Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika

1. Předanestetické vyšetření a posouzení perioperačního rizika

2. Cíle předoperačního vyšetření • Posoudit fyzickou a psychickou zdatnost pacienta • Zhodnotit celkové riziko operačního výkonu a případně odložit výkon • Upravit předoperační přípravu a indikovat případná doplňková vyšetření • Vybrat vhodný způsob anestezie a pooperační péče • Poučit pacienta o způsobu anestezie a zmírnit jeho úzkost • Ordinace premedikace • Spolupodílet se na organizaci operačního programu

3. Zásady předoperačního vyšetření • Navrhnout způsob anestezie a posoudit schopnost pacienta snést takový výkon je odpovědností pouze anesteziologa • Dostatečný časový předstih • Ideálně tentýž doktor vyšetřuje a provádí anestezii

4. Riziko anestezie • Výkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu a kardiodepresivní vliv některých anestetik • Op.urgentní a trvající déle než 5h, stenosa Ao, karotid, hypertrof.KMP a dibet.PNP - výrazně výšší riziko • 10% pacientů - neadekvátní předop.vyšetření • 3% pacientů - morbidita následkem neadekv.předop.vyš. • 0.1% mortalita

5. Předoperační vyšetření • Anamnéza(OA,FA,AA)(přínos 56%), fyzikální vyšetření (73%), EKG (3%), lab.vyšetření, další speciální vyšetření(6%) • ASA I+II PLD, PLDD, ASA III a výš pediatr, internista • Platnost ASA I měsíc, ASA II 3 týdny, ASA III čerstvé max.2 týdny, ASA IV čerstvé během hospitalizace • EKG věk>50, KP onemocnění, střední a větší výkony, platnost 1 rok bez potíží • KO, moč + sediment, glykemie vždy • RTG S + P akutní onem.S nebo P, chron.onem.se zhoršením v posled.roce, malignita, TBC, střední a větší výkony • APTT + Quick střední a větší výkony • Urea + Kreatinin věk >50, střední a větší výkony

6. Další vyšetření • Velký výkon + ICHS zvážit ergometrii • Podezření na srdeční selhání, nebo významnou chlopení vadu ECHO • Těžké respirační onem. krevní plyny + spirometrie • Podezření na malnutrici albumin • Onem.jater ALT,AST,ALP, bilirubin • Ren.onem. Na, Cl, K, ABR • Dialyzovaní pac.HbsAg, anti HCV • Další spec.vyšetření a zátěžové testy dle typu výkonu a doporučených vyšetření(např.nekardiální cévní chirurgie)

7. Vyšetření anesteziologem • Na základě předchozích vyšetření a informací o indikaci a druhu chir.výkonu posoudí rizika spojená s operací, rezervy jednotlivých orgánových systémů a navrhne předoperační přípravu, případná další vyšetření, způsob anestezie a pooperační péči • Anest.anamnéza + intubační poměry • Posouzení tolerance námahy(METs 1 – 12) • Zařazení do ASA klasifikace

8. Určení KV rizika Revised Cardiac Risk Index(Lee a spol.1999) • Větší výkony cévní, intraperitoneální, hrudní • Anamnéza ICHS • Anamnéza městnavého srdečního selhání • Anamnéza CV onemocnění • DM na inzulinu • Více než dvojnásobná hodnota kreatininu • 1 – 0,4% 2 – 0.9% 3 – 7% 4 - 11%

9. ICHS • Riziko periop.IM (90%klinicky bez příznaků) • IM v anam.6.5%, do 3 měsíců 6 – 37%, 3 - 6 měsíců 2 – 16% • Nestabilní angina pectoris 28% • Chron.AP - MET 5 se symptomy AP podobné riziko • Zvážit doplňující zátěžové testy(zátěžové ECHO, ergometrie)v případě nejasností(spatně hodnotitelné EKG, limitace pohyblivosti, obtížná anamn.)jinak mají minimální předpovědní hodnotu • U výkonů, kde hrozí nebezpečí z prodlení je možno přistoupit k operaci mezi 4.-6.týdnem • U nestabilní AP a IM v posledních 6 měs.odložit operaci • ACP v dávce 75 – 150mg pokračovat perioperačně(nikoliv u primární prevence a intrakraniálních operací)

