Dirençli TB tedavisi- deneyim ve sorunlar (PANEL ) Dirençli TB Hasta Takibi

1. Dirençli TB tedavisi- deneyim ve sorunlar (PANEL)Dirençli TB Hasta Takibi Şeref Özkara TTD-Toraks 17. Kongresi 2014

2. ÇIKAR ÇATIŞMAM YOKTUR.

3. Konuşma Başlıkları • Hastanede tedavi, taburculuk, bildirim • Tedaviye uyum • Takip aralıkları • Tedavinin başarısının izlenmesi • Yan etkilerin izlenmesi • Ek hastalıkların ele alınması • Cerrahi • Tedavinin sonlandırılması

4. Hastanede Tedavi • Hastalığı ağır ise • Dirençli TB komplikasyonları varsa • Ek hastalıkları varsa (BY, DM, vd) • Enfeksiyon kontrol önlemleri gerekli • Bulaşma önlenmeli (personele, diğer hastalara, ziyaretçilere) • Tedavi esas olarak ayakta sürdürülür. • BULAŞTIRICI yatmalı mı?

5. Taburculuk Kararı • Evde tedavi DGT ile yapılacak • Hastanın ilaç içimi rahat, yan etki yok, tedavi evde sürdürülebilir. • Bulaştırma riski yok ya da düşük.

6. Taburculuk Kararı • Hastanedentaburcuedildiği gün 10 günlük ilacı, her içim için ayrı poşette verilir. • İlaçlar için ilaç kullanımını bildirir rapor verilir. • VSD, TB DB’den ilaçları temin eder) • TB DB’de olmayan yan etki ve diğer ilaçlar reçetelenir. • Hastane çıkış özetinde, yapılan tetkikler, ilaç duyarlılık testi, tedavi kararı, hastanın yaşadığı sorunlar, tedavi ile ilgili karşılaşılan zorluklar, VSD’de kullanacağı ilaçlar ve kontrole gelmesi gereken tarih yazılır. • VSD, hasta gelince, ilaçlarını TB DB’den talep eder.

7. Bildirim • Tanıda BİLDİRİM yapılır. İl HSK’yave TB DB’ye. • Taburculukta da bildirim yapılır. İl HSK’yave TB DB’ye. • Bildirimler günlük yapılmalıdır. (Faks ve resmi yazı) • Bildirimi alan TB DB, ilgili VSD’yi arar. Bu bildirimdeki bilgiler ile; a) TB DB’deki kayıt ve takip sistemi başlatılır, b) VSD’de hasta temaslılarının muayeneleri yapılır, c) Aile bireylerine ekonomik ve sosyal destek d) Ayaktan tedavi başlanırsa VSD’de DGT uygulanır. HSK: halk sağlığı kurumu. TB DB: TB Daire Başkanlığı

8. Tedaviye Uyum • ÇİD TB tedavisinin en önemli sorunlarından birisidir. • Tedaviyi terk oranları yüksektir. • Tedaviyi düzensiz kullananların oranı da yüksektir.

9. Tedaviye Uyumu Etkileyen Unsurlar • Tedaviye uyumu etkileyen unsurlar • Sosyo-ekonomik faktörler • Sağlık ekibi, sağlık sistemi ile ilgili faktörler • Hasta ile ilgili faktörler • Hastalıkla ilgili faktörler • Tedavi ile ilgili faktörler • Günde 2 kez ilaç içmesi gerekli • DGT’nin katı şekilde uygulanması • Uygulamada hastaya en uygun yaklaşım, yer, zaman

10. Tedavi Uyumunu Artırabilecek Unsurlar • TB ilaçlarının ve yan etki için kullanılan ilaçların ücretsiz temini • Personel ile hastalar arasındaki ilişkinin iyi olması • Bakım hizmetlerinin kaliteli olması • Tedavi için sağlık hizmetlerine ulaşım kolay olmalı • Randevu saatlerinin uygun olması • Randevu: hastanın bekleme süresinin kısa olması • Güven ve cesaretlendirici bir etki sağlayan sessiz ve özele saygılı ortam. Alarcon E. IUATLD MDR-TB Guidelines, 2013, p: 191

11. Tedavi Uyumu İçin Destekler • Destek grupları • Tedaviyi başarılı tamamlamada ödül töreni • Seyahat giderlerinin karşılanması • Gıda desteği • Ev ziyaretleri • Telefonla aramalar • Hasta ve ailesi ile toplantılar • Doğum günü ve yıldönümlerinde tebrikler

12. Takip Aralıkları • Parenteral ilaç kullanımı (başlangıç) dönemi Ayda bir • Sonraki dönem 2-3 ayda bir • Özel durumlar Duruma göre süre belirlenir

13. Tedavinin Başarısının İzlenmesi • Klinik bulgular • Radyolojik bulgular • Bakteriyolojik bulgular • Tedavinin izlenmesinde esastır.

