İskemik Mitral Kapak Yetersizliği Tedavisi

1. İskemik Mitral Kapak Yetersizliği Tedavisi Dr. Kerem Özbek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD

2. Giriş • İskemik MY neden önemli • İMY de artış • Koroner arter hastalığı ve beklenen yaşam süresinin artışı, Romatizmal MY azalması • Tek başına MI sonrası mortalite riski artışı ile ilişkili • Hastaneye yatış fazla • Aronson ve ark. 2001-2005, 1190 hasta, 3 yıl takip, EF den bağımsız olarak • MY orta ve ciddi olanlarda %30 yatış • Hafif MY olanlarda %5 yatış

3. Giriş • Mitral kapak; Mitral kapakçıklar, korda tendinealar, papiller kaslar ve mitral anulus • Bu komponentlerin bozulması  Mitral Yetersizlik • Mitral yetersizliği sebepleri arasında İskemik MY görülme sıklığında artış • İskemik mitral yetersizliği, • akut miyokard infaktüsü sırasında, • geçici iskemi sırasında • kronik dönemde fonksiyonel İskemik MY

4. 1-AMI komplikasyonu MY • AMI komplikasyonu olarak papiller kasın rüptürü sonucunda ortaya çıkan MY • En sık Posteromedial papiller kas başı • Yüksek mortalite, Acil cerrahi girişim (En sık MVR) • Gecici olarak İABP ve vazodilatör tedavi • Tanı zor, klasik MY bulguları az • Erken revaskülarizasyon (özellikle) inferior duvar revaskülarizasyonu ile re-modelling ve İMY azalır

5. 2-Gerçek İskemik MY • Ciddi RCA ve Cx lezyonlarında • Aktif iskemiye bağlı geçici İMY • Ani Akciğer ödemi tablosu • «Whistling anjina» • Erken revaskülarizasyon

6. 3-Kronik Fonksiyonel MY • İskemik en sık görülen form • Kronik dönemde sol ventrikül (LV) disfonksiyonu veya kardiyomiyopati • Bozulmuş LV geometrisi ve Mitral yapıyı oluşturan yapılardaki gerilim kuvvetlerinde düzensizlik sonucu oluşur • İMY dinamik özellik gösterebilir • ERO >20 mm2 , ∆ ERO >13 mm2 kötü prognoz göstergesi • Tip 2b leaflet hareketlerinin kısıtlanması • Tip 2 Disfonksiyon Papiller kasın iskemik elongasyonu%5

7. Mitral Yetersizliği

8. Regurgitant Volume, Regurgitant Fraction ve ERO • Adım 1 • Apikal 4 boşluk Mitral anulus çapı • CSAMV =0.785 X (mitral annulus diameter)2

9. Regurgitant volume • Adım 2 • Apikal 4 boşluk mitral inflow • Kapak uçları seviyesinden • VTIMV in cm • Adım 3 • Mitral Stroke Volume • SVMV (mL/beat) =CSAMV X VTIMV

10. Regurgitant volume • Adım 4 • Parasternal uzun aks LVOT (cm). • CSALVOT = 0.785 x (LVOT diameter)2

11. Regurgitant volume • Adım 5 • Apikal 5 boşluk görüntüde PW VTILVOT (cm) • Adım 6 • Stroke volume • SVLVOT = CSALVOT x VTILVOT

12. Regurgitant Volume/Fraction • Adım 7 • Mitral regurgitant volume (RV)(mL) • RV =SVMV – SVLVOT • Hafif MR:<30 • Orta MR:31-59 • Ciddi MR:>60 • Adım 8 • Mitral regurgitant Fraction (MF)(cm2) • RF = RV / SVMV (x100) • Hafif MR:<30 • Orta MR:31-49 • Ciddi MR:>50

13. Regurgitant orifice area • 1. Yöntem • VTIMR (cm) ölçümü (CWD ile) • Regurgitant Orifice Area (ROA) hesaplanması cm2 • ROA = RV / VTIMR • Hafif MR:<0.20 • Orta MR:0.21-0.39 • Ciddi MR:>0.40

14. Regurgitant Orifice Area • 2. Yöntem • PİSA metodu ile ROA hesaplanması • PİSA radius çapı • PISA =2πr2 (cm2) • Regurgitant akım hızı • RFR (Regürjitan akım hızı) mL/s =PISA X aliasing velocity

