1 / 56

Akut és krónikus májbetegségek

Akut és krónikus májbetegségek. A cirrhosis mortalitása 1980-2002 Férfiak (minden életkor, x/100.000). 1980-82 1990-92 2000-02 USA 15.33 11.39 9.73 Mexikó 57.29 51.48 56.52 Japán 17.87 13.28 8.83 EU 22.05 18.31 15.31 Magyarország 33.91 67.29 68.27

tilden
Download Presentation

Akut és krónikus májbetegségek

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut és krónikus májbetegségek

  2. A cirrhosis mortalitása 1980-2002Férfiak (minden életkor, x/100.000) • 1980-82 1990-92 2000-02 • USA 15.33 11.39 9.73 • Mexikó 57.29 51.48 56.52 • Japán 17.87 13.28 8.83 • EU 22.05 18.31 15.31 • Magyarország 33.91 67.29 68.27 • Románia 33.44 36.79 48.47 • Szlovákia 40.04 31.01 • Ausztria 34.45 31.46 20.72 • Franciao. 30.91 17.76 14.45 • Spanyolo. 26.37 20.81 11.75 • Írország 3.40 2.76 4.77 Bosetti et al: J Hepatol 2007, 46: 827-839.

  3. A cirrhosis mortalitása 1980-2002Nők (minden életkor, x/100.000) • 1980-82 1990-92 2000-02 • USA 7.00 4.92 4.35 • Mexikó 14.44 12.99 16.24 • Japán 5.55 4.58 2.43 • EU 8.04 7.25 5.89 • Magyarország 12.89 24.21 20.91 • Románia 16.66 17.90 22.55 • Szlovákia 11.37 9.72 • Ausztria 9.85 10.00 7.13 • Franciao. 11.71 7.11 5.40 • Spanyolo. 8.44 6.65 3.55 • Írország 2.48 1.57 2.64 Bosetti et al: J Hepatol 2007, 46: 827-839.

  4. Májbetegségek felosztása • Diffúz májbetegségek • Vírusos májbetegségek • Toxikus májbetegségek • Alkoholos májbetegségek • Gyógyszeres májkárosodás • Mérgek: gombamérgezés pl. • Autoimmun kórképek • Nem-alkoholos zsírmáj • Örökletes májbetegségek • A máj ereinek betegsége • Fentiek mindegyike cirrhosishoz vezet • Gócos májbetegségek • A máj daganatos betegségei (hepatocelluláris carcinoma! stb.)

  5. A májkárosodás folyamata • A májsejtek károsodása, pusztulása • Az epeutak károsodás • A májparenchyma sejtjeinek fokozatos csökkenése • Collagén kötőszövet felszaporodása • A máj szerkezetének felbomlása • Cirrhosis kialakulása

  6. A fibrosis stádiumai (Metavir skála)

  7. Cirrhosis szövettani képe

  8. A májbetegségek diagnosztikája • Anamnesis • Fizikális vizsgálat • Labor vizsgálatok • Képalkotó • Endoscopia • Szövettan

  9. A májbetegségek kivizsgálásában hasznos laborleletek • Jellemző májenzimek (Cholestasis? Hepatocelluláris?) • Vírus szerológia • HBsAg, anti-HCV • Lipid paraméterek • Koleszterin, triglycerid • Autoimmun paraméterek • IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, Fehérje elektrophoresis-gamma frakció • Autoantitestek • Vasanyagcsere, rézanyagcsere • Vas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetika • Vizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetika

  10. Májenzimek • Melyik a domináns? • Cholestatikus enzimek: AlkP és GGT • AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén is • GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, alkoholos májkárosodás esetén is. • Necrosis enzimek- hepatocelluláris károsodás: GOT, GPT • GPT: specifikusabb, mint a GOT • GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a májbetegségre. • GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben magas • Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden májbetegségben megemelkedhetnek.