14. Bakteriyolojik İzlem

15. Bakteriyolojik İzlem

16. Tedavinin Başarısının İzlenmesi • Bakteriyolojik bulgular • Başlangıçta 1 aylık, daha sonra 2-3 aylık aralıklarla • Sabah balgamı • 2-3 kez alınmalıdır. • Hem yayma hem de kültür sonuçları ile izlem gerekir.

17. Bakteriyolojik İzlemKonversiyon - Başarısızlık • AYLIK YAYMA-AYLIK KÜLTÜR–2-3 AYLIK KÜLTÜR (?) • Daha sık tetkik, daha erken saptama • Konversiyon en hızlı aylık yaymalarla saptanıyor. • Bazen yayma ile konversiyon yanlış değerlendiriliyor • Tedavinin başarısızlığı en iyi aylık kültürlerle saptanıyor. • Konversiyon olmamasına bakarak • Ölümü öngörmek zor • Tedavi başarısızlığını öngörmek zor Kurbatova EV, et al. IJTBLD 2011; 15:1553-5

18. Bakteriyolojik Konversiyon • 5 DGTS-Artı pilot projesi, 1.385 ÇİD-TB hastası • %83 Konversiyon (medyan süre: 3 ay) • Konversiyonun sürmesi %77 • Geç konversiyon (7-18 ay arası): 206 hastada %71’i sonuçta başarılı. • 2000-2004 arası 5 ülkede 1.416 ÇİD-TB hastasında • %85 konversiyon (medyan süre: 3 ay) Gammino VM, et al. IJTBLD 2011; 15:1315-22 Kurbatova EV, et al. IJTBLD 2012; 16: 135-43

19. ÇİD-TB Tedavisinde Parenteral İlaçların Süresi • Parenteral ilaçların farklı süreler uygulanmasının etkisi çalışılmamıştır. • Biriken dozlarla toksisite artar. • Nefrotoksisitegn. geri döner. • Ototoksisitegn. kalıcıdır. • Bakteri yükü fazla iken başlangıç dönemi sürdürülmelidir. (yayma negatifleşmesi: bir ay ara ile en az 2’şer kez negatiflik)

20. ÇİD-TB Tedavisinde Parenteral İlaçların Süresi • Programı belirlenmiş standart tedavilerde 6-8 ay önerilir. • Bu süre iyi çalışan programlarda farklı olabilir. • Eğer basil negatifleşmesi erken olursa (1-3 ay), idameye erken geçilebilir. • Eğer basil negatifleşmesi geç ise (4-6 ay), kültür negatifleşmesinden sonraya kadar (6-12 ay) sürdürülebilir. • Odyometre takibi ile, işitme kaybı başlayacak olursa parenteral ilaç kesilebilir.

21. ÇİD-TB tedavisi yan etkilerin sıklığı (yüzde), (818 hasta) Nathanson E, et al. Int J TubercLungDis 2004; 8: 138-4

22. Yaşamı Tehdit Eden-Önemli Olaylar Nathanson E, et al. Int J TubercLungDis 2004; 8: 138-4

23. ÇİD-TB Tedavisinde İşitme Kaybı Seddon JA, et al. ERJ 2012; 40:1277-86 Tahaoğlu (Süreyyapaşa) 158 45 (28,5) Ortaköylü (Yedikule) 139 30 (21,6)

24. ÇİD-TB Tedavisi Yan Etkileri • %30 ilaç kesmeyi gerektiriyor. • %0,2-1 tedavi kesiliyor. Nathanson E, et al. Int J TubercLungDis 2004; 8: 138-4 Sikloserin, Tionamid ve PAS’ın tedaviden çıkarılma oranları Chiang CY, IUATLD MDR-TB Guidelines, 2013, p: 126

25. Amikasin, Kanamisin, Kapreomisin • Tedavinin zorunlu bir bileşenidir. • Enjeksiyon yapılmasının ağrısı-acısı, İV uygulama • Böbrek yetmezliği • Vestibüler bozukluk (bulantı, kusma, vertigo, ataksi, nistagmus) • İşitme hasarı • Elektrolit dengesizliği (hipokalemi, hipomagnesemi) • Periferiknöropati • YAN ETKİLER DOZLA İLGİLİ. • Çözüm: Aralıklı uygulama (2/7, 3/7 gün), İlacı kesme.

26. Florokinolonlar • Gastrointestinal rahatsızlık • Başağrısı • Halsizlik • Başdönmesi • Allerji • Diyare • Karaciğer fonksiyon yükselmesi • Fotosensitivite • Tendon yırtılması • Periferiknöropati • EKG’de QT uzaması

27. Etiyonamid, Protiyonamid • Ciddi gastrointestinal rahatsızlık (bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, metalik tat, …) • Allerjikreaksiyonar • Psikotik bozukluklar • Uykululuk • Huzursuzluk • Başağrısı • Postural hipotansiyon • Hepatit • Jinekomasti • Menstruasyon düzensizliği • Hipotiroidi • Periferiknörit • Optik nörit, diplopi, görme bozukluğu

28. PAS • Ciddi gastrointestinal rahatsızlık (bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı) • Hipotiroidi • Hepatit • Allerjik reaksiyonla • Tiroidbüyümei • Malabsorbsiyon sendromu • Protrombin zamanı artışı • Ateş • Hemolitik anemi • Diyabette hipoglisemi

29. Sikloserin • Nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar • Başağrısı, irritabilite, uyku bozuklukları, agressif davranış, titremeler, depresyon, konfüzyon, baş dönmesi, huzursuzluk, anksiyete, kabuslar.

30. Clofazimin • Doza bağlı yan etkiler • Pembeden kahverengiye cilt, kornea, retina ve idrarda renk değişikliği • Ciltte ihtiyoz, kuruluk, döküntü ve kaşıntı. • Abdomende, ağrı, bulantı, kusma, diyare

31. Linezolid • Yan etkiler genellikle dozla ilgilidir. • Diyare ve bulantı sıktır. • Uzun süre uygulamada • Hematolojik: miyelosüpresyon, anemi, lökopeni, pansitopeni, trombositopeni • Nörolojik: Periferik ve optik nöropatiler.

32. Yan Etkilerin İzlenmesi • Hastanın yan etkileri bilmesi ve erken bildirmesi önemli • Hastayı eğitmek, semptomları öğretmek • Semptom olunca hasta ne yapacağını bilmeli ve hastanın başvuracağı kişi-telefon olmalı • Hastayı izlerken, öyküde, muayenede, laboratuvar testlerinde yan etki saptayacak unsurları kullanmak gerekir

33. Laboratuvar testleri AYLIK • Tam kan sayımı, trombositler dahil • AST, ALT, bilirubin, alkalenfosfataz • Kreatinin, elektrolitler (K+, Mg++, Ca+) • Tiroid fonksiyonları (en azından TSH) (bazen 2-3 ay) DİĞER TESTLER • İşitme testi-odyogram • Görme muayenesi, görme testi • Nörolojik muayene • EKG: QT aralığı (Bedakulin)

34. Yan Etkilerle Mücadele • İlaç yan etkileri beklenmelidir, sorulmalıdır. • Neden olan ilaç her zaman açık değildir. • Yan etkilerin çoğunluğu ilacı kesmeden çözülebilir. • İlaçlara düşük doz başlayıp günler içinde dozu artırmak bir yaklaşım olabilir. • Yan etkilere yönelik uygun ilaçlar verilebilir. • Yaşamı tehdit eden yan etkileri erken saptamak önemlidir. İlgili ilaç kesilir. • Dikkat edilmesi gereken nokta: Hastanın tedavisindeki ilaçları azaltarak, zayıf bir rejime izin verilmemeli. Başarısızlık ya da yeni direnç gelişebilir. • Gerekirse ilaç değişikliği düşünülebilir.

