ileri hiperglisemi (> 250 mg/dl), artmış protein katabolizması, aşırı elektrolit bozukluklarından kaçınmak gerekir ve bu amaca en iyi, glisemiyi 125-180 mg/dL sınırlarında tutarak ulaşılabilir. Kardiyo-vasküler sistemin monitörizasyonuna odaklanmalıdır. Güvenilir ve sade olmalıdır. Hafif hiperglisemiye izin verilmeli (< 150 mg/dl), böylece hipoglisemi riski giderilmelidir.

33. İntraoperatif sıvı tedavisi Ringer Laktat solüsyonu kullanılmamalıdır. Hipovolemi için, %0.9 NaCl ya da makromolekül kullanılabilir. Potasyum replasmanı, yalnızca kayıp durumunda yapılmalıdır.

34. Perioperatif diyabet yönetimi İlk s.c. insülin uygulamasına kadar, i.v. İnsülin - glikoz uygulamasına devam edilmelidir. Kapiller glikoz ölçümünü, yemeklerden önce ve 22.00 ile 03.00'de yapılmalıdır. Üç öğün ve üç atıştırma (snacks) sağlanmalıdır (20-30 kcal/kg/gün).

35. Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar KVS Hipotansiyon MI Aritmi Trombotik fenomen

36. Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Metabolik Ketoasidoz Hiperosmolar koma Hipoglisemi Hiperkalemi Hipokalemi

37. Diyabetik olguda perioperatif komplikasyonlar Renal Akut yetmezlik Sıvı yüklenmesi Enfeksiyon Yara iyileşmesinde gecikme

38. Diyabetik olguda karşılaşılan perioperatif problemler Katabolik hormon salınımı Oral alımın engellenmesi Hipoglisemi semptomlarını maskeleyen bilinçsizlik durumu (genel anestezi) İnsülin emilimini değiştiren dolaşım bozuklukları

39. Rejim seçimi Cerrahinin tipine karar verilir. Minör mü, majör mü ? İnsüline bağımlı mı, değil mi ? Preoperatif olarak, glisemi ölçülür. Ameliyat listesinde ilk sıraya yerleştirilir. Kan glisemi düzeyi, 108-180 mg/dl arasında tutulur. Metabolik denetim kötü ise; Elektif cerrahi ertelenip, soluble insüline geçilir. Acil cerrahi ise major cerrahi rejimi uygulanır.

40. Dikkat ! Diabetikler ; Bazal enerji gereksinimlerini karşılamak Hipoglisemi riskini önlemek Protein yıkımını önlemek Ketozisi önlemek En az 5 gr/saat glikoz almalıdırlar. % 5 Dekstroz ; 100 cc/saat

41. İnsülin gereksinimi Planlanan cerrahinin boyutu Hastanın insüline bağımlı olup olmaması Glisemi denetiminin niteliği Oral alımın başlama süresi

42. Tip I diyabetikler ; Cerrahinin boyutuna bakılmaksızın, insülinle tedavi edilmelidirler.

43. Glisemi yönetimi Elektif cerrahi

44. “A” prosedürü Eğer, OAD kullanıyorsa, OAD kesilmeli Non-diyabetik gibi tedavi edilmeli Glisemi, düzenli aralıklarla denetlenmeli

45. “B” prosedürü İnsülin alan, minör cerrahi uygulanacak hastalar; Erken alınmalı Sabahki insülin dozu verilmemeli Postoperatif erken dönemde, glisemi düzeylerine göre glikoz + insülin infüzyonu düzenlenmeli

46. “C” prosedürü İnsülin alan, intraabdominal veya öğleden sonra cerrahi uygulanacak hastalar içindir. Dekstroz+insülin utilizasyonu Gliseminin reguler monitörizasyonu Sıvının kompozisyonunun planlaması Potasyum takip ve replasmanı Orale geçince preoperatif tedavi protokolüne dönülmesi

47. Acil cerrahi Ketoasidoz ciddi olmadıkça cerrahi ertelenmemeli Ciddi ketoasidozda; 2-3 saatlik stabilizasyon yeterli C” prosedürüne göre insülin infüzyonu yapılmalı

48. Perioperatif insülin gereksinimleri

49. Minör cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi İnsüline bağımlı olmayan diyabetikler Preoperatif Operasyon günü Postoperatif Oral hipoglisemiklere ilk yemekle başlanır. Oral hipoglisemikler kesilir Glisemi < 180 mg/dl Glisemi > 180 mg/dl Postoperatif, iki saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Major cerrahi için önerilen yöntem İntraoperatif, bir saat ara ile glisemi düzeyleri ölçülür. Normal tedavi

50. Major cerrahi girişimlerde glisemi yönetimi