Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters

1. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Fachtagung Gratwanderung Psychopharmaka am 10.10.08

2. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters • Themen: • Medikamentengruppen • Gerontopsychiatrie • Sogenannte „Me-too“-Quote • Off-label-use

3. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Niel Russmann, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie 1987-1993 Studium Humanmedizin Universität Köln 1988-1993 Ungelernter Pflegehelfer in RLK Merheim 1994-1998 Neurologie Facharztweiterbildung 1998-2004 Psychiatrie Facharztweiterbildung im KKH Gummersbach & Klinik Marienheide seit 1.7.04 niedergelassen in Köln-Mülheim seit 1.9.04 mit Dr. Benno Raffelsieper

4. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Medikamentengruppen: Neuroleptika (Antipsychotika) Antidepressiva Tranquillizer/Anxiolytika Hypnotika Phasenprophylaktika Antidementiva Entzugs-/Entwöhnungsmittel Psychostimulanzien

5. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Neuroleptika Einteilung nach chem. Struktur, nach neuroleptischer Potenz, nach Rezeptorprofil, in typische und atypische antipsychot. sedierend Typika: Haloperidol (Haldol) Flupentixol (Fluanxol) Fluphenazin (Dapotum, Lyogen) Zuklopenthixol (Ciatyl-Z) Chlorprothixen (Truxal) Melperon (Eunerpan) Promethazin (Atosil) Häufigste unerwünschte Wirkungen: Extrapyramidalsymptomatik mit Parkinsonoid i.F. von Früh- und Spätdyskinesien, Akathisie, Mundtrockenheit, Blasenentleerungs- und Akkomodationsstörungen, Prolaktinanstieg, Libidostörungen, Verlängerung QT-Zeit

6. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Atypische Neuroleptika: Risperídon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Tagesdosis 10 mg Monat 300€ Quetiapin (Seroquel) Tagesdosis 400 mg Monat 300€ Aripiprazol (Abilify) Amisulprid (Solian) Clozapin (Leponex) Ziprasidon (Zeldox) aber: Haldol Tagesdosis 10 mg Monat 9 € Unerwünschte Wirkungen: Orthostase, Sedierung, Gewichtszunahme, Agranulozytose, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, sex. Funktionsstörungen, Prolaktinerhöhung, Leberwerterhöhung, Unklar hinsichtlich möglicher Entwicklung von Spätdyskinesien, Frühdyskinesien vor allem bei Amisulprid und Risperidon in höherer Dosis

7. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Falldarstellungen: O., A.: Chronische Schizophrenie mit akust. u. szen. Halluzinationen Seit 16 Jahren auf Haldol-decanoat 4-wöchentlich eingestellt, nach stationärer Behandlung auf Risperdal-consta (2-wöchentlich) eingestellt worden. Trotz wiederholter Hinweise keine Gewöhnung an 2-wöchigen Rhythmus, Widerwillen gegen häufigere Spritzen N., W.: Langjährige schizoaffektive Psychose Seit Jahren auf Glianimon 2x2 mg eingestellt, nach jahrelanger Symptomfreiheit im Rahmen einer Exazerbation auf Seroqel umgestellt, seitdem 3 x jährliche Exazerbationen der Psychose

8. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Antidepressiva SSRI: Paroxetin, Sertralin, Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin SNRI: Venlafaxin, Duloxetin Trizyklika: Amitryptilin, Doxepin, Trimipramin NRI: Reboxetin, NaSSA: Mirtazapin MAO-Hemmer: Moclobemid, Tranylcypromin Tranquillizer / Anxiolytika: Benzodiazepine: Diazepam, Lorazepam Phasenprophylaktika: Lithium, Valproat, Carbamazepin, Lamotrigin Entzugs/Entwöhnungsmittel: Acamprosat, Clomethiazol, Disulfiram Antidementiva: Donepezil, Galantamin, Rivastigmin, Memantine Psychostimulanzien: Methylphenidat, Modafinil

9. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Besonderheiten in der Gerontopsychiatrie Einsatz aller Medikamente zurückhaltender, vor allem der Neuroleptika, weniger der Antidepressiva Problem: Einsatz der Neuroleptika vor allem bei psychotischer Symptomatik im Rahmen der Demenz, hier nur einzelne Substanzen zugelassen. Risperidon nur bei schwerer Aggressivität, cave Schlaganfallsgefährdung!! Clozapin erschwert durch Blutbildkontrollen, Indikation nur bei Psychosen im Rahmen eines M. Parkinson Seroquel grundsätzlich nur im Off-label-use, fragliche Wirksamkeit Wirksamkeit der Antidementiva schwer einzuschätzen, wann absetzen??

10. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Sogennante Me-too-Quote (Nervenärzte bis 2007 13,8%) KV benennt sog. Me-too-Präparate basierend auf Grundlage des Taschenbuchs der Arzneibehandlung von Scholz und Schwabe, basierend auf der Bewertung von Fricke und Klaus C: Analogpräparate mit keinem oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten D: Nicht ausreichend gesichertes Wirkprinzip oder unklarer therapeutischer Stellenwert Zyprexa bis 12/07 C (Alt.: Clozapin, Amisulprid) Seroquel C (Alt.: Clozapin, Risperidon) Abilify C (Alt.: Risperidon, Amisulprid) Aber: Zeldox C/D nicht auf der Liste Cipralex (Alt.: Citalopram) Sanktion: Abzug von bis zu 4% der Jahreseinkünfte bei Überschreitung der Quote

11. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Off-label-use in der Psychiatrie: Definition: Einsatz von Medikamenten außerhalb der zugelassenen Indikation Urteil des Bundessozialgerichts 2003: Off-label-use grundsätzlich zu Lasten der GKV ausgeschlossen, es sei denn: Schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung, für die keine andere Therapie zur Verfügung steht. Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Diskrete Liberalisierung durch ein erneutes Urteil April 2006 Sozialgericht Düsseldorf 3/08 bestätigt einen Regress wg. Methylphenidat zur Behandlung von ADHS bei Erwachsenen

12. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters • Off-label-use in der Psychiatrie: • Symptomenkomplex wird syndromatisch gefasst, zum Beispiel • depressiv/wahnhaft-paranoid, erst dann Verdachtsdiagnose • Schon Haldol wurde ohne Indikation eingesetzt bei • Aggression bei Altersdemenz • Manie • Depression • Alkoholdelir • In der Indikation keine Nennung einer Krankheitsentität • Bei neuen Atypika dagegen klare Nennung einer Krankheitsentität, Einsatz • syndromal zwar sinnvoll, aber Pharmaindustrie scheut teure Zulassungsstudien. • Prüfungsausschuss monierte KEINE Generika, offensichtlich nur ökonom. Zwänge

13. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Falldarstellungen: Pat. d. Kollegen: Bipolare Psychose, lange Zeit überwiegend depressiv Nach manischer Exazerbation auf Seroquel umgestellt (zugelassen für Manie,aber nicht Depression). Vergessen, die ICD-10-Verschlüsselung zu ändern. ½ Jahr später Regress wegen des Off-label-use von Seroquel. Nach Beweisführung anhand von Akten Regress zurück gezogen. Sch., W.: Aggressive Zustände bei Zustand nach langjähriger Polytoxikomanie Unter 10 mg Zyprexa jahrelang symptomfrei, Patient mit hoher Compliance. Außer Haldol nie andere NL eingenommen. Wegen Off-label-use und Me-too- Problematik Umstellungsversuch auf Impromen. Nach anfänglichem Erfolg Akathisie, Patient reduziert ohne Rücksprache. I.R. Streit mit Lebensgefährtin Angriff der herbeigerufenen Polizei.

14. Medikamente aus Sicht des niedergelassenen Psychiaters Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit