Discussie over theorie, praktijk en actualiteit van de zorg aan mensen met een beroerte

1. Discussie over theorie, praktijk en actualiteit van de zorg aan mensen met een beroerte Voordracht tijdens het Symposium Organisatie van de CVA zorg anno 2014: dit kan beter en goedkoper! op vrijdag 14 maart 2014 op het UMC Utrecht

2. Zes vragen, 7 minuten per vraag • Hoe krijgen we consensus tussen zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorg aanbieders over innovatie, prioriteitenstelling en kostenbeheersing? • Wat kunnen zorgverzekeraars met elkaar doen zonder te concurreren? • Is een zorginkoper een boodschappenjongen/meisje met een boodschappenlijstje van de baas? • Wat is een bestuursakkoord met het kabinet waard, als zorgverzekeraars en zorgaanbieders toch hun eigen gang gaan? • Hoe zorgen wij ervoor dat zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorgaanbieders elkaars partners zijn en niet elkaars vijanden? • Wanneer krijgen wij keten-DBC’s voor de CVAzorg?

3. Vraag 1 en mijn antwoord Hoe krijgen we consensus tussen zorgverzekeraars, patiënten-organisatiesen zorg aanbieders over innovatie, prioriteitenstelling en kostenbeheersing? • Gemeenschappelijke visie over de lange termijn • De keten neemt het voortouw • Geen visie per aanbieder maar voor de gehele CVA doelgroep • Gestructureerd overleg • Open boek relaties van iedereen • Onderschrijven van het belang van co-creatie

4. Vraag 2 en mijn antwoord Wat kunnen zorgverzekeraars met elkaar doen zonder te concurreren? • Gemeenschappelijke uitvraagformulieren, kwaliteitsindicatoren en declaratieformulieren en registratiemethoden gebruiken • Een convenant sluiten op landelijk niveau hierover met aanbieders van CVA zorg • Een gemeenschappelijke database beschikbaar stellen voor onderzoek, kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing: kennis delen

5. Vraag 3 en mijn antwoord Is een zorginkoper een boodschappenjongen/meisje met een boodschappenlijstje van de baas? • Ja, is een boodschappenjongen of meisje • Jaarlijks inkopen moet minder belangrijk worden • Liever licentie contracten voor meer dan één jaar • Zorgaanbieders en zorgverzekeraar bereiken eerst overeenstemming over begrotingsprocedure en opschaling daarbij • Wie is de onderhandelaar bij de zogaanbieders? De neurologen? De RvB? De CVA keten? De corporatie?

6. Vraag 4 en mijn antwoord Wat is een bestuursakkoord met het kabinet waard, als zorgverzekeraars en zorgaanbieders toch hun eigen gang gaan? • Financieel kader voor CVA zorg per regio ontbreekt • Onderhandelingen moeten plaatsvinden op 3 niveaus: landelijk, regionaal en per zorgaanbieder • Denken in termen van win-win situaties • Landelijke benchmarking zoals in de VVT-sector en bij traumacentra • Ruimte voor inhoudelijke en tegelijk financiële innovatie

7. Vraag 5 en mijn antwoord Hoe zorgen wij ervoor dat zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorgaanbieders elkaars partners zijn en niet elkaars vijanden? • Zorgaanbieders moeten bereid zijn als één partner op te treden • Overleg organiseren tussen ketens en de belangrijkste regionale zorgverzekeraar • Onbekend maakt onbemind • Naast professioneel vertrouwen ook persoonlijk vertrouwen • Bij onderhandelen: zacht op persoon en hard op inhoud • Massamediaal vriendelijk blijven en niet schandaliseren

8. Vraag 6 en mijn antwoord Wanneer krijgen wij keten-DBC’s voor de CVAzorg? • Zie interview hierover in nederlands Tijdschrift voor Revalidatie Geneeskunde (zie ook www.guusschrijvers.nl ) • Keten-DBC = populatiegebondenbekostiging = abonnementstarief + laag verrichtingen tarief + tarief voor voldoen aan kwaliteit = cappuccino model • Welke regio meldt zich aan als proefgebied? • Zorgverzekeraars gaan ooit per doelgroep programma’s en geen producten meer inkopen • Afschaffen van betaling per verrichting gaat verdwijnen

9. Vier soorten begrotingen • Voorcalculatie • Economische prognose • Budget • Business case

10. Vier soorten begrotingen • Voorcalculatie • Economische prognose • Budget • Business case

11. Budget • Zoals nood leert bidden, leert depressie budgetteren • Dynamische taakstelling • Onder druk wordt alles vloeibaar • Afstand nemen van scientific management van Taylor • Budgetteren is decentraliseren, ja maar • Afwentelingsgedrag

