TRAUMATISMO OCULAR

1. TRAUMATISMO OCULAR Pilar Rojas H USS

2. Estructuras implicadas �rbita P�rpado Aparato Lagrimal Segmento anterior: Conjuntiva, c�rnea, esclera, iris � cuerpo ciliar, cristalino Segmento posterior: V�treo, retina � coroides, nervio �ptico

3. Generalidades Incidencia � Epidemiolog�a: 5 � 10% de los enfermos oftalmol�gicos Mas frecuente en varones, entre 10 � 30 a�os Etiolog�a de las lesiones: Agentes mec�nicos (traumatismos) Agentes f�sicos (t�, radiaciones, electricidad) Agentes qu�micos (alcalis, �cidos) Agentes corrosivos (disolventes, gases lacrim�genos)

4. Tipos de traumatismos: Contusiones (por objetos romos) Heridas (objetos cortantes, punzantes, romos a gran velocidad) Cuerpos extra�os Quemaduras

5. P�rpado La funci�n de �stos es cubrir los ojos durante el sue�o, proteger la luz excesiva y de cuerpos extra�os, extiende secreci�n lubricante sobre globo ocular Cada p�rpado est� formado por epidermis, dermis, tejido subcut�neo, fibras del m�sculo orbicular, placa tarsal, gl�ndulas tarsales y conjuntiva.

6. Hematoma palpebral Ojo negro, forma m�s frecuente de lesi�n contusa. Deber� excluirse: Traumatismo asociado a globo ocular u �rbita Fractura del suelo orbitario Fractura de la base del cr�neo

7. Laceraci�n Palpabral Soluci�n de continuidad en el p�rpado Se pueden considerar seg�n profundidad, forma y orientaci�n Profundidad: Superficiales afectan piel y plano muscular Profundas afectan piel, celular subcut�neo, plano muscular y tarso Forma: Punzantes Contusas Arrancamiento, por traumatismos oblicuos

8. Orientaci�n: Horizontales Verticales Complicaciones de las heridas palpebrales: Inmediatas: infecciones, t�tanos Tard�as: Entropion, ectropion, Triquiasis, Ptosis traum�tica

9. Manejo de laceraci�n palpabral Valorar profilaxis tet�nica Antibi�ticos sist�micos Pomada antibi�tica oft�lmica: Tobramicina o Genta-micina Cirug�a frente a: Rotura de globo Lesi�n del sistema lagrimal Lesi�n de aponeurosis del elevador del p�rpado Cuerpo extra�o intraorbital P�rdida de sustancia importante

10. Diferir reparaci�n si existe riesgo de contaminaci�n y realizar: Lavado del �rea con povidona yodada 10% Irrigaci�n con suero salino Extracci�n cuerpo extra�o (si es que lo hay) Debridamiento de zonas infectadas o con tejido necr�tico AB t�pico en pomada oft�lmica, como Gentamicina AB sist�micos (oral o ev) La reparaci�n quir�rgica se puede retrasar hasta 3 o 4 d�as.

11. Reparaci�n quir�rgica de Laceraci�n Palpebral Lo ideal es reparar la herida lo antes posible La reparaci�n se puede aplazar hasta 4 d tras lesi�n La reparaci�n de la laceraci�n se puede efectuar bajo anestesia local o general (trauma asociado �rbita, de extensi�n incierta, traumatismo extenso, etc). Se suele utilizar lidoca�na al 2%, adrenalina (1:100.000) y bupivaca�na al 0,75%. Se puede inyectar directamente en el lecho de la herida con una aguja de 30 G antes de limpiarla. Se debe evitar distorsionar la anatom�a del p�rpado

12. Otra forma de aplicar anestesia es bloqueando los nervios sensitivos correspondientes, se bloquean ramas del nervio oft�lmico ( r. Supraorbitaria, supratroclear y lagrimal) y del nervio maxilar superior (n. Infraorbitario) El material de sutura puede ser absorbible o no y la t�cnica de sutura puede ser interrumpida o continua La sutura se deber� hacer con seda fina y siempre en forma vertical, utilizando la l�nea gris como referencia. Se valorar� la aproximaci�n del borde palpebral (alineaci�n) para prevenir muescas. La sutura se hace a trav�s del tarso para reparar el borde palpebral.