10. Srdeční selhání • Riziko pooperačního plicního edému a KV kompl.9 • NYHA II a III 6% pooperační plicní edém • NYHA IV až 25% • NYHA III a IV vyžaduje konzultaci kardiologa a ECHO • Korelace mezi BNP a kardiálními komplikacemi a smrtí • U menších operací ponechat všechny léky, u delších vysadit diuretika • Pozor na Ca blokátory – snižují funkci LK a na intoxikaci digoxinem(projevy na EKG) – při susp.změřit hladinu

11. Chlopení vadyAo stenóza • Riziko srdečního selhání, poruch rytmu a systémové embolizace, IM, náhlé smrti • 2 – 4% populace nad 65let, vrozená bikuspid.chlopeň • Ao stenóza je nejzávažnější, anamnéza synkop, srd.selhání, AP, EKG – LVH, LBBB, LA, ECHO á 1-5let • Zvýšená krvácivost(aPTT) – von Willebrandův sy. • Závažnost dle transvalvulárního gradientu, lehká pod 25 vážná nad 40mmHg • Náhrada chlopně před nekardiální operací • Profylaxe inf.endokarditidy se dnes již nedoporučuje

12. Chlopení vadyMi stenóza, Mi regurg., Ao regurg. • Mi stenóza - anamn.únavy, plic.edému, dušnosti, ortopnoe, hemoptýzy, nápň krčních žil, hepatomegalie, ascites, dnes méně – typická porevmatická vada(do 20ti let) • Riziko FiS, selhání P srdce, tachykardie, LCO, SE, PH • EKG FiS, P mitrale, RVH • Beta blokátory + antiarytmika ke kontrole HR nevysazovat • Mi a Ao regurg.jsou perioperačně obvykle dobře tolerovány, hůře tolerují perif.vazokonstr.než poklesTK • Profylaxe inf.endokarditidy není již doporučována

13. Hypertrofická kardiomyopatie • Mladí asymptomatičtí jedinci bez šelestů, riziko náhlé smrti z arytmie • V OA nebo RA náhlá smrt, námahová synkopa • EKG – LVH, ST a T abnormality – indikovat ECHO • Nevysazovat Beta blokátory • Profylaxe inf.endokard.není doporučována(dnes náhrady chlopní, inf.endokard.v anam., ductus arteriosus, defekty septa – 1gAmoxicilin + 120mgGentamicin, PNCalergie 1gVankomycin + Gentamicin)

14. Arytmie • Jsou signálem srdeční patologie, která může být zdrojem periop.komplikací nebo mohou samy vést ke kolapsu • FiS – Mi stenóza, tyreotoxikóza, ICHS, akce nad 100 vyžaduje kompenzaci, bradykardie - susp.SSS, pátráme po synkopách, digoxin, Beta blok. a Ca blok. ponechat perioperačně • Komorové arytmie – předčasné stahy bez současného postižení srdce jsou s přibývajícím věkem častějším a benigním nálezem, naopak extrasystoly s KT a anamn.IM, KMP jsou potencionálně letálním znamením(revers.příčiny – ischemie, hypo K, hypo Mg, acidoza, léková toxicita) • AV blok IIst Mobitz a AV blok IIIst. mají vysoké riziko zástavy • LBBB – souvisí se srdečním selháním a ICHS, nově vzniklý vyžaduje zátěžové testy • RBBB – kongenitální, kalcifikace a degenerace převodního syst., spolu s plicními symptomy – plicní hypertenze, Brugada sy.(+ST změny v prekordiálních svodech)

15. Kardiostimulace • Interference KS s klasickou diatermií • Nutné změnit KS na fixní stimulaci(vypnout on damand) nebo použít bipolární diatermii. • Indikace k periop KS: symptomatická BK<40 symptomatický AVb. IIst. AVblok IIIst pokročilý AVb.IIst. Mobitz II s bifascikul.b.

