Bipolär sjukdom När kan man fånga upp den ? Och ska man ? Hur ?

1. Bipolär sjukdomNär kan man fånga upp den ?Och ska man ?Hur ? Håkan Jarbin, leg läk, med dr BUP Halland

2. Översikt • Vad är bipolär sjukdom? • När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? • Varför diagnostisera/intervenera tidigare? • Var ska man leta och hur?

3. Minst ett av följande huvudsymtom under en avgränsad period: förhöjd/expansiv sinnesstämning uttalad irritabilitet(krävs 4 ytterligare symtom) Innebär påtagligt försämrad funktion i minst 7 dagar eller inläggning, psykos Minst tre av följande: grandiositet minskat sömnbehov extremt pratsam tankeflykt lättdistraherad ökad aktivitet / agitation lustfyllt beteende utan hänsyn till följder Manisk episod

4. Hypoman episod • Minst ett av följande huvudsymtom under en avgränsad period: • förhöjd/expansiv sinnesstämning • uttalad irritabilitet (krävs 4 ytterligare symtom) • Innebärförändradfunktion som ärobserverbariminst 4 dagar men ej psykos • Minst tre av följande: • grandiositet • minskat sömnbehov • extremt pratsam • tankeflykt • lättdistraherad • ökad aktivitet / agitation • lustfyllt beteende utan hänsyn till följder

5. Affektivt spektrum ochBipolär sjukdom upprymd Mani Hypomani Normal Dystymi Egentlig depression nedstämd Bipolär 1 = mani + depression Bipolär 2 = hypomani + depression Bipolär UNS = minst 4x4 timmar lifetime med manisymptom(-1) tid

6. Bipolär sjukdom hos unga upprymd nedstämd tid

7. Hur vanlig är bipolär sjukdom?(USA siffror) • Vuxna • bipolär 1+2 1,3 - 1,6% • bipolärt spektrum 3,7 - 6,4% • ungdomar • bipolär 1+2+cyklotymi 1,1% • bipolärt spektrum 5,6% • barn • befolkningssiffror saknas • inom BUP: BP 1+2+NOS 0,5 - 15% Regier DA et al., Arch Gen Psychiatry 1994;45:977-986 Kessler RC et al., Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19 Lewinsohn PM et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 1995;34:454-463 Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2005;44:846-871

8. upphetsad fnittrig dum och fånig vimsig på språng hela tiden skrattattacker skämtar och känner sig oövervinnerlig överväldigande “som om vill hoppa på sängen” Ett barn med bipolaritet kanreagera LÅNGT ÖVER vad som är rimligt i situationen ….. • Konstant irritabel • Aggressiv • slänger krukor • slår i dörrar • svårt med övergångar • sur och vresig • motsträvig • hotfull • sparkar • gapar • intensiv och otröstlig

9. Översikt • Vad är bipolär sjukdom? • När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? • Varför diagnostisera/intervenera tidigare? • Var ska man leta och hur?

10. Allt tidigare debutålder vid bipolär sjukdom Chengappa KN et al., Am J Psychiatry. 2003 Sep;160(9):1636-42

11. Tidigare debut = svårare sjuk • Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att de med debut före 18 års ålder har ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer • våldsincidenter och självmordsförsök • ångest • alkoholism och drogmissbruk • rapid cycling och kroniskt förlopp • sämre svar på behandling • ärftlighet för affektiv sjukdom 1. Carter TD et al., J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug;37(4):297-303 2. Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1;55(9):875-81 3. Mick et al., J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter;13(4):453-62 4. Engström, C et al., Bipolar Disord. 2003 Oct;5(5):340-8 5. Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

12. Tidigare debutbåde mer sjuk och drabbad! Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

13. Tidigare debut = längre tid till diagnos För de födda 1960 tog det 17 år (sjuk<12år) resp. 11 år (sjuk13-18 år) att få adekvat behandling!! Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

14. Kan dessa USA data översättas till Europa? (jmf Leverich et al) Post RM et al., Brit J Psychiatry 2008;192:150-151

15. Varför ser sjukdomsbilden så mycket värre ut i USA? • Data gäller för de som föddes ca 1960 • Möjliga förklaringar (förutom artefakt) • ARV • emigranter selekterade • mer ”kaka söker maka” i USA (assortative mating) • kortare generationer i USA • MILJÖ • mer trauma mot barn i USA • kulturell stress • miljögifter • matvanor • farmaka (ssri+cs) • drogmissbruk • Flyttar den amerikanska livsstilen till Europa ….??

16. Översikt • Vad är bipolär sjukdom? • När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? • Varför diagnostisera/intervenera tidigare? • Var ska man leta och hur?

17. Varför tidig diagnos? • Obehandlat förlopp ger en mer kronisk bild och då större påverkan på vardagslivet • brutna relationer • självmord(försök) • risk för exponering med SSRI eller CS som ger akut insjuknande eller ökad suicidalitet (gäller främst barn <18 år!) Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490 Hauser M et al., European Psychiatry 2007, 92-98 Martin et al., Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Aug;158(8):773-80 Olfson M et al., J Clin Psychiatry 2008: e1-e8

18. Varför inte tidig diagnos? • Onödig exponering för biverkningar av neuroleptika eller stabiliserare • Stigmatisering av normalvariant som inte behöver specifik behandling

19. Vi ska fråga om (hypo)mani hos alla med depression, suicidförsök eller adhd och ställa bipolär diagnos när DSM-kriterier uppfylls!! men … hur kan man hitta de som ännu inte fullt ut insjuknat?