15. Regurgitant orifice area • CWD ile pik MR velositesinin hesaplanması (VMR) in cm/s. • ROA =Regurgitant flow rate / VMR

16. Tedavi

17. Medikal Tedavi • Amaç Miyokardiyal iskemiyi azaltmak, LV remodellingi ve İMY azaltıcı tedavi • ASA • ACE inh • B blokerler • Spirnolaktone • İhtiyaca göre diüretik veya Nitratlar • Yukardaki tedavilerin hiçbiri iskemik MY li hastalarda klinik sonuçlar üzerine etkili bulunmamıştır

18. CRT • Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik olan KKY hastaların QRS >120 msn üzerinde ise ESC CRT önermekte • CRT ile aynı zamanda MY şiddetinde akut ve kronik dönemde %35 azalma • Ayrıca dinamik iskemik MY miktarında azalma • Ancak CRT kriterlere uygun KKY tedavisinde endikasyon almıştır ve tek başına kronik iskemik MY tedavisinde yer almaz,

19. CRT • Bu etki • Papiller kaslar ve mitral anulus septal ve lateral bölgeleri eş zamanlı kasılır • AV gecikmeyi azaltır • LV maks basınç artışı azalır • LV remodellingi üzerine olumlu etkileri ile gerçekleştirir • İlk üçü akut olarak %10-20 oranında, diğeri ise kronik dönemde İMY azaltır

20. Cerrahi • Cerrahi ??? hastanın semptomları, İMY’nin şiddeti, mitral kapaktaki bicimsizliğin onarılabilirliği, aktif iskemi ve cerrahi risk • Çoğu hastada post-op İMY devam eder ve izlem suresince ilerleme gösterir • Ancak orta ve şiddetli İMY icin, tek başına CABG ile CABG+mitral kapak onarımının karşılaştırıldığı calışmaların sonucları beklenenin aksine sağkalım acısından fark ortaya koymamaktadır

21. Cerrahi • İMY’si tamir edilmemiş hastaların tek başına CABG dan sonra kalp yetersizliğinden hastaneye yatışları ve mortaliteleri daha yuksek • İMY şiddeti hafif-orta ve hatta orta olan, genel durumu kotu, genel risk profili ve ameliyat riski yuksek olan yaşlı hastalarda tek başına CABG yapılması • Bu hastalarda perkutan mitral kapak onarımı ? • Genel risk profili ve ameliyat riski duşuk, yaşam beklentisi uzun olan, orta şiddete İMY’li ve CABG planlanan hastalarda kapak onarımı da yapılması uygun olabilir

22. Cerrahi • CABG + MVR op. Riskini 2 kat artırır, Mümkünse onarım tercih edilmeli • Onarım yapılamayacaksa subvalvüler yapılar korunmalı • En sık kullanılan onarım tekniği ring anuloplasti • Fakat halka anüloplastisi ile başlangıçta iyi sonuçlar alınsa da, bir süre sonra hastaların %30’undan fazlasında mitral yetersizliğinin geri döndüğünü gösteren veriler mevcut • Yaşlı CABG yapılamayacak hastalara İMY için op. Önerilmemekte

23. İMY cerrahi endikasyonları

24. Kötü prognoz kriterleri

27. Mitral Kapak Onarım Başarısızlığı Göstergeleri

29. Cerrahi • Cerrahi sırasında anesteizye bağlı olarak hemodinamik bulgular değiştiğinden TEE önerilmemekte • PCWP 15-18 mmHg arasında tutularak TEE yapan gruplar mevcut • Yada ortalama kan basıncı 100 mmHg kadar ulaşması için fenilefrin • Bütün bunlara rağmen post-op 6. ayda hastaların 1/3 de rezidüel MY

30. Yeni Tedaviler • Alfieri tekniği • Kenar- Kenar • 1990 yıllardan sonra yapılmaya başlanmış • Literatürde şu ana kadar 1.5 milyon hasta • Etkili güvenilir • Mitral stenoz izlenmemiş

31. Yeni Tedaviler • Posterior mitral anulusa koroner sinüs yolu ile yerleştirilen perkütan mitral anulus onarım cihazlar

32. Sorular

33. Yorumsuz