16. Hypertenze • Rizika HT vyplývají spíše z orgánového poškození • Tlak ≤ 180/110 nepředstavuje vyšší riziko • Tlak ≥ 200/115 se považuje za důvod k odložení elektivního výkonu • Odlišit stresovou preop.HT od špatně kontrolované • Sice vyšší nároky na myokard, ale podstatně nebezpečnější je prudké snížení tlaku • Doporučená rychlost kompenzace HT je 6 – 8 týdnů • Antihypertenziva nevysazujeme(někdy ACEI)

17. TEN • Riziko se zvyšuje s anamn. DVT a PE, ort.operace DK, výkony nad 30min, hyperkoagulační stavy, obesita, varixy, těhotenství, malignita, srdeční selhání, hormon.léčba, těhotenství, věk>40 • Rekurentní DVT do 3 měsíců 50% bez profylaxe, s profylaxí se snižuje za 6 měsíců na 5% • U vysokého rizika se doporučuje jednu dávku warfarinu podat preoperačně • HAK vysadit 3týdny před operací

18. Stav výživy • Vliv na hojení ran, anastomóz, odolnost proti infekci • Nádorová a protrahovaná zánětlivá onemocnění, chron.jaterní a pankreat.onem. • Rizikové faktory: pokles hmotnosti o 10% za poslední 2 měs., albumin pod 30g/l, lymfocyty pod 1500/ul • Albumin pod 35g/l pro běžné výkony a pod 39g/l pro TEP signalizuje ndostatečnou nutrici • Albumin pod 21g/l – neinfekční komplikace bez předop. TPV 43% vs. 5% s TPV

19. Respirační onemocnění • Infekce HCD s teplotou a kašlem - odložit operaci • Astma – u špatně kontrolovaného – riziko výrazného zhoršení po operaci, bronchospasmu při úvodu(předop.tolerance zátěže,častější záchvaty než 1/měs,FVC, FEV1, PEF variab.>20%, eosinofilie) – B-agonisé, Prednison 20 – 60mg 3-5dní • CHOPN – tolerance námahy MET>4, epizody infekce DC do 3/rok, změny množství a barvy sputa, spirometrie, při cyanóze a SatO2≤95% krevní plyny, EKG známky plicní HT, RBBB, hrot.P • Nikotinismus – přestat kouřit 12 – 24h předop.(zvýšená koronární resist, COHb), ideálně více než 8týdnů • Riziko poop.plicnách komplik.: 40pack/year, operace krční, hrudní, horní břišní, věk>70, CHOPN, operace>2h, CA, BMI>30, Albumin<30, MET≤4 • Astma, krevní plyny ani FEV1 nejsou prediktory PPK

20. Diabetes Mellitus • Snažíme udržet v hodnotách 6 – 10mmol/l • 20 – 25mmol/l znmená akutní ohrožení • Do 15mmol/l 4j/h, do 25mmol/l 8j/h – infuze 50j/50ml + 1000ml5%Gluk. s 20mmol KCl • Při hypoglyk.možno podat 20 – 50ml40%Gluk.předop. • Acidóza, iontový rozvrat, špatné hojení, osmot.diureza • Samostatný rizikový faktor KV komplikací – DM bez CAD = IM v anamn.bez DM • Erektilní dysfunkce – prediktor ischemie

21. Onemocnění ledvin • Více než dvojnásobná hodnota kreatininu – indikace k podrobnému posouzení kardiálního rizika – syst., diast.dysfunkce, perïkarditis, perikard.výpotek, chlopení postižení a PH u dialyzovaných • Riziko KV komp.shodné s anamn.IM • Riziko periop.RF vysoké u DM + CHRI • Metabolizace inzulinu, LMWH, vysadit COX-2 + NSAID, pozor na dehydrataci, hypovolemii, Cykosporiny, Aminoglykosidy, ACEI • Operace do 24h od poslední dialýzy

22. DĚKUJI ZA POZORNOST A DOBROU CHUŤ