Mielografía RM en la detección de las lesiones del plexo braquial en pediatría

1. Mielografía RM en la detección de las lesiones del plexo braquial en pediatría Experiencia inicial. Drs.A.Radosevic*, A.Capdevila, A.Muset, J.Blanch, R.Puy, J.Badosa, J.L.Ribó. Hospital Sant Joan de Déu-*Hospital Clinic, Barcelona

2. Objetivo • Las lesiones del plexo braquial ocurridas durante el parto representan una importante patología que, si no es diagnosticada y tratada convenientemente, deja secuelas permanentes. El objetivo de este trabajo es mostrar el papel de la mielografía por RM en la detección de las avulsiones así como en el planteamiento de la cirugía correctiva

3. Plexo braquial • Es el plexo nervioso que inerva el miembro superior. • Incluye las raíces nerviosos C5-D1 que agrupándose, forman troncos, fascículos y terminan en nervios propios.

4. Anatomía del plexo braquial

5. Tipo de lesiones anatómicas de nervio • Neuropraxia - contusión del nervio con buena recuperación. • Axonotmesis - afectación de axones estando preservadas las vainas con recuperación funcional. • Neurotmesis - avulsión- pérdida completa de integridad del nervio, necesitando la cirugía para su corrección. Siendo ésta última de nuestro interés para la presentación.

6. Lesiones congénitas del plexo braquial • Incidencia 0.5-2 en cada 1000 RN • La causa más importantes • R.N. de peso elevado ( >4 kg.) de presentación cefálica, que padecen distocia de hombro y en muchas se requiere asistencia instrumental. • En parálisis braquial congénita la afectación más frecuente es a nivel C5 y C6 ( Erb-Duchenne) en el 46%.

7. Mecanismo de la lesión www.obstetricalpalsy.net

8. MUY IMPORTANTE DETERMINAR EL NIVEL DE LA AVULSION: • PREGANGLIONAR • La avulsión es entre la médula espinal y el ganglio del nervio espinal. • POST-GANGLIONAR • La avulsión es a nivel más distal. • El abordaje terapéutico de la lesión pre-ganglionar es exclusivamente con la anastomosis del nervio, mientras la lesión post-ganglionar se puede solucionar mediante injerto.

9. Green’s Operative Hand Surgery, 4th ed.,

10. Material y método (1). • Exploramos 12 pacientes entre 6 i 18 meses. • Se realizó sedación o anestesia en todos ellos. • 7 mujeres y 5 varones. • Siete pacientes presentaban clínica izquierda. • No afectación bilateral. • Se demostró avulsión en 11 pacientes.

11. Material y método (2). • Signa HD 1,5 T. Bobina de columna. • Sagital T1 y T2. Buena información de la morfología vertebral y espacios discales. • FSE 15/400 y FSE: 80/4000 320 x 256 • FIESTA. Adquisición coronal y axial oblicuas, volumétrica en los niveles determinados. Permite una buena identificación de la raíz ventral y dorsal de los nervios espinales. • FIESTA 3D 1,6/4.5 55º. 320 x 320 • Post procesado. Advantatge Windows 4.2

12. Anatomía normal. Azul : Raíz sensitiva Roja: Raíz motora

13. MENINGOCELE ÚNICO Reconstrucciones axiales y coronales demostrando lesión única con meningocele derecho, que muestra ausencia de las raíces en su trayecto intraduradural y resto de la raíz en el agujero de conjunción y en el interior del meningocele post-arrancamiento. La reconstrucción coronal confirma la indemnidad de las raíces izquierdas y derechas inmediatamente por encima y debajo del nivel lesional.

14. MENINGOCELE DOBLE Doble meningocele derecho con ausencia de raíces intra durales. La zona de baja señal adyacente a la salida radicular (flecha) corresponde muy posiblemente a una zona de hemorragia residual.

15. Resultados • Hemos explorado en total 12 paciente que han sido intervenido, con la edad media de 9,4 meses. • Un meningocele ha sido detectado en 11 de ellos (8 han tenido mas de uno). • 11 pacientes mostraron hallazgos radiológicos compatibles con lesión pre-ganglionar. No hemos podido diferenciar neuroma reparativo o cicatriz tisular mediante RM en ellos. • Utilizando 3D-FIESTA hemos demostrado en todos los pacientes la raíz espinal o su lesión, habiendo valorado las raíces contralaterales en su integridad . • Las secuencias T1 por su falta de contraste entre los cuerpos vertebrales y los discos no ofrecen información.

16. Discusión • Hay muy poca experiencia con la utilización de la mielografía por RM en lesiones con-natales del plexo braquial. • Varios investigadores han confirmado que en adultos es equivalente a la mielografía TC. • En la población pediátrica destacar el problema de irradiación, siendo la RM una técnica ideal. • El contraste obtenido entre el LCR y el cordón medular es óptimo para la identificación anatómica.

17. Conclusiones • Excelente anatomía de las raíces dorsales y ventrales de los nervios espinales. • Óptima precisión diagnóstica que permite una cirugía más dirigida y menos agresiva. • Técnica incruenta comparada con la mielografía TC. • Rapidez en su ejecución ( < a 10 min.). • Post proceso necesario y rápido.

18. Bibliografia • Doi K, Otsuka K, Okamoto Y, Fujii H, Hattori Y, Baliarsing AS.Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg. 2002 Apr;96(3 Suppl):277-84 • JennetRJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: An old problem revisited. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1673-7. • Peter M. Waters. Update on Management of Pediatric Brachial Plexus Palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25:116–126