Exploration osseuse

1. Exploration osseuse

2. Structure de l�os et remodelage osseux Matrice prot�ique : tissu ost�o�de (collag�ne de type I, ost�ocalcine, ost�on�ctine) Fraction min�rale : hydroxyapatite (Ca3(PO4)2)3 Ca(OH)2 Ost�oblastes synth�tisent la matrice prot�ique puis les PAL qui favorisent la min�ralisation osseuse ? ost�ocytes Ost�oclastes (fusion de macrophages) : r�sorption osseuse Phase d�activation ? formation d�un foyer de r�sorption ? phase d�accr�tion

3. Calcium 99% constitue la charge min�rale du squelette (cristaux d�hydroxyapatite) 1% plasmatique : 50% ionis�, 50% complex� ou li� � l�albumine Ca ionis� : excitabilit� neuromusculaire, syst�me enzymatique, cascade de la coagulation, transport membranaire, second messager � Hypocalc�mie : syndrome t�tanique Hypercalc�mie : anorexie, naus�e, vomissement, asth�nie, trouble du rythme, hypertension �

4. Phosphore 85% : charge min�ral osseuse Organique : liaison �nerg�tique : ATP, G6P, F1,6diP �, activation enzymatique Inorganique : �quilibre acido-basique. Insolubilit� du phosphate tricalcique ((PO43-)2(Ca2+)3) ? produit de solubilit� Ca2+ x PO43- doit �tre constant

5. Vitamine D Endog�ne : 7 d�hydro cholest�rol �(UV)? vitamine D Exog�ne : apport alimentaire de vitamine D ? hydroxylation en 25 au niveau h�patique : 25 hydroxylase ? hydroxylation en 1 au niveau r�nale par une 1a hydroxylase (enzyme stimul�e par la PTH, l�hypocalc�mie � ? 1,25 (OH)2 vitamine D3 = calcitriol

6. Calcitriol Os : min�ralisation osseuse (augmentation de la synth�se du collag�ne, de l�ost�ocalcine, des PAL + r�sorption ost�oclastique de l�os ancien) Intestin : absorption duod�nale du Ca et du P (m�canisme actif hormonod�pendant + m�canisme passif) Hypercalc�miante Hyperphosphat�miante

7. PTH synth�tis�e au niveau des cellules principales des parathyro�des : pr�-pro-PTH ? pro-PTH ? PTH (synth�se r�gul�e par la calc�mie) PTH stimule la production d�AMPc (retrouv� dans les urines : AMPc n�phrog�nique) action de l�AMPc sur les organes cibles (diminution de la r�absorption des phosphates par le rein)

8. Fonctions biologiques de la PTH Os : augmentation de la r�sorption ost�oclastique Rein : Augmentation de la r�absorption du Ca Diminution de la r�absorption du P Activation de la 1? hydroxylase Hypercalc�miante Hypophosphat�miante

9. Calcitonine Synth�tis�e par les cellules parafolliculaires de la thyro�de (synth�se r�gul�e par la calc�mie) Os : diminution de la r�sorption ost�oclastique et du rejet de Ca par le syst�me ost�ocytique Rein : diminution de la r�absorption du Ca et du P Inhibition de la 1? hydroxylase Hypocalc�miante Hypophosphat�miante

10. Cas clinique n�1 Femme de 73 ans pr�sentant des troubles confusionnels alarmants avec douleurs abdominales apr�s un �pisode d�asth�nie, d�anorexie. L�interrogatoire r�v�le que cette patiente a �t� op�r�e d�un cancer mammaire il y 5 ans et qu�elle prend r�guli�rement XX gouttes de D�drogyl par jour pour une d�calcification.

11. Bilan biologique Calcium�: 3,52 mmol/l Prot�ines�: 62 g/l dont 30 g d�albumine Glucose�: 5,2 mmol/l Ur�e�: 6,9 mmol/l K�: 4,1 mmol/l

12. Etiologies d�une hypercalc�mie N�oplasique (60%) M�tastases osseuses (sein, poumon, rein, thyro�de) S�cr�tion d�un peptide PTH like (ORL, peau, uro-g�nital) My�lome (OAF) Non n�oplasique (40%) Ad�nome parathyro�dien (25%) Intoxication vitamine D Hyperthyro�die Maladie des buveurs de lait (syndrome de Burnet) Sarco�dose (augmentation de synth�se de calcitriol) Immobilisation prolong�e

13. 1 � Hypoth�ses �tiologiques Clinique : - signes li�s � l�hypercalc�mie : asth�nie, anorexie, douleurs abdominales - ATCD de cancer du sein Biologie : hypercalc�mie Traitement : D�drogyl� (25OH chol�calcif�rol) Etiologie : - m�tastase osseuse du cancer du sein - surdosage en D�drogyl�

14. 3 � Quels examens biologiques pourraient compl�ter ce bilan�? Dosage des phosphates Dosage de la PTH Dosage de la 25OH vitamine D3 Dosage du CA 15-3 (80% des m�tastases osseuses de cancer du sein) Dosage des t�lopeptides C et N terminaux Dosage des pyridinolines (voir des d�soxypyridinolines : plus sp�cifique de l�os) (peu d�int�r�t) Dosage de l�hydroxyproline urinaire (plus r�alis�)

15. 4 � Quelle attitude th�rapeutique vous para�t-il judicieux d�adopter�? Biphosphonate ou calcitonine Furos�mide (Lasilix�) + perfusion de s�rum physiologique isotonique Chirurgie, radioth�rapie, chimioth�rapie anticanc�reuse (CMF, AC), hormonoth�rapie (tamoxifen) Arr�t du traitement si intoxication � la vitamine D (vit D CI si m�tastase osseuse)

16. Cas clinique n�2 Patiente de 65 ans pr�sentant depuis quelques mois des douleurs rachidiennes, dorso-lombaires, avec une aggravation r�cente au niveau de D12. L�examen radiologique montre une d�min�ralisation diffuse et plusieurs tassements vert�braux.

17. Biologie VS�: 8 mm � la 1�re heure Cr�atinine�: 95 �mol/l Calcium�: 2,35 mmol/l Phosphore�: 1,10 mmol/l Phosphatases Alcalines�: 80 UI/l (37�C SFBC) Prot�inogramme�: Normal Phosphore urinaire�: 20 mmol/24 heures Calcium urinaire�: 4 mmol/24 heures Prot�ines urinaires�: Recherche n�gative

18. 1 � Dans quel type d�affection peut-on rencontrer de tels r�sultats�? Clinique : l�sions osseuses avec d�min�ralisation Biologie : aucune anomalie Etiologie : ost�oporose : diminution de la masse osseuse sans modification qualitative de l�os (ost�odensitom�trie osseuse)

20. 2 � Quelles sont les th�rapeutiques habituellement propos�es dans ce type d�affection�? Alimentation : calcium, vitamine D, prot�ines +/- suppl�mentation Activit� physique + �viter les chutes Hormonoth�rapie substitutive (�strog�ne +/- progest�rone) Raloxif�ne : Evista� (MSRE : modulateur s�lectif des r�cepteurs oestrog�niques) Biphosphonate (�tidronate : Didronel�, alendronate : Fosamax�) T�riparatide : Forst�o� (partie active de la PTH) Calcitonine (spray nasal) : Miacalcin�

21. 3 � Y-a-t-il une surveillance biologique de ces th�rapeutiques�? Biphosphonate : surveillance de la calc�mie et de la phosphor�mie (suppl�mentation en Ca et vitamine D) THS : suivre bilan lipidique Raloxif�ne : bilan h�patique T�riparatide : suivi calc�mie, calciurie

22. Cas clinique n�3 Gar�on de 5 ans , pr�sentant un retard statural A la radiologie on note des signes de d�min�ralisation Commentez le bilan ci-dessous�: Dans le sang�: Calcium 2,0 mmol/l Calcium ionis� 1,01 mmol/l Albumine 38 g/l PO4 2,77 mmol/l Cr�atinine 41 �mol/l Magn�sium 0,74 mmol/l (VN : 0,75-1mmol/l)

23. Etiologie d�une hypocalc�mie Extraparathyro�dienne Carence en vitamine D carence d�apport malabsorption : affection biliaire, maladie coeliaque trouble de m�tabolisation de la vitamine D insensibilit� des r�cepteurs au calcitriol Insuffisance r�nale chronique (d�faut de m�tabolisation de la 25OH vitD, augmentation des phosphates qui pr�cipite avec le Ca ? hyperparathyro�die secondaire et ost�odystrophie r�nale)

24. Parathyro�dienne (hypoCa et hyperphosphat�mie) primitive idiopathique chirurgicale auto-immune Pseudo-parathyro�dienne : synth�se de PTH normale mais pas d�action p�riph�rique PTH anormale (mais dosable) d�faut de s�cr�tion d�AMPc d�faut de r�ponse des organes cibles � l�AMPc

25. Examens compl�mentaires PTH 112 pg/l (VN: 10-65pg/l) 25 OH vitD 6 ng/ml (VN�: 10-30ng/ml) 1,25 (OH)2 vitD <10 pg/ml (VN�: 15-80pg/ml) dans les urines�: Clearance cr�atinine 91 ml/mn TRP 98% (84- 91% )

26. Remarques PTH augment�e, mais hypocalc�mie, hyperphosphat�mie, TRP augment� : probl�me de fonctionnalit� de la PTH Faible quantit� du 25OH vitamine D3 et de 1-25 (OH)2 vitamine D3 : carence d�apport ou malabsorption plut�t qu�un probl�me de m�tabolisation.