12. Vijf methoden om kostprijzen te berekenen • Integrale kostencalculatie met verdeelsleutels • Direct costing met opslagpercentages voor de overhead • Activity BasedCosting (ABC): de garage rekening • Business Case met Returns on Investments • Maatschappelijke Business Case met inkomsten en uitgaven voor alle partijen en SRoI

13. Vele soorten kostprijzen • Normatieve kostprijs bv door prototypering • Historische kostprijs op basis van feiten • Integrale kostprijs op basis van alle kosten • Kostprijs op basis van alleen directe, beïnvloedbare kosten • Marginale kostprijs: wat kost een extra eenheid van zorg, bv van één extra operatie

14. Even een intermezzo • Kosten zijn niet hetzelfde als uitgaven • Financiële verslagen zijn vaak niet te lezen • Liquidsiteit is niet hetzelfde als solvabiliteit

15. Vijf methoden om kostprijzen te berekenen • Integrale kostencalculatie met verdeelsleutels • Direct costing met opslagpercentages voor de overhead • Activity BasedCosting (ABC): de garage rekening • Business Case met Returns on Investments • Maatschappelijke Business Case met inkomsten en uitgaven voor alle partijen en met SRoI’s Elke kostprijs beantwoordt een andere vraag Clark (2011): Different costs for different purposes

16. Bezuinigen op overhead kosten • Kunnen huisvesting en dergelijke minder? • Minder vestigingen? • Langere openingstijden? • Minder management lagen? • Minder registratie door professionals? • Minder leegloop bij acute zorg? • Andere mogelijkheden?

17. Bezuinigen op directe patiëntenzorg • Heeft elke stap meerwaarde? • Betere zorg minder kosten? • Minder overdiagnostiek • Taakherschikking • Telezorg • Zelfmanagement door patiënt • Afwentelen • Verhoging therapietrouw bij professionals • Verhoging therapietrouw bij patiënten

18. Beleid in tijden van voorspoed • Gezondheidsprobleem vastgesteld door professionals • Doelstellingen • Strategisch plan/economische prognose • Uitwerken naar benodigde middelen en medewerkers • Jaarbegroting Dit beleid is cyclisch

19. Beleid in tijden van tegenspoed • Ongunstige economische prognose • Vaststellen van financiële kader • Beoordelen van neerwaartse flexibiliteit • Onderkenning van natuurlijke momenten in kostensoorten • Inpassing in budget • Ja-maar-discussies over kwaliteit

20. Bezuinigingsboodschap is stervensbegeleiding volgens Kübler Ross • Ontkenning • Woede • Marchanderen • Depressie • Aanvaarding

21. In de aanvaarding zit het herrijzen uit de as • Dan zijn radicale innovatie plus bezuinigen mogelijk • Energie komt vrij voor telezorg: bv. ouderen met Ipads • Uithuilen en opnieuw beginnen • Burning platform leidt tot noodzaak iets te doen • Moet een zorgorganisatie eerst failliet gaan voordat de koers radicaal wordt verlegd? • Neem Julianaoord: TB-sanatorium, scoliose kliniek en nu Korsakow patiënten • Gaat Friesland Voorop lukken?

22. Budgettheorie en budgetpraktijk • Zie mijn artikel uit de jaren tachtig • Eerst financieel kader • Fair share principle van Wildawsky geldt altijd aan het einde • Conflictminimalisering is belangrijker dan doelmaximalisatie • Begrotingsprocedures zijn niet neutraal • Bilateraal onderhandelen = verdeel en heers • Multilateraal onderhandelen = meer draagvlak maar meer kans op onder onsjes

23. Let op triades bij budgetteren • Het prisoner’s dilemma • De Drama driehoek • Verliezers zijn tweemaal zo sterk als relatieve winnaars: regel van Macchiavelli

24. Enkele voorwaarden voor een goede budgettering • Gezamenlijke ambities • Verdeling van budgetten naar verantwoordelijkheden • Open budgetklimaat: geen bridgen maar schaken • Niet majoreren • Laat de basis met bezuinigingsvoorstellen komen • Een P&C cyclus, helder voor iedereen • Tijdige terugkoppeling over behaalde resultaten • Oplopende sancties: ook complimenten • Let op: onderschrijding is niet per se goed en vice versa

25. Contact? • mail@guusschrijvers.nl • www.guusschrijvers.nl • Twitter: @GuusSchrijvers