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Síndrome hellp. Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED. Acrônimo HELLP syndrome ( Weinstein , 1982) : H ( h emolysis ) = hemólise
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Síndrome hellp Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED
Acrônimo HELLP syndrome (Weinstein, 1982) : H(hemolysis) = hemólise EL( elevatedliverenzymes ) = disfunção hepática LP(lowplatelets) = trombocitopenia
HEMÓLISE : • Presença de esquizócitos no sangue periférico • Desidrogenase láctica (DHL) 600UI/L • Bilirrubinas > 1,2 mg/dl • LDH é o marcador mais precoce do início da síndrome HELLP • Aumento de HAPTOGLOBINA (marcador precoce de hemólise) • Hemólise é um evento precoce na síndrome
DISFUNÇÃO HEPÁTICA • TGO ( aspartatoaminotransferase sérica ) 70 UI/L
PLAQUETOPENIA • PLAQUETAS < 100.000/dL • A trombocitopenia é a principal anormalidade de coagulação da síndrome HELLP. • A trombocitopenia materna não é uma indicação fetal para cesárea. • Embora seja observado algum grau de hemólise, a anemia é incomum nestas pacientes. • Hemoconcentração decorrente da pré-eclâmpsia
HELLP • Ocorre em 2% a 12% das pacientes pré-eclâmpticas. Mais frequente em multíparas e brancas • Ocorre anteparto em 70% dos casos e pós-parto em 30% dos casos. • Anteparto:10% serão identificadas antes de 27 semanas, 20% após 37 semanas e 70% entre 27 e 37 semanas de gestação. • O caso mais precocemente diagnosticado foi com 20 semanas de gestação, embora seja infrequente prévio a 25 semanas de gestação. • No pós-parto o início de suas manifestações clínicas pode variar de algumas horas a uma semana , com a maioria se desenvolvendo dentro de 48 horas. • A hipertensão pode estar ausente em 20% , e ser leve em 30% dos casos. • MAIORIA: PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
CLASSIFICAÇÃO • Baseada na presença das características básicas • Síndrome HELLP = presença das 3 características • Síndrome HELLP parcial = presença de no mínimo uma característica, mas não das três. As pacientes com síndrome HELLP parcial, assim como as com pré-eclâmpsia grave,podemser manejadas com expectância.
CLASSIFICAÇÃO Baseada na trombocitopenia ( Mississipi andTenesseeClassification for HELLP syndrome ) • Classe 1 = nadir das plaquetas < ou = a 50.000/L • Classe 2 = trombocitopenia moderada ( nadir das plaquetas entre 50.000/L a 100.000/L) • Classe 3 = trombocitopenia leve ( nadir das plaquetas entre 100.000/L a 150.000/L)
Queixas principais • Mal estar com alguns dias de duração (90%) • Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (65%) • Dor abdominal vaga , mal definida • Dor em ombro ou flanco • Icterícia • Hematúria • Poliúria • Hemorragia digestiva • Sangramento gengival
A conduta expectante temporária da síndrome HELLP por 48 horas somente é possível na ausência de CIVD. • Recorrência = 5% • Eventos associados com a morte materna : • Hemorragia cerebral = 45% • Parada cardiorespiratória = 40% • CIVD = 39% • SARA = 28% • IRA = 28% • Sepsis = 23% • Hemorragia hepática = 20% • Encefalopatia hipóxico-isquêmica = 16%
Manejo intraparto • O primeiro passo é avaliar e estabilizar a condição materna e, então avaliar a vitalidade fetal. • Controles de PA , pulso , reflexos , frequência respiratória , proteinúria. • Controle de diurese ( sondagem vesical ) e infusão de líquidos ( restringir a 100 ml/h para se evitar o edema agudo de pulmão ). • Indução com ocitocina e permitir o parto vaginal nos casos de cérvix favorável ou idade gestacional 32 semanas. Se o colo estiver impérvio e a idade gestacional < 32 semanas considerar a cesárea eletiva ou dilatação cervical com PGE1 (misoprostol).
Anestesia • É preferível a anestesia epidural à geral no caso de cesárea se houver um especialista habilitado para tal procedimento. • O bloqueio pudendo é contra-indicado, pois pode causar a formação de hematoma.
Trombocitopenia • Deve ser corrigida antes da cirurgia • 10 unidades de plaquetas se a contagem das mesmas for < 40.000/L. *** Os corticóides produzem uma melhora significativa (elevação das plaquetas e diminuição das transaminases) nas anormalidades hematológicas associadas à síndrome HELLP.
Manejo pós-parto • Observação rigorosa durante 24 horas • Sulfato de magnésio • Alta • Maioria está normotensa na alta • Avaliar necessidade de anti-hipertensivos • Dias ou semanas • Reavaliar necessidade de anti-hipertensivos após 1 semana • Melhora de LDH plaquetopenia em até 4 dias • Plaquetas < 50.000: normaliza em 11 dias • Plaquetas > 50.000: normaliza em 6 dias