Hématurie: est-ce grave docteur ?

Hématurie: est-ce grave docteur ? What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine. -Isak Dinesen, from "Seven Gothic Tales"

Hématurie microscopique: Quelques chiffres… • 2 - 5%: Incidence dans la population • 6 %: Incidence dans la pratique en cabinet • 10 – 20%: Incidence c/o hommes > 70 ans • 30% des patients avec BPH • 30% restent sans étiologie malgré un bilan • extensif…

Démarche diagnostique • Bandelette urinaire: Erythrocytes ? 2. Sédiment urinaire: • Confirmation ? • Leucocytes ? Nitrites ? • Cylindres ? Maladie glomérulaire ? • Cristaux ? pH ? Lithiases ? 3. Morphologie érythrocytaire

Démarche diagnostique • Bandelette urinaire • Recueil de l’urine au milieu du jet afin d’éviter les faux positifs (activité physique, activité sexuelle) • Détection par mise en évidence de l’activité péroxydase de l’hème • Sensibilité: 91% Spécificité: 70%

Démarche diagnostique 2. Sédiment urinaire Confirmation diagnostique au moins à 2 reprises par analyse microscopique du culot urinaire obtenu après centrifugation Normes: 0 – 5 GR / champ

Comparaison du stick urinaire et du sédiment (analyse microscopique) dans la détection de l’hématurie Microscopic urinalysis Dipstick Positive ((>/=)2 RBC/HPF) Negative (<2 RBC/HPF) Total Positive (>/=)trace 60 1 61 Negative 6 109 115 Total 66 110 176 Adapté de Messing et al.,

Démarche diagnostique 2. Sédiment urinaire • Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique • Protéinurie ? Maladie glomérulaire ? • Glycosurie ? Diabète ? • Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…

Démarche diagnostique 3. Morphologie érythrocytaire Origine glomérulaire ou Non glomérulaire

Diagnostic différentiel Hémorragie glomérulaire: Indices • Erythrocytes dysmorphiques • Normes > 10 / HPF • Albuminurie

Diagnostic différentiel Hémorragie non glomérulaire: Indices • Erythrocytes eumorphes • Chez les femmes, toujours exclure une contamination menstruelle de l’urine (cathétérisme vésical direct)

Faut-il le rappeler ? On ne traite pas un sédiment urinaire… Cave aux facteurs de risque: • > 50 ans • Tabagisme • Dysurie ou brulûres persistantes • Antécédents personnels ou familiaux

Bilan minimum • Anamnèse & examen clinique (TR !) • Sédiment urinaire • Traiter une éventuelle infection urinaire • Echographie abdominale (Lithiase ? Tumeur ?) • Si bilan normal ou suspicion glomérulopathie: morphologie érythrocytaire

Cystoscopie et cytologie urinaire • > 50 ans • Tabagisme • Dysurie persistante • L’échographie peut manquer les petites tumeurs (< 5mm) ou les lésions planes (dysplasies, CIS)

Hématurie macroscopique indolore souvent en milieu de miction ou terminale Sédiment pas toujours interprétable Traiter une éventuelle infection urinaire concomitante US abdominal: Tu papillaire Cystoscopie: « Gold standard »: Tumeur plane, CIS, cytologie TUR, UIV, bilan VESSIE Les Hématuries: tumeurs

Hématurie macroscopique indolore terminale Parfois dysurie et infections à répétition Bilan: US abdominal (cancer du parenchyme rénal), UIV, UPR + URS, Cytologie et Cysto pour tumeur urothéliale Marqueurs tumoraux: ne remplacent pas la cysto ! Néphrectomie ou néphrourétérectomie HAUT APPAREIL URINAIRE Les Hématuries: tumeurs

Nouveaux marqueurs tumoraux ? • Coûteux • Mauvaise sensibilité et spécificité • Ne remplacent pas l’œil… • Valeur diagnostique limitée à 80%: 2 tumeurs sur 10 non dépistées • Grading et staging d’une tumeur vésicale impossibles

UIV ? CT ? Uro-IRM ? • Pas de première intention • Afin de compléter le bilan d’extension en cas de tumeur • Chez patients avec facteurs de risque si reste du bilan normal • En cas de douleur lombaire ou pelvienne associée à l’hématurie • En cas de suspicion de lithiase radio-transparente (ac. Urique) • Toujours penser coût / bénéfice

Plusieures manifestations de la même maladie

Plusieures manifestations de la même maladie: TCC de l’ urothélium

Investigations spécialisées… • Urétéro-pyélographie rétrograde • Prélèvement cytologie urétérale sélective • Urétéro-rénoscopie • Biopsie + Mapping vésical

Les Hématuries: HBP • Hématurie macroscopique initiale indolore • Symptômes mictionnels obstructifs ou/et irritatifs toujours associés • Dans 30% des cas, hématurie microscopique asymptomatique ! • TR, PSA (> 50ans), sédiment, urée, créat. évt US abdominal • Pour l’urologue: Débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel, TRUS, cystoscopie

Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostate Calcifications: prostatite HBP: zone de transition

Hématuries: infections Prostatite • Le plus souvent hématurie microscopique accompagnée d’une leucocyturie (TBC ?) • Symptômes douloureux associés: dysurie, pollakiurie, douleurs suspubiennes et brûlures • Si aigüe, état fébrile et prodromes • Examen clinique, épreuve des « 3 verres » avec massage (sauf si aigüe) • Traitement antibiotique (quinolones 4/52) et contrôle mictionnel ultérieur

Hématuries: infections Cystite chez la femme • Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique • Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités… • Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment • Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme • Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?

Hématurie persistante et bilan négatif: que faire ? • Ne jamais affoler le patient ! • Répéter les investigations de base (sédiment, US, evt. Cysto+cytologie) tous les 6 mois pendant 3 ans… • Le risque d’apparition d’une tumeur est de 10% dans les 3 ans qui suivent la découverte d’une hématurie microscopique

Hématurie: est-ce grave docteur ?