27. D�ficit qualitatif en PTH

28. Cas clinique n�4 Bilan biologique d�une femme de 50 ans S�rum�: Calcium 2,50mmol/l Ca++ 1,20mmol/l PO4 0,78 mmol/l Albumine 48g/l Cr�atinine 61umol/l Magn�sium 0,84 mmol/l

29. Explorations compl�mentaires PTH 112pg/ml (VN = 10-65) 25OH vitD <3ng/ml (10-30) Urines: Ca/cr�at 0,11 TRP 82 % (84-91%) Caurinaire 2,45 mmol/24h (3,5-7,5)

30. Etiologie �tiologie n�oplasique peu probable PTH N ou diminu�e dans le cas de m�tastases osseuses PTH diminu�e si s�cr�tion d�un peptide PTH like Hyperparathyro�die li�e � un ad�nome parathyro�dien (�chographie, scanner, IRM, scintigraphie au MIBI marqu� au 99mTc)

31. Cas clinique n�5 Patient de 58 ans pr�sentant des selles abondantes et p�teuses, se plaignant d�une g�ne � la marche qui est perturb�e et dandinante. Douleur croissante�: la pression exerc�e sur les os est douloureuse. L�examen radiologique montre une d�min�ralisation diffuse avec stries de LOOSER-MILKMAN.

33. Biologie Calcium�: 1,88 mmol/l Phosphore�: 0,6 mmol/l PAL : 200 UI/l (37�C SFBC) 5�NU�: 12 UI/l Cr�atinine�: 75 �mol/l Ca urinaire�: 0,5 mmol/24H GR�: 3,4 T/l GB�: 14 G/l dont 70 % de PNN Hb�: 110 g/l

34. 1 � Quel type de pathologie vous sugg�re ces r�sultats�? �volution parall�le des Ca et P : �tiologie extraparathyro�dienne Cr�atinine normale ? pas d�IR carence en vitamine : ost�omalacie (douleurs, impotence fonctionnelle, stries de Looser-Milkman) : d�min�ralisation osseuse avec hyperost�o�dose (hypocalc�mie et hypophosphat�mie par carence en vitamine D et hypocalciurie par hyperparathyro�die secondaire)

35. 2 � Quelle th�rapeutique pourrait-on proposer�? Traitement substitutif en vitamine D : D�drogyl (25OH vitD) Traitement de la cause : d�faut d�absorption : il�ite de Crohn, maladie coeliaque carence alimentaire d�faut d�exposition au soleil

36. 3 � Quelle surveillance biologique instituer �ventuellement�? Dosage de la calc�mie et de la calciurie 1-3 mois apr�s le d�but du traitement et tous les 3 mois Si hypercalc�mie : arr�t du traitement pendant 3 semaines Si hypercalciurie : augmenter l�apport hydrique voir arr�t transitoire du traitement

37. Cas clinique n�6 � l�entr�e au service des Urgences ,la patiente �g�e de 9ans tableau clinique�: t�tanie avec spasmes musculaires et mains d�accoucheur essouflement � l�effort spasme laryng� ad�nopathies cervicales sensibles corps thyro�de dur aucun trouble de la conduction et du rythme

38. Biologie Ca : 1mmol/l (avec prot�ines =77g/l qui atteint 1,62 mmol�/l apr�s perfusion calcique ) P : 2,79 mmol/l Mg : 0,70mmol/l calciurie = 0,64mmol/l phosphaturie = 0,39mmol/l PTH = <2ng/l 25 OH vitD3 = 47nmol/l (N = 28-88) 1,25 (OH)2 vitD3 = 171pmol/l (N = 43-148)

39. Examens compl�mentaires L���chographie thyro�dienne montre une thyro�de hypervascularis�e, avec un parenchyme h�t�rog�ne;la parathyro�de est bien visible bilan thyro�dien : T4l = 19,9 pmol/l T3l = 4,9 pmol/l TSH = 2,4 mUI/l (N = 0,29-3,8) anticorps anti-TPO = 3000 UI/ml ( N<100UI/ml ) IgG = 12,1g/l IgA = 1,31g/l IgM=1,67g/l

40. Diagnostic La pr�sence de parathyro�de ainsi que des taux normaux d�Ig exclue l�hypoparathyro�die cong�nitale du syndrome de Di George Hypoparathyro�die auto-immune est la cause la plus fr�quente des hypoparathyro�de (surtout chez l�enfant) : 40%

41. M�canisme d�action Destruction auto-immune de la parathyro�de Ac anti-r�cepteur Ca inhibent la s�cr�tion de PTH

42. Traitement R�tablir la calc�mie Corticoth�rapie Immunosuppresseur : azathioprine (Imurel), cyclophosphamide (Endoxan)