13. Se coloca la segunda sutura en forma vertical a trav�s del borde palpebral, para reparar el borde del p�rpado. La sutura deber� ayudar a evertir los bordes de la herida Luego, se coloca una sutura interrumpida simple en el borde posterior del p�rpado Finalmente se colocan suturas tarsianas Las suturas suelen retirarse 2 o 3 semanas de su reparaci�n asoci�ndole pomada AB 3 veces al d�a. Toda laceraci�n palpebral que afecte el �ngulo interno debe pensarse en una posible lesi�n de la v�a lagrimal

14. Laceraciones canaliculares Aparecen por lo general en lesiones del p�rpado inferior, la reconstrucci�n deber� hacerse cuidadosamente antes de 24 hrs, ya que la cicatriz puede provocar oclusiones y obstrucciones que llevar�n a una ep�fora. El defecto se trata con sondas de silicona que se dejan por 3 meses

15. Lesiones de la conjuntiva Pueden manifestarse como hemorragias, desgarros, cuerpos extra�os y laceraciones. Las hemorragias por lo general curan solas, los desgarros no requieren de sutura si son < a 2 mm, los cuerpos extra�os pueden verse con fluoresce�na y extraerse ambulatoriamente, o estudiarse con TAC orbitario en caso que se sospeche de cuerpo extra�o intraocular o intraorbitario y perforaci�n ocular Nunca dejar de mirar fondos de saco Las laceraciones conjuntivales corresponden a una soluci�n de continuidad de la conjuntiva.

16. Se manifiestan con dolor, ojo rojo, sensaci�n de cuerpo extra�o. Debe explorarse la esclera en la zona de laceraci�n conjuntival Tratamiento Pomada AB: Cloranfenicol 3 por d�a por 4 � 7 d�as. Puede colocarse oclusi�n compresiva por 24 hrs Laceraciones > a 1,5 mm puede suturarse con Vicryl Control cada una semana

17. Erosi�n Corneal La m�s cl�sica es la �lcera corneal, generalmente se limita al epitelio Clinica: Dolor, fotofobia, sensaci�n de cuerpo extra�o, lagrimeo, disminuci�n de la agudeza visual Exploraci�n: Son dif�ciles de ver a simple vista, por eso se usa la instalaci�n de fluoresce�na. Siempre que haya una �lcera corneal, evertir los p�rpados para descartar la presencia de un cuerpo extra�o Tratamiento: Son diferentes en usuarios y no usuarios de lentes de contacto

18. En no usuarios de lentes de contacto Cicloplejia: Colirio ciclopentolato 1% Pomada AB (por 4 d�as inicialmente) Oclusi�n compresiva 24 hrs Si es una gran erosi�n corneal control en 24 hrs para evaluar lesi�n En usuarios de lentes de contacto Ciclopejia: Colirio ciclopentolato 1% Tobramicina 4-6 veces /d�a + pomada Control hasta que lesi�n cicatrice Tto AB t�pico 1-2 d�as m�s Reiniciar uso lentes 3-4 d�as tras curaci�n

19. Cuerpo extra�o met�lico corneal Sintomatolog�a: ojo rojo, edema corneal localizado, fotofobia, sensaci�n de cuerpo extra�o Exploraci�n: Anamnesis del trauma Tama�o del cuerpo Tipo de metal Tipo de reacci�n tisular inducida: evaluar si sufre proceso de oxidaci�n o no Localizaci�n: para el dg y el tto

20. Diagn�stico: radiograf�a de cr�neo AP o de �rbitas Manejo: Aplicar anest�sico t�pico localizar cuerpo extra�o evertir p�rpado inspeccionar fondos de saco Tratamiento: Retirar cuerpo extra�o con esp�tula o aguja Cicloplejia: colirio ciclopentolato 1% Pomada AB Oclusi�n compresiva 24 hrs, excepto si la lesi�n epitelial es central, extensa y descarga mucopurulenta

21. Quemaduras Pueden ser producidas por agentes f�sicos (calor, fr�o) o qu�micos (�cidos, �lcali, disolventes o detergentes) Pueden ser leves, moderadas o severas Lesi�n leve: erosiones epiteliales, conjuntivales y corneales sin necrosis isqu�mica. Buen pron�stico. Lesi�n moderada: Opacidad corneal, edema y necrosis isqu�mica leve de conjuntiva y esclera Lesi�n severa: cornea edematosa, aspecto blanco de conjuntiva y esclera (necrosis isqu�mica). Disminuci�n de sensibilidad corneal.

22. Tratamiento quemaduras leve-moderada Emergencia Anestesia t�pica Irrigaci�n con sol. Salina o Ringer Lactato por 30 min Eversi�n de p�rpados A los 5 minutos poner papel tornasol Si el ph no es neutro continuar la irrigaci�n hasta conseguirlo Limpiar material extra�o Ciclopejia Pomada AB (Cloranfenicol) Oclusi�n compresiva 24 hrs Analg�sico oral

23. Si la PIO esta aumentada se administra acetozolamida 250 mg 4/d�a o 500 mgs 2/d�a Cura diaria con pomada AB Cicloplejia hasta cicatrizaci�n Vigilar aparici�n de infecci�n o �lcera corneal Tratamiento moderada-severa Igual tto de emergencia Hospitalizaci�n para curaci�n corneal AB 4/d�a (cloranfenicol, Eritromicina) Cicloplejia Corticoides t�picos: Dexametasona 0,1% 4-9/d�a

24. Oclusi�n compresiva Medicaci�n antiglaucoma Liberaci�n de adherencias conjuntivales Control diario hospitalario o ambulatorio Retirar corticoides t�picos despu�s de 7 d�as de uso. Recordar que las quemaduras por �cidos provocan coagulaci�n de las prote�nas celulares formando escaras superficiales, mientras que el �lcali provoca la disoluci�n de �stas y penetran en profundidad (peor pron�stico)

25. Lesiones del Iris Miosis y midriasis traum�tica Ruptura de esf�nter Sinequias Iridodi�lisis Cuerpos extra�os Hernias Iritis traum�tica Hipema Son de intensidad variable, pueden ocupar toda la c�mara anterior.

26. Iritis Traum�tica Manifestaciones cl�nicas: dolor, fotofobia, lagrimeo Exploraci�n: miosis, inyecci�n ciliar, A.V disminuida y PIO alta o baja Diagn�stico diferencial: erosi�n corneal, micro- hipema y desprendimiento de retina Tratamiento: Cicloplejia Corticoides t�picos:dexometasona 0,1% 4-9 por d�a Control 1 semana Suspender cicloplejia si mejora

27. Hipema y Microhipema traum�tico Corresponde a presencia de sangre en c�mara anterior Se clasifica seg�n cuant�a: Grado I: menos de 1/3 de C. A Grado II: menos de � de C.A Grado III:menos de 2/3 de C.A Grado IV: Hipema total, ocupa toda la C.A Cl�nica: Visi�n borrosa, antecedentes de trauma Exploraci�n: Tomar PIO, descartar perforaci�n ocular, otras lesiones traum�ticas, evaluar retina previa dilataci�n

28. Tratamiento hipema Grado I y II ; Control ambulatorio Reposo cama, con cabecera 30� Evitar aspirina (ac acetilsalic�lico) Analg�sicos Colirio atropina 1% 3-4 /d�a A.V, PIO, evaluaci�pn polo anterior Hasta 4� d�a postrauma, luego c/7d�as F.O 2 semanas postrauma c/7 d�as, dilataci�n previa

29. Grado III y IV: Hospitalizaci�n con reposo en cama, cabacera 30� Colirio atropina 3-4/d�a No ocluir Evitar acido acetilsalic�lico Analg�sico oral Antiem�tico Si hay PIO elevada dar betabloqueador (timol 0,5% c/12 horas)Si no baja dar acetazolamida 5 mg c/12hrs, si no manitol 20% 250cc en 90 min Indicaciones quier�rgicas: Visi�n disminuida, hipema por m�s de 7 d�as o PIO no controlada