35. Ek HastalıklarDIABETES MELLITUS • DM, ÇİD-TB için bir risk faktörüdür Bates M, et al. PLOS One 2012; 7: e40774 • DM ve ÇİD-TB olan kişilerde balgam negatifleşmesi daha yavaştır. Restrepo B, et al. Am J Trop MedHyg 2008; 79;541-4 • DM ve İlaca Dirençli TB olan hastalarda rekürrens oranı yüksektir. Franke M, et al. CID 2013; 56:770-6 • İlaca dirençli TB kan şekeri kontrolünü zorlaştırır. Fisher-Hoch S, et al. Scan J InfectDis 2008; 40:888-93

36. HIV ve ÇİD-TB • Ülkemizde sık görülmez. • TB ve HIV birlikte tedavisi zordur. • İlaç ilaç etkileşimi • Toksisitelerin birbirine eklenmesi • HIV ve TB tedavisine en erken sürede başlanmalıdır. • Oportünistik diğer enfeksiyonlar ele alınmalıdır.

37. Ek Hastalıklar • KOAH, DM, kalp hst., solunum yetmezliği sık görülür. • Sigara, alkol, madde bağımlılığı olabilir. • Ek hastalıkların tedavisi, ÇİD-TB tedavisinin başarısını etkiler. Hızlı ve etkili şekilde tedavileri önemlidir. • ÇİD-TB tedavisi bittikten sonra da ek hastalıklar sürebilir.

38. ÇİD-TB Tedavisinde Allerji • Sanıldığından daha sık • Bazen hayatı tehdit edecek düzeyde olabiliyor. • Hemen her TB ilacı ile olabiliyor. • Allerji gelişen hastaların yaklaşık yarısında birden fazla ilaca allerji oluyor. • TEDAVİ için önce sorumu ilaç/lar bulunur. • Allerji yapmayan ilaçlarla etkili bir rejim oluşturulur. • Bu mümkün değilse, allerjik ilacı kullanmak için çalışmalar yapılır.

39. ÇİD-TB Cerrahi Tedavisi • Cerrahi tedavi, tıbbi tedaviye ek olarak yapılabilir. • Yerel hastalık olması, cerrahi ile tedavi edilebilir olması. • Tedavi rejimi zayıfsa, nüks ya da başarısızlık olasılığı yüksekse cerrahi olanakları zorlanır. • Solunum kapasitesi ve post op. FEV1 uygun olmalı. BT, SFT, perfüzyon sintigrafisi yapılabilir. • Bakteriyolojik yük minimum iken (3-4. aylarda) yapılır. • ÇİD-TB cerrahisinde uzman bir ekip yapmalıdır. • Lobektomi ya da pnömonektomi yapılır. • Cerrahi sonrası tıbbi tedavi sürdürülür.

40. Tedavinin Süresi Ne Olmalıdır? • İkinci seçenek TB ilaç tedavisinin süresi hakkında bilimsel kanıtlar yetersizdir. • Uzman görüşlerine göre, bu hastaların tedavisi, kültür negatifleşmesini izleyerek 18-24 ay daha sürmelidir.

41. Tedavinin Sonlandırılması Tanımları • Kür: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamlandığında, son 12 ay içinde, 30 gün aralıklarla alınmış en az 5 balgam kültürü negatif ise kür kabul edilir. • Tedaviyi tamamlama: İkinci seçenek TB ilaç tedavisini protokole uygun olarak yeterli süre kullanan bir hastada tedavi tamamlandığında kür için gereken bakteriyolojik sonuçlar yok ise tedaviyi tamamlama kabul edilir. WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency Update. 2008. WHO/HTM/TB/2008.402

42. Tedavinin Sonlandırılması Tanımları Ölüm: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi sırasında herhangi bir nedenle hastanın ölmesidir. Tedavi başarısızlığı: Tedavinin son 12 ayında iki ya da daha fazla kültürün ya da son üç kültürden birisinin pozitif bulunmasıdır. (Tedavi yanıtının kötü olması ya da tedavinin yan etkileri nedeniyle tedavinin erken sonlandırılması kararı verilmesi de tedavi başarısızlığı kabul edilir.) Tedaviyi terk: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan hastanın tıbbi onay olmadan herhangi bir nedenle 2 ay ya da daha uzun süre tedaviye ara vermesidir. Nakil giden: İkinci seçenek TB ilaç tedavisi alan bir hastanın başka bir VSD’ye (ya da yurtdışına) nakiledilmesidir. WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency Update. 2008. WHO/HTM/TB/2008.402

43. Teşekkür ederim.