1 / 97

Masif Hemoptizi, Yabancı Cisim Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi

Masif Hemoptizi, Yabancı Cisim Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi. Prof Dr Meltem Tor Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Zonguldak TTD 2014. Masif Hemoptizi: Tanım. * Corey R, Hla KM. Am J Med Sci 1987; 294:301–309.

sybill-carroll
Download Presentation

Masif Hemoptizi, Yabancı Cisim Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Masif Hemoptizi,Yabancı Cisim Obstrüksiyonu gibi Acil Durumlarda Bronkoskopi Prof Dr Meltem Tor Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Zonguldak TTD 2014

  2. Masif Hemoptizi: Tanım *Corey R, Hla KM.Am J Med Sci 1987; 294:301–309. **de Gracia J, de la Rosa D, Catal!an E, Alvarez A, Bravo C, Morell F. Respir Med 2003; 97: 790–795 #Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME: Exsanguinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 829–833.

  3. Bronşiyal arter anatomisi • Bronşiyal arterler (sistemik arteryal basınçlara sahiptir) • Aorttan çıkar (T 3-T 8) • Trakea ve ana bronşları besler • Broşiyal venlere oradan da sağ kalbe drene olur • Intrapulmoner dokuları ve havayollarını besler • Bronkopulmoner anastomozlarla (** bunlar inflammatuar hastalıklarda, KF, Bronşiektazi ve TBde artar) pulmoner venlere oradan da sol kalbe drene olur

  4. Hastaya yaklaşım • Öykü ( akut, kronik, ilaçlar,…) • Önceki veya eşlik eden hastalıklar • Fizik muayene • Akciğer grafisi • Lab. (CBC, koag profili, Gram ve ARB ) • Fiberoptik bronkoskopi or Rigid FB. • HRCT

  5. Masif hemoptizi nedenleri

  6. Masif hemoptizi • Enfeksiyöz • Mycobacteria (örn tuberculosis) • Fungal enfeksiyonlar (örn mycetoma) • Nekrotizan pnömoni ve akciğer absesi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, diğerStreptococcus spp. veActinomyces spp.) • Bakteriyal Endokardit + Septik emboli • Parazit (paragonimiaszis, kist hydatid)

  7. Neoplastik • Bronkojenik karsinom (%20 olguda hemoptizi olur, %3 olguda ise majör hemoptizi ölüm nedeni!) • Endobronşiyal tümörler(carcinoid, adenoid cystic carcinoma) • Pulmoner metastazlar • Sarkoma

  8. Pulmoner • Bronşiektazi(kistik fibrozis dahil) • Kronik bronşit • Alveolar hemoraji ve altta yatan nedenler • Vasküler • Pulmoner arter anevrizması (Rasmussen aneurysm, mycotic, arteritis) • Bronşiyal arter anevrizması • Pulmoner enfarkt (emboli) • Pulmoner hiertansiyon • Konjenital kardiyak veya pulmoner vasküler malformasyonlar • Havayolu-vasküler fistül • Arteriovenöz malformasyonlar • Mitral stenoz • Sol ventriküler yetmezlik

  9. Diğer • Endometriozis • Lymphangioleiomatosis (LAM) • Bronkolitiazis • Kriptojenik • Yabancı cisim aspirasyonu • Akciğer transplantasyonu • Vaskülit • Wegener granulomatozis • Goodpasture sendromu • Behcet hastalığı • Sistemik lupus eritematozis

  10. Travma • Tanısal bronkoskopik işlemlere bağlı (fırça/biyopsi) • Girişimsel pulmonolojik işlemlere bağlı (dilatasyon, metal stent yerleştirme, yüksek doz brakiterapi) • Kataterle indüklenen PA ruptürü • Künt veya penetran göğüs travması • Transtrakeal işlemler

  11. Hematolojik • Koagulopati (Konjenital, kazanılmış veya iyatrojenick) • Platelet bozuklukları

  12. İlaçlar ve toksinler • Penicillamine • Solventler • Crack cocaine • Trimellitic anhydride • Bevacizumab

  13. Transbronşiyal bx sonrası kanama • kanama > 50 ml %1-2 • Pnömotoraks %1-4 % • Ölüm %0.04 - 0.12 %

  14. Biyopsi sonrası kanama riski • Kanama riskini arttıran durumlar • Koagulopati • Platelet disfonksiyonu • Platelet < 50,000 • Uremi • Immunokompromize host • Antikoagulan ve bazı antiplatelet ajan (Plavix gibi) kullanımı • Şüpheli risk artışı • Konjestif kalp yetmezliği • Pulmoner hipertansiyon