30. Si no surgen complicaciones alta al 5� d�a postrauma, con: Atropina 1% 1-4 /d�a Corticoides t�picos: dexometasona 0,1% 3-4 /d�a Antiglaucoma, si hay PIO aumentada Reposo absoluto por 2 semanas Reinicio de actividades normales s�lo 1 mes despu�s Anualmente descartar glaucoma

31. Lesiones de Cristalino: Catarata traum�tica por contusi�n: Se produce por contragolpe ( lesi�n lejana que se transmite por ondas de choque) tras traumatismo de la �rbita, al romperse c�psula se produce opacificaci�n Catarata traum�tica por perforaci�n de c�psula: Hay salida de contenido hacia la c�mara anterior. Origina cuadro agudo de resoluci�n quir�rgica inmediata. Luxaci�n del cristalino: Por traumatismos contusos no perforado. Puede ser total o parcial. Cl�nica: A.V alterada, Iridod�nesis (falta apoyo del cristalino), v�treo en c�mara anterior (si se rompe hialoides) Tratamiento: Quir�rgico

32. Trauma segmento posterior Hemorragia traum�tica retrobulbar Antecedentes de traumatismo reciente ojo u �rbita Manifestaci�n cl�nica: Dolor, A.V disminuida, proptosis con resistencia a la retropulsi�n, equimosis palpebral, PIO aumentada. Exploraci�n: descartar lesi�n v�a aferente pupilar, p�rdida de visi�n colores, PIO alterada, TAC �rbita Diagn�stico diferencial: Celulitis orbitaria, fractura orbitaria, perforaci�n ocular

33. Tratamiento Hemorragia retrobulbar Disminuir PIO, si est� aumentada con: Inhibidores de la anhidrasa carb�nica: Acetazolamida 250 mg, 2 comprimidos simult�neamente Betabloqueadores t�picos:Timolol 0,5% c/30 min Agentes hiperosm�ticos: manitol 20%, 1-2gr c/45min Si PIO no disminuye, Hospitalizar Frente a vis�n amenazada, control diario Control posterior para descartar formaci�n de absceso

34. Conmoci�n Retiniana (Edema Berlin) Se asocia a antecedente de traumatismo ocular reciente Manifestaci�n cl�nica: Se caracteriza por ser asintom�tica (si se lesiona retina perif�rica) o con p�rdida visual aguda si afecta la m�cula Exploraci�n: Al fondo de ojo se observan �reas retinianas blanquecinas que rodea la m�cula, la cual conserva su color rojo brillante. Diagn�stico diferencial: Desprendimiento de retina, oclusi�n arterial retiniana Tratamiento: Repetir ex fondo de ojo con dilataci�n 1-2 semanas despu�s. Puede usarse corticoides???

35. Rotura coroidea Antecedente traum�tico Cl�nica: Asintom�ticas o con disminuci�n de la visi�n central (si afecta �rea macular). Con frecuencia en la rotura hay una hemorragia vitrea que impide la visualizaci�n de coroides, hasta que se reabsorve Exploraci�n: Angiograf�a con Fluoresce�na, se observan estr�a blanco-amarillas hacia la papila y cruzadas por vasos retinianos Diagn�stico Diferencial: Estr�as lacadas de la alta miop�a Tratamiento: Reposo, cabecera a 30� (si hay hemorragia v�trea).

36. Si hay desarrollo de membrana neovascular coroidea (MNVC), realizar fotocoagulaci�n con L�ser, dentro de las 72 hrs posteriores a la realizaci�n de la Angiograf�a con Fluoresce�na. Realizar Fondo de ojo cada 3 � 6 meses

37. Fractura orbitaria Producida por contusiones, puede afectar contenido o continente. Contenido: Vasos, nervios, m�sculos Continente: Fracturas de las paredes orbitarias. Ante un traumatismo contuso, el globo y otros tejidos orbitarios son desplazados hacia atr�s, pudiendo romperse suelo y pared interna. Si se rompe el suelo se pone en comunicaci�n la �rbita con el seno maxilar pasando a �ste parte del contenido de la �rbita.

