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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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Presentation Transcript

  1. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  2. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular .... Ou déficit neurológico focal com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem

  3. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Dados Internacionais • 3a. causa de morte • 1a. causa de invalidez • Dados Nacionais • 1a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP1999) • 7-8% dos pacientes permanecem inválidos •  Mortalidade em idosos

  4. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  5. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Embólico AVCH – 17% AVCI – 83% Hemorragia intraparenquimatosa Aterotrombótico Pequenos Vasos Hemorragia subaracnoidea Aterotrombótico Grandes Vasos

  6. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

  7. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS: • Trombose aterosclerótica • AIT • Embolias cerebrais • Ruptura de aneurismas ou MAV • Arterites • Tromboflebite cerebral • Distúrbios hematológicos • Trauma • Hipotensão associada a estenose arterial • Enxaqueca com déficit persistente • Miscelânea • Cauas indeterminadas Adams and Victor – Principles of Neurology, 2nd ed, 1981

  8. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

  9. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  10. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO“NÃO HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Profilaxia secundária: • Controle de fatores de risco • Antiagregantes • Anticoagulantes • Tratamento cirúrgico: • Endartectomia • endovascular REABILITAÇÃO

  11. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  12. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” • Fisiopatologia: • - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral • - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose • - Diminuição do pH intracelular • - Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular • - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL • - Área de penumbra • - Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

  13. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  14. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Hemicraniectomia descompressiva: • Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crânio e realizando duraplastia. • Objetivo: • Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais. • Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média. • Optimizar a área de penumbra. • Reduzir área de infarto. • Reduzir défict neurológico.

  15. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Hemicraniectomia descompressiva: • Craniotomia ampla: fronto-temporo-parieto-occiptal • Diâmetro médio de 10,4cm – volume 66,5ml. • Dobrar o diâmetro de 6cm para 12cm – aumenta o volume de 9 para 86ml. • Craniotomias menores causam isquemia da área edemaciada devido ao contato com o osso.

  16. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Fatores de mau prognóstico: • Idade > 60 anos • Desvio das estruturas linha média > 10mm • Glasgow < 7 • Presença prévea de anisocoria • Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC • Infarto de a. carótida interna

  17. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Melhora funcional ? • Kastrau et al: melhora da afasia após hemicraniectomia do hemisfério dominante. • Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. • Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.

  18. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemicraniectomia descompressiva: Conclusões: - Evita aumento da área de isquemia. • Bons resultados em pacientes < 60 anos • Pode gerar alterações neuropsicológicas • Técnica deve ser correta • Muitos trabalhos retrospectivos • Melhora funcional questionável

  19. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  20. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  21. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

  22. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Definição: • Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato • Primário: ausência de alteração estrutural cerebral • Secundário: hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida

  23. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS PRIMÁRIAS • HAS - Pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard (hipertensão crônica – dissecçãoda parede dos vasos dasartérias perfurantes)

  24. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS SECUNDÁRIAS • MAV • Aneurismas saculares • Abuso de Drogas • Angiopatia Amilóide • Neoplasias • Coagulopatias • Leucoses

  25. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Hemorragia cerebral primária - 10-20% AVC • Hemorragia Profunda • Hemorragia Lobar • 2 x maior que HSA – Broderick et al • HAS – 55% • 67% Hemorragias lobares –HAS • 78% Pontinas – HAS

  26. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL LOCALIZAÇÃO: • Gânglios da base – 50% • Tálamo - 15% • Lobos – 15% • Tronco cerebral - 10% • Cerebelo -10%

  27. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 50% gânglios da base

  28. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 15% tálamo

  29. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 10% tronco cerebral

  30. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – fossa posterior 10%

  31. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Quadro clínico: • Rebaixamento do nível de consciência • Crises convulsivas • Déficits focais

  32. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO • Critérios de exclusão: • - Idade < 6 anos e > 75 anos • - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento. • - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral. • - Evidência de grave anormalidade neurológica pré-existente ou grave comorbidade • - GS < 4 • - DLM < 5mm • - Volume do hematoma < 16cm3 ou 3cm de diâmetro e sem hidrocefalia.

  33. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO • Critérios de inclusão: • - Evidência de hemorragia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. • - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma. • - GS > 4 (supratentorial). • - GS 3 a 15 (cerebelar). • - DLM >5,4mm. • - Volume do hematoma > 30cm3 ou diâmetro > 5cm. • - Volume do hematoma cerebelar > 16cm3 ou diâmetro > 3cm.

  34. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Volume do hematoma: 4/3 x π x R3 Onde R3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.

  35. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula estereotáxica. Hematomas lobares: - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

  36. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Marcos, 55 anos • HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico. Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E. Levado ao PSNCL para avaliação.

  37. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Ao exame: • PA = 20X12. • GS = 15, pupilas isocóricas, RHF + bilateralmente. • Hemiparesia E FMG IV. • U70 / C3,7 /Hb10,7 / Ht32,5% / plaq 270.000 / coágulo normal.

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  39. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Volume do hematoma = 60cm3 • Maior diâmetro do hematoma = 5cm

  40. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência. • Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+. • Optado em estabilização clínica do paciente. • Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

  41. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Trajano, 66 anos • HMA: paciente previamente com FA crônica em uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabeça em uma árvore com perda de consciência. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+. Realizou CT de crânio.

  42. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

  43. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E. • Repetido CT de crânio.

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  45. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMATOMA CEREBELAR ESPONTÂNEO

  46. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Cirurgia indicada: • Diâmetro > 3 cm • Volume > 15ml

  47. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior. • 55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso. • 25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA. • 10% HSA sem hemorragia intraventricular.

  48. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Helcita, 80 anos • HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa. Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência. Levada ao PSNC.

  49. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • EF: desacordada, PA = 200x120. • GS=6T pupilas mióticas, RFM diminuído bilateralmente.

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