20. Översikt • Vad är bipolär sjukdom? • När debuterar bipolär sjukdom, (och hur) • Varför diagnostisera/intervenera tidigare? • Var ska man leta ?, och hur ? • Ärftlighet • Klinisk bild • ”subsyndromal bild” • prodromalfas (mellan 1a tecken till 1a episoden) • psykosinsjuknande • depression • samsjuklighet och särskilt adhd • Endofenotyp (biologiska avvikelser=framtiden) • liten amygdala etc, annan circadisk rytm, prepulsinhibition, neurokognitiva brister, temperament, reaktion på cs/ssri/sömndeprivation Correll CU et al., Bipol Disorders 2007;9:324.338

21. Ärftlighet - särskilt på BUP! • Arvet förklarar 79-93% av sjukdomsfallen hos vuxna med bipolär 1 • Bipolär förälder ökar x4 risken för barn att få affektiv sjukdom • Ju tidigare debut - ju större ärftligt inslag • Arvet slår mest igenom om även • depression/alkoholism förutom bipolaritet • från båda föräldrar • De flesta bipolära unga har inte bipolära föräldrar men ärftlighet är ett starkt tecken på att man är på rätt/fel spår Keiseppa T et al., Am J Psychiatry 2004;161:1814-1821 Lapalme M et al., Can J Psychiatry 1997;42:623-631 Geller B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:1130-1138 Geller et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:4;461-68

22. ”subsyndromal bild”=kännetecken för BP NOS • ”Cyclotaxi” (vad skiljer BP NOS från friska?) • humör växlar snabbt mellan glädje/sorg och energi mellan hög/låg (”ups and downs”) • irritabilitet samtidigt med hög energi och glädje • BP NOS konverterade under två år • 20% till BP 1 • 10% till BP 2 • Men BP NOS är kanske redan bipolära i biologisk mening BP NOS=BiPolar Not Otherwise Specified Findling RL et al., Bipol Disorders 2005;7:623-634 Birmaher B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:175-183

23. Prodromalfas =tidiga tecken före insjuknandet År 1-6: irritabilitet/ utbrott år 7/8-: manisymptom (tankeflykt) depression (ospecifikt) år 9..- suicidalitet/ psykos Fergus EL J Affect Disorders 2003;77:71-78

24. Prodromalfas lång = tid att reagera! • Prodromalperiod för mani <19 år var 2,3 (sd 2,1) år och minst 1 månad för nästan alla. • Mer av: Tvång, suicidal, nedstämd, okonc, trött/energilös, känslolabil, agitation • prodromalperiod för schizofreni är ofta 5 år • Mer av: ovanliga tankar, trubbig kontakt, dålig hygien • men många tecken är gemensamma och man bör omvärdera diagnos v.b. Correll CU et al., Schizophr Bull. 2007;33:703-714

25. Psykosprodrom kan vara bipolaritet • Flera studier har visat att bipolära ofta fått schizofrenidiagnos vid 1a inläggningen i tonåren • Program för tidig upptäckt av schizofreni har, trots noggrann uteslutning av affektiv sjukdom, ändå fått med 6-15% bipolära Correll CU et al., Bipol Disorders 2007;9:324.338

26. Bipolaritet börjar oftast med depression Medianålder 20,1 år Medianålder 15,2 år Medianålder 18,7 år Perlis RH et al., Biol Psychiatry 2005;58:549-553

27. Depression • Större manirisk (1-50%!) ju häftigare och ju yngre • tecken: snabbt insjuknande, hämning, psykos, ssri hypomani, arv, ”sad and mad” • de flesta med vanliga depressioner får inte alls bipolaritet • och ofta tar det många år före uppenbar bipolaritet syns och många depressioner under tonåren har då redan präglat livet Lewinsohn PM et al., Bipolar Disord. 2000;2(3 Pt 2):281-93 Geller B et al., Am J Psychiatry. 2001;158(1):125-7 Strober M, Carlson G, Arch Gen Psychiatry. 1982;39(5):549-55 Hillegers MHet al.Bipolar Disord. 2005;7(4):344-50

28. Samsjuklighet och ADHD • Bipolaritet hos unga har extremt hög samsjuklighet • adhd, trots/uppförandestörning 40-90% • ångestsjukdom hos 30-60% • Bipolaritet som börjar med ADHD och debuterar före pubertet kan vara en egen bipolärtyp med ett mer kroniskt förlopp • Vanlig ADHD ger ingen ökad risk för bipolaritet • ”ADHD-turbo” dvs särskilt svår adhd ger ökad risk för bipolaritet. Kännetecken: • dåligt svar på stimulantia • låg funktionsnivå • affektiv hereditet Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2005;44:846-871 Kyte´, Carlson & Goodyer, Psychological Medicin 2006, 1197-1211 Geller B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:1130-1138 Tillman R et al., Poster AACAP, San Diego 2006

29. Screeningskalor besvaras bäst av förälder! • Child Mania Rating Scale - Parent version • skiljer adhd-bipolär • Mood Disorder Questionnaire - Adolescent version • skiljer depression-bipolär • Cyclothymic Hyperthymic Temperament Scale • vaskar fram riskfaktor bland depression för ev bipolaritet längre fram Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2006;45:550-560 Wagner KD et al., J Clin Psychiatry. 2006 May;67(5):827-30. Kochmann FJ et al., J Affect Disorder 2005 Mar;85(1-2):181-9

30. Så vad tittar vi nu efter... • ÄRFTLIGHET • tidiga ilskeutbrott, tankeflykt, suicidal o nedstämd före pubertet • spontana ”ups and downs” • Långdragna, tidiga eller plötsliga depressioner • ”ADHD turbo” med våldsam ilska • bråkig-ångest-depression-adhd-instabil på samma gång OCH klinikens svåraste patienter • Hypoman eller instabil av SSRI!