  15. Kanama riski nasıl azaltılır? • İşlem öncesi yerli tarama testleri • Öykü, FM, lab testleri, hasta ve yakınlarına risklerin anlatılması • İşlem prosedürlerine uyulması • Hipervaskülerite, aberran damarsal yapılar ve submukozadaki arteriollere dikkat edilmeli • İşlemin planlanması • Oksijenasyon, kardiyak monitorizasyon • İşlem mekanının rahat harekete izin vermesi • Resusitasyon için acil müdahale donanımının olması • Havayolu resusitasonu için endotrakeal tüplerin, suction kateterlerin vs hazır bulundurulası

  16. Kanama riskini azaltıcı önlemler • Platelet > 50,000/mm3 • Serum Kreatinin < 2 • BUN < 25 mg/dl • Alk phos < 110, SGOT < 25, Bilirubin < 1.5 ml/dl • Antikoagulan kesilmeli • Kanama veya koagulopati öyküsü olanlarda PT, aPTT • Antiplatelet ajanlar (Plavix) kesilmeli BI

  17. Akc Ca +BEF + fatal hemoptizi s/p Bevacizumab

  18. Fiberoptik Bronkoskopinin kullanımı • Masif hemoptizide sınırlı • Kanamanın lokalize edilmesi • Tanısal • Entübasyona kılavuzluk etmesi • Soğuk SF uygulanması • Adrenalin • Tamponad • Argon plazma Koagulasyonu(APC), elektrokoter, lazer

  19. Masif hemoptizide Rijid Bronkoskopi • Gustav Killian, 1898 • Oksijenasyon • Ventilasyon • Daha iyi havayolu kontrolu • Daha geniş görüş alanı • Geniş aspirasyon çapı • Diğer terapötik işlemlerin daha rahat uygulanması

  20. Kanamaya bağlı morbidite nedenleri • Havayolundaki kanamaının fizyolojik sonuçları • Ölü boşluğun kanla dolması • Havayolu obstrüksiyonu ve pıhtı oluşumu • Sonrasında takipne ve hipoksemi • Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon • Solunum yetmezliği • Aritmi ve kardiyak arrest • Altta yatan hastalık durumu • Pnömonektomi öyküsü • Kritik hastalık • Belirgin komorbid durumlar

  21. Kanayan havayoluna yaklaşım • HAVAYOLUNU SAĞLA! • KANAMAYI DURDUR! • Respiratuar, kardiyak, ve hemodinamik komplikasyonları ENGELLE ve TEDAVİ ET

  22. Havayolu açıklığı nasıl sağlanmalı • Bronkoskopik suction ve oral farenksin geniş çaplı sonda ile aspirasyonu • Lateral güvenli pozisyon • Hastayı yan yatırın veya yatağı kanayan tarafa doğru 45 derece yatırın • Kanayan tarafı belirleyin ve hatırlayın • Devamlı bronkoskopik aspirasyonla kanayan bronşa tampon yapın • Tek taraflı entübasyon

  23. Hastayı güvenli pozisyona getir! (Lateral decubitus) • Kanayan taraf aşağıda kalacak şekilde

  24. Havayolunu koru • Çift Lumenli tüpler • Yerleştirmek oldukça ZOR • Aspirasyona imkan sağlar • Bronşiyal tıkaçlar • Tüp içinden veya tüpe paralel • 4 – 6 F bronkoskopun işlem kanalından geçerek segmenti tıkar • Distal görünmez, zayıf suction hipoksemi • 24 saatte (görerek ) balonu indirmek gerekir • Balon basıncı takip edilmeli Karym-Jones et.al., Chest Surg Glin NA 2001; 11: 783 Jean-Baptiste, Crit Care Med 2000; 28: 1642 Cahill, Clin Chest Med 1994; 15: 147

  25. Kanamayı durdur • Tamponad • Bronkoskopik suction, Balon, rijid bronkoskopi, pamuk kompres , tamponlar. • Vazokonstriksiyon • Epinefrin (Alternatif: ADH analogları (terlipresin, ornipressin)), soğuk SF • IV vasopressin (0.2 - 0.4 U/ dak) bronşiyal arter vazokonstriksiyou yapar: koroner arter hastalığı ve hipertansiyonda DİKKAT! . • Pıhtı oluşumu • Kanayan alanda pıhtı oluşumuna izin verin • Lateral decubitus pozisyon BI