38. Signos caracter�sticos Enoftalmo Imposibilidad de dirigir el ojo hacia arriba Diplopia Disminuci�n del tama�o de la hendidura palpebral Anestesia a nivel de n.Infrorbitario En la radiograf�a del seno maxilar se observa una p�rdida de la neumatizaci�n, se ve ocupado y opaco

39. Exploraci�n Palpaci�n de reborde orbitario y de los p�rpados Examen de la motilidad ocular y palpebral Reflejos pupilares (alteraci�n v�rtice orbitario) TAC de �rbitas y cr�neo si el diagn�stico es incierto, si se considera intervenci�n quir�rgica o ante la sospecha de fractura del techo orbitario Tratamiento: Descongestionante nasal (Flixonase) AB amplio espectro: Cefalexina 250-500 mgr c/8hrs o eritromicina 250-500 c/6-8 hrs por 10-14 d�as

40. Evitar maniobras de Valsalva con nariz cerrada Compresa fr�a en �rbita por 24-48 hrs Control con neur�logo, para descartar fractura techo orbitario Valorar patolog�a ocular asociada: Celulitis orbitaria, glaucoma traum�tico o desprendimiento de retina

41. Cuerpo Extra�o Intraorbitario Cl�nica: Asintom�tico o dolor, p�rdida de visi�n, edema epitelial de c�rnea, defecto de transilumi-naci�n en el iris, pupila irregular, hemorragia v�trea Exploraci�n: PIO, Fondo de ojo, TAC orbitario, Contraindicado RNM si se sospecha de cuerpo met�lico Tratamiento: Hospitalizaci�n Oclusi�n ojo afecto Profilaxis antitet�nica y AB sist�mico e.v como Gentamicina 1mg/kg c/8 hrs y cefazolina 1gr c/8hrs o clindamicina 600mgr c/ 8hrs Colirio de atropina 1% c/8-12 hrs

42. Extracci�n quir�rgica CEIO Compuesto por hierro, cobre o acero Gran tama�o Asociado a inflamaci�n severa recurrente Lesi�n Perforante Laceraci�n de todo el espesor corneal o escleral, asociado a rotura de globo Antecedentes de penetraci�n ocular por objeto punzante Cl�nca: PIO disminuida, pupila irregular,equimosis periorbitaria, sinequias, luxaci�n y subluxaci�n de cristalino, catarata traum�tica, conmoci�n retiniana, neuropat�a �ptica traum�tica.

43. Exploraci�n: Exploraci�n ocular completa TAC (axial y coronal) de �rbita y cr�neo ECO bidemensional, para descartar cuerpo extra�o intraocular o intraorbitario Tratamiento Hospitalizar Oclusi�n no compresiva del ojo Profilaxis antitet�nica AB sist�micos: Gentamicina y Cefazolina c/8 hrs Antiem�tico, Analg�sicos y reparaci�n q(x) lo antes posible.

44. Neuropat�a �ptica traum�tica Etiolog�a: Compresi�n �sea, por hemorragia o edema perineural, laceraci�n del nervio por hueso o cuerpo extra�o intraocular Cl�nica: Disminuci�n A.V tras trauma, defecto pupilar aferente Exploraci�n: TAC craneal y orbitario para descartar CEI y para det causa de Neuropat�a, ECO bidimen-sional orbitaria, por si se sospecha de CEI que no se vio en TAC. Tratamiento: hospitalizaci�n, AB sist�micos(Genta y Cefazolina c/8hrs). Metilprednisona 250 mgr c/6hrs, por 3 d�as. Ranitidina 1 c�psula al d�a. Tratamiento quir�rgico s�lo si disminuye la visi�n

45. Estallido Ocular Ruptura completa del globo ocular tras traumatismo Cl�nica: edema, hemorragia subconjuntival, p�rdida de profundidad de c�mara anterior, limitaci�n movilidad, salida de contenido ocular Tratamiento: Quir�rgico conservador o enucleaci�n del ojo