  11. A bilirubin • Indirekt bilirubin emelkedés • Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után) • Haemolysis • Májparenchyma károsodás (direkttel együtt) • Direkt bilirubin emelkedés • Májparenchyma károsodás (parenchymas decompensatio) • Elzáródásos icterus

  12. A máj szintetikus kapacitása • Fehérje, albumin szint • Prothrombin szint • Kolineszteráz szint • Méregtelenítő kapacitás • Ammonia szint

  13. Alkoholos májbetegség • Prevalencia • Kb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-on • Mennyiség • Ffi-80 g/nap, nők-60 g/nap • Jellemző laborleletek • GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT szint) • Klinikai kórképek • Alkoholos zsirmáj • Alkoholos hepatitis • Alkoholos cirrhosis

  14. Nem-alkoholos zsirmáj • Jellemző klinikai kép és panaszok • Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás • Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásból • Jellemző laborok • Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin • Magas inzulin (inzulin rezisztencia) • Egyéb kórképek kizárása • Prevalencia • Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás • Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben + gyulladásos sejtes infiltráció lehet • Kórképek • Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál) • Nem-alkoholos steatohepatitis (esetek kb. 25%) • Nem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) – az esetek kb. 5 %-a

  15. Az akut hepatitis syndroma • Virus hepatitisek • Hepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV • Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV, EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb. • Bakteriális hepatitis • Alkoholos hepatitis • Gyógyszeres hepatitis • Jellemző: hirtelen fellépő magas májenzimek és sárgaság- lezajlás 6 hónapon belül

  16. A virus hepatitisek epidemiológiája • HAV: szociális körülmények, gyermekkor, átfertőződés • HBV: >5% a populációban fertőzött, 300.millió hordozó • HCV: kb. 170 millió hordozó • HEV: Délkelet-Ázsia • HDV: Mediterrán régió

  17. Virus átviteli utak • Oro-faecalis: HAV, HEV • Parenteralis: HBV, HCV, HDV • Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, haemodialysis, testékszer, tetoválás • Sexuális: HBV gyakori, HCV alig • Verticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV alig

  18. Vírushepatitisek diagnosztikája • Hepatitis A vírus • Akut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgG • Hepatitis B vírus • HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti-HBs • Hepatitis C vírus • Anti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározás • Hepatitis D vírus • HBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAg • Hepatitis E vírus • Anti-HEV

  19. A hepatitis B vírus DNS polymerase HBV DNS Külső lipid burok melyben van a surfaceantigén (HBsAg) Belső protein core (HBcAg) HBsAg HBeAg (early antigen)

  20. Az akut B vírus hepatitis szerológiai viszonyai

  21. Az akut virus hepatitis klinikuma • Klinikai szakaszok • Prodroma: 1-2 hét • Klinikai hepatitis: 4-8 hét • Reconvalescentia: 2-4 hó • Diagnózis • Tünetek, panaszok • Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia, lépnagyobbodás • Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ lymphocytosis), virus szerológia

  22. Virus hepatitisek prophylaxisa • HAV: aktív és passzív oltás • Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás esetén • Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben? • HBV: aktív és passzív oltás • Aktív: rekombináns (3 oltás) • Eü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák újszülöttjei, 14 éves gyermekek • Passzív: potenciális fertőzés után 24-48 órán belül hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem részesültek számára

  23. A krónikus hepatitis • Definíció • Emelkedett májenzim 6 hónapon túl • Megfelelő szövettan • Terminológia • Krónikus vírus hepatitis • Autoimmun hepatitis • Toxikus gyógyszeres hepatitis • Cryptogen hepatitis • Labor: később részletezve • Szövettan • Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás) • Fibrosis (átmenet cirrhosisba) • Knodell, Ishak, Metavir

  24. CK7 H&E T-cell B-cell

  25. A HBV fertőzés lehetséges következményei Akut HBV infekció 90% újszülött 25–30% gyermek <10% felnőtt ~2% Krónikus infekció 15–40% Fulmináns májelégtelenség Progressziv krónikus hepatitis Inaktivhordozóállapot Cirrhosis Dekompenzált cirrhosis Halál HCC EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

  26. A krónikus C vírus hepatitis lefolyása Expozíció után eltelt évek

  27. A HCV infectio prevalenciája

  28. Az anti-HCV antitest prevalenciája az USA-ban 90s 00s 2,000,000 1,500,000 1,000,000 Prevalence in U.S. 500,000 0 6-11 12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Életkori eloszlás (évek) Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-94. NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey

  29. A HCV infectio következményeinek növekedése az USA-ban Májtranszplantáció 61% 68% Dekompenzáció 223% Máj-eredetű halál 279% HCC 528% Cirrhosis 0 100 200 300 400 500 600 Becsült %-os növekedés 2008-ig Davis GL et al. Hepatology. 1998;28(4 pt 2):390a. HCC, hepatocellular carcinoma

  30. HCV infectio rizikó faktorai véradókban napjainkban • Kanadai Vörös Kereszt felmérése: • Megelőző iv. drog használat. OR:127.5 • Börtön vagy fiatalkori javító intézet. OR: 56.1 • Transzfúzió. OR:10.5 • Sexuális kontaktus iv. drog használóval. OR: 6.9 • Tetoválás. OR: 5.7 • Delage et al. Gastroenterology 1999, 116: 893-899.

  31. A HCV infectio egyéb rizikótényezői • Haemodialysis • Szervtranszplantáció- immunszuppresszió • Haemophilia • Egyéb eü. beavatkozások (endoscopia pl.) • Verticális terjedés anyáról újszülöttre (3-4 %) • Heterosexuális monogám kapcsolat (min. rizikó 1-2%) • Sporadikus esetek aránya (20-50 %)

  32. Autoimmun hepatitis • Női dominancia (9:1) • Jellemzően fiatal életkor, de később sem kizárt • Magas májenzimek, GPT dominancia, gammaglobulin és IgG emelkedés • Autoimmun antitestek: ANF, simaizom, mikroszóma • Típusos szövettan • Egyéb eredet kizárása • Jó reakció steroidra • Átmeneti syndromák • Társulás cholestatikus májbetegségekkel

  33. Primer biliaris cirrhosis • Autoimmun cholestatikus májbetegség • Női dominancia • Életkor: két csúcs: 20-30 év il. 50-60 év között • Jellemző tünetek: viszketés, egyéb autoimmun érintettség thyreoiditis, Sjögren sy, osteoporosis • Jellemző laborok: magas We, AlkP, koleszterin, IgM. AMA vagy ANF pozitivitás • Szövettan: 4 stádium, csak utolsóban van cirrhosis • Képalkotó: extrahepatikus elfolyási akadály kizárása: UH, ERCP? • Kezelés: ursodeoxycholsav folyamatosan, D vitamin, OLTx

  34. Wilson kór • Néha nagyon nehéz felismerni • A hepatológiai, neurológiai, pszichiátriai tünetek nem mindig járnak együtt. • Májfunkciós eltérések, extrapyramidális tünetek, Kayser-Fleischer gyürü (gyakran hiányzik) • Coeruloplazmin szint alacsony (15 % norm) • Vizelet rézürités magas (24 órás gyüjtés) • Penicillaminra extrém mértékben megemelkedik a rézürítés • Családi halmozódás? • Klinikai jelentkezés: zsirmáj, krónikus hepatitis, akut fulmináns májelégtelenség, cirrhosis

  35. Gyógyszeres májkárosodás • Nem dózisdependens-idiosyncraziás reakció • 6 hónapon belül • Kizárásos alapon történhet a diagnózis • Nincsen specifikus antidotum • Steroidok általában nem indikáltak • Néhány gyógyszer • Isonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiram • valproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacin • diclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasy • labetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposid • Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk)

  36. A legfontosabb ismert környezeti tényezők a májrák kiváltásában • Alkohol • Dohányzás • Aflatoxin • Elhízás, NASH, diabetes mellitus 2. típus • Étrendi faktorok - antioxidánsok • Oralis fogamzásgátlók • Egyéb tényezők • Szerves oldószerek • Hypothyreosis • Védő faktorok

  37. A HCC összefüggése a napi alkohol fogyasztással Alkohol HCC OR Nem 1.0 Igen 2.4 (1.3-4.4) <80 g/nap 1.7 (0.9-3.7) >80 g/nap 4.5 (1.4-14.8 Donato F et al. Am J Epidemiol 2002. Hassan MM et al. Hepatology 2002.