  26. Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler • Soğuk SF (50cc x n 500cc ort) • Epinephrine (1:20000), ADH analogları • Balon tamponad • Endobronşiyal spigot • Hemostatik tamponad tx(okside rejenere selluloz (ORC) mesh) • Biyolojik yapışkan (Siyanoakrilat glu) • Endobronşiyal stent tamponad • Fibrinogen-thrombin (Beriplast) • Trenaxemic acid (Transamin) (500-1000mg)

  27. Masif hemoptizi tedavisinde bronkoskopik yöntemler

  28. Tamponad balonları Kanayan segmente yerleştirilen tampon balon veya Fogarty kataterinin yeri FOB ve akciğer grafisi ile kontrol edildikten sonra balon yerinde gerekirse birkaç gün kalabilir. BI

  29. Dilatasyon balonları Segmenter ve subsegmener havayollarındaki kanamayı tamponlayacak kadar büyük BI

  30. Fogarty Kataterleri Fogarty balon kataterinin balonunun ilgili segment bronşunu kaplayacağından ve balon çapının bronkoskopun çalışma kanalından geçecek boyutta oluğundan emin olunmalı . BI

  31. Soğuk (4C) serum fizyolojik uygulaması Bronkoskop kama şeklinde oturtulur Bol miktarda buzlu serum fizylolojik uygulaması Aralıklı veya devamlı aspirasyon Yerçekimine bağımlı pıhtı oluşumu çoğu kez kanamayı durdurur BI

  32. Taze oluşan pıhtıyı hemen aspire etmeyin! Bir sonraki gün kontrol bronkoskopisi sırasında pıhtı aspire edilebilir BI

  33. Sedasyona bağlı komplikasyonlara dikkat! Kanama sırasında verilen ek sedatif ilaçlar solunum yetmezliğine, hipoksi ve hiperkapniye, hipotansiyon ve aspirasyon pnömonisine yol açabilir. BI

  34. Gerekirse endotrakeal entübasyon yapılarak içinden bronkoskopi yollanır. Selektif tek taraflı bronşiyal entübasyon da yapılabilir BI

  35. Endoskopik havayolu kontrolu nasıl sağlanır • Bronş tıkaçlı tek lümen tüpler • Çift lumenli tüpler • Bağımsız bronş tıkaçları • Rijid bronkoskop

  36. Masif kanamada tek lumenli ETT Lordan et.al., Thorax 2003; 58: 814

  37. Çift lumenli tüp • Sağlam akciğerin izolasyonu

  38. BronchoCath / Blueline

  39. Tüp çapı önemli! Küçükse herniasyon, migrasyon Büyükse havayolu hasarı İdeal bronş cuff 1-3 cc Erkeklerde 41F ÇLT Kadınlarda 37-41F ÇLT Campos, Anesth Analg 2003; 97: 1266 Brodsky et.al., Anesth Analg 1996; 82: 861

  40. Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71

  41. Campos, Thorac Surg Clin 2005; 15: 71

  42. Univent Tüpler • Konvansiyonel ETT gibi (dış çapı daha geniş) silikon bir tüp • Hareket edebilir endobronşiyal tıkaçı bulunur • Bronkoskopi eşliğinde ana bronşlara ilerletilir • İntermediyer bronşa yerleşebilir  Sağ üst lobu kapatmaz • Tek lumenli tüpe kolay geçiş

  43. Bronşiyal balon tıkayıcıları • Fogarty Katateri • 8F en sıklıkla kullanılır • İçinde tel kılavuz bulunur • ETT içinden ve dışından yerleştirilebilir • Segment bronşlarını tıkamak için kullanılabilir • Foley ve PA kataterleri de bu amaçlı kullanılabilir Hiebert, Chest 1974; 66: 306 Jolliet et.al., Crit Care Med 1992; 20: 1730

  44. Freitag tıkacı • 6F, 170 cm • çift lumenli • FOB çalışma kanalından geçer • Cuff şişirmek amacı ile kullanılan çıkartılabilir bir vanası var • Ek bir iç kanalı var Freitag et.al., Eur Respir J 1994; 7: 2033

  45. Arndt endobronşiyal tıkayıcı • 5, 7 veya 9F, 65 – 78 cm catheter • Ellips veya sferik cuff • Sağ ana bronşta sferik kullanılması öneriliort • 3-yollu multiport ETT adaptörü • Anestezi devresi • Tıkayıcı portu • Bronkoskopi portu • Tel halka ile brokoskopun ucuna bağlanır ve görerek ilerletilir • İdeal olarak ≥ 8mm iç çaplı ETT içinden geçer • Balon şişirilir (5 – 8cc --maks15cc)

  46. Cook (Arndt) bronş tıkacı gerekirse geniş bir endotrakeal tüp içinden geçirilerek yerleştirilir. BI

More Related