  38. Fogamzásgátlók • 8 tanulmány meta-analysise OR Összes használó Hosszú használó (>5év) 2.5 (1.7-3.5) 5.8 (3.0-11.0) • Életkor a diagnóziskor: 18 – 64 év • Oestrogen receptorok vannak a májsejteken. • Növekszik a proliferáció, a spontán mutációk aránya Yu MC and Yuan JM. Gastroenterology 2004

  39. Az obesitas növeli több daganat rizikóját 900.000 egyén követése 16 éven keresztül A daganatok relativ rizikója >35 kg/m2 BMI esetén a normál BMI-hez viszonyítva A májrák rizikója növekszik a legkifejezettebben Calle et al. NEJM 2003

  40. Diabetes mellitus és HCC Májbetegség USA tanulmány: 173.643 beteg DM2 650.620 beteg no DM 2x rizikó növekedés Számos kisebb pozitív vizsgálat Néhány negatív is van. Probléma, hogy maga a cirrhosis is indukál diabetest! HCC El-Serag HB et al. Gastroenterology 2004

  41. Dohányzás és HCC • International Agency for Research on Cancer: 2004 • A dohányzás oki tényező a HCC kialakulásában • Meta-analysis a cigaretta és HCC kapcsolatáról: 2008 • A dohányosokban 1.56x a rizikó növekedés • M.D. Anderson Cancer Center: NIH tanulmány: 2009 • Dohányzás: 1.9x • Dohányzás+ HCV: 136.3x • Dohányzás+alkohol: 13.7x • Dohányzás+diabetes: 9.1x

  42. Köszönöm a figyelmet

  43. Az akut hepatitis nem szokványos formái • Szubklinikus, sárgaság nélküli, anicterikus hepatitis • Gyakori lehet, ált. később kerül felismerésre • Fulmináns hepatitis • Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas halálozás (80 %) • Kolesztatikus hepatitis • Elhúzódó hepatitis

  44. Házi orvosi feladatok a krónikus májbetegségek felismerésében • Időszakos májfunkciós szűrővizsgálatok, mivel a kezdet a legtöbb esetben tünetmentes • Emelkedett májfunkciók észlelése (első alkalom) • Akut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követés • Akut esetben intézeti beutalás • Tartósan emelkedett májfunkciók • Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés, alkoholfogyasztás • Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei? • Etiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkel • Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a Legalon vagy egyéb májvédők adásával! • Rendszeres gondozást igényel

  45. Májbetegséghez társuló vérképi eltérések • Elsősorban cirrhosisban, csak ritkán koraibb stádiumban • Hypersplenia, kisebb nagyobb lépnagyobbodás mindig van • Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia • Differential diagnózis: • ITP-nincsen lépnagyobbodás • Myeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosis • Aplastikus anaemia (pancytopenia)

  46. A krónikus májbetegségek diagnosztikája Dr. Tornai István DEOEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék

  47. A májcirrhosishoz vezető krónikus betegségek • Alkoholos májbetegségek • Nem-alkoholos steatohepatitis • Krónikus vírus hepatitisek • Autoimmun májbetegségek-AiH, PBC, PSC • Metabolikus betegségek-Wilson kór, haemochromatosis • Vénás kiáramlási nehezítettség-Budd-Chiari sy. • Gyógyszerek és toxinok • Epeúti betegségek-Sec. biliaris cirrhosis • Ismeretlen okok

  48. A fibrosis pathológiai értékelése

  49. Akut hepatitisben virus diagnosztika • HAV: anti-HAV-IgM • HBV: HBsAg, HBeAg, HBV DNS, anti-HBcIgM • HCV: HVC RNS, később lesz pozitiv az anti-HCV • HDV: HBsAg, HDAg, anti-HDV • HEV: anti-HEV IgM

  50. A krónikus B hepatitis fertőzés lefolyása Immune Immune Alacsony replicatio Reactivatio tolerancia clearance fázisa fázisa HBeAg negatív/ anti-HBe pozitív HBeAg pozitív > < < > >105 cp/mL HBV-DNA <105 cp/mL 109–1010 cp/mL 107–108 cp/mL ALT Közepes/súlyos CH Normal/enyhe CH Közepes/súlyos CH Normal/ enyhe CH Cirrhosis Inactiv cirrhosis Cirrhosis HBeAg pozitív CHB Inaktív hordozó HBeAg negatív CHB Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003

More Related