DİRENÇLİ DEPRESYON TEDAVİSİ

1. DİRENÇLİ DEPRESYON TEDAVİSİ • İyileştirme • İlacı değiştirme • Antidepresan ilaçların kombine kullanımı • Ek ilaçla terapötik etkiyi arttırma

2. İyileştirme • Doz artımı • Doz azaltılması

3. İlacı değiştirmek • Etki düzeneği farklı bir ilaca değiştirmek • Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla değiştirmek

4. Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla değiştirmek • TSA'dan başka bir TSA'ya geçmek: Yanıt olasılığı % 9-30 kadardır. • İlaç değiştirirken yan eki profili önem taşır. • Antidepresan ilacı değiştirmek başlangıçta polifarmasiye geçmeye göre daha iyi bir yöntem olarak görülmekteir. • Tek ilaçla tedaviye uyum daha kolay olmakta, tedavi maliyeti de düşmektedir.

5. MAOI ve Trisiklik antidepresanlara geçiş • TSA'dan MAOI ve SSRI'lara geçildiğinde yanıt olasılığı % 43-75 kadardır.

6. Bir özgül serotonin geri alım engelleyicisinden diğerine geçiş • Bir özgül serotonin geri alım engelleyicisine yanıt alınamadığında diğerine geçildiğinde yanıt alınma oranı değişik araştırmalarda % 42-71 olarak verilmektedir.

7. Bupropiona değiştirmek • Az sayıda çalışmada bupropiona geçildiğinde yanıt alındığı bildirilmektedir. • Bupropionun kilo alımına neden olmaması ve cinsel yan etkilerinin olmaması önemli bir üstünlüğüdür.

8. Venlafaksine değiştirmek • Tedaviye dirençli olgularda venlafaksine geçildiğinde yanıt olasılığı % 30-33 olarak verilmektedir. • Bu yöntem trisiklik antidepresanlar ve MAOI'e yanıt alınamayanlarda özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt alınamayanlara göre daha etkin olmaktadır.

9. Nefazodona geçmek • Nefazodonda doz ayarlama gereksinimi bir dezavantaj olarak görülmektedir. • Bu ilaçla cinsel yan etkiler özgül serotonin geri alım engelleyicilerinden daha azdır.

10. Mirtazapine değiştirmek • Amitriptiline yanıt vermeyen olgularda mirtazapine geçildiğinde yanıt olasılığı % 59 olarak verilmektedir. • Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinden mirtazapine geçildiğinde yanıt oranı % 47 olarak verilmektedir. • Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine bağlı cinsel işlev bozukluğu da mirtazapine geçildiğinde düzelmektedir.

11. Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ne mirtazapin ve mianserin gibi α2 antagonist etkili maddeler eklemek • Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt alınamayan olgularda tedaviye 15-30 mg mirtazapin eklemek olguların yaklaşık % 50'sinde yanıt alınmasına neden olmuştur.

12. Trisiklik antidepresanlar ve özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu • Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine düşük doz trisiklik antidepresanlar eklemekle yüksek oranda yanıt alın alınmaktadır. • Fluoksetinle desipraminin aynı anda başlandığında yanıt süresinin kısaldığına ait gözlemler var. ancak bu kombinasyonlarda etkileşmelere dikkat edilmelidir.

13. Bupropion ile özgül serotonin geri alım engelleyicileri kombinasyonu • Bu kombinasyonla ilgili olumlu gözlemler var. • Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile bupropion etkileşmesi çok iyi bilinmemektedir. • Bupropionun 2D6 inhibitörü olduğu unutulmamalıdır.

14. SSRI’a reboksetin eklemek • Etkindir. • Özellikle kalıntı bilişsel bozukluklar üzerinde etkindir.

15. Lityum ekleme • Lityum serotoninin presinaptik salınımını arttırır. Serotonin dönüşümünü arttırır. • Serum düzeyi ile yanıt arasında bağ kurulamamış olmakla birlikte kan düzeyinin 0.4 mEq/lt üzerinde olması önerilmektedir. • Refrakter olgularda yanıt olasılığı % 50 olarak verilmektedir. Olumlu etki 48 saatte çıkmaktadır. • Ancak etkinin gözlenmesi altı haftaya dek uzayabilmektedir.

16. Lityum ekleme • Bazı yineleyen depresyon olgularında lityum ve antidepresan kombinasyonu yüksek oranda koruyuculuk sağlayabilir. • Antidepresan tedaviye lityum eklendiğinde maninin ortaya çıkma olasılığı buradaki etki düzeneğinin maniden farklı olduğunu düşündürmektedr. • Bipolar bozukluk için aile öyküsü veya hipomani öyküsünün varlığı lityuma yanıtta belirleyici olmaktadır. • Ailesinde veya birinci derece akrabalarında bipolar bozukluk veya hipomani olanlar ve bipolar olgular bu yönteme daah iyi yanıt vermektedirler.

17. Karbamazepin ekleme • Karbamazepin, 200-600 mg/gün dozunda, tek başına veya siklik antidepresanlar veya monoamin oksidaz inhibitörleri ile birlikte antidepresan etki göstermektedir. • İmpulsif davranışları ve yineleyen depresif dönemleri olan olgularda, lityumun kullanılamadığı veya tolere edilemediği durumlarda özellikle önerilmektedir.

18. Valproat eklemek • Valproat eklemek de karbamazepine benzer şekilde terapötik etkiyi arttırabilir. Ancak bu konudaki bilgilerimiz daha azdır.

19. Tiroid hormonu ekleme • Tiroid hormonları, noradrenerjik reseptör duyarlılığını değiştirerek, noradrenerjik iletimin etkinliğini arttırarak ve gizli tiroid bozukluğunu düzelterek etki eder. • Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile tiroid hormonlarının kullanımı ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.

20. Buspiron ekleme • Terapötik etkinin ortaya çıkışı genellikle ilk 48-72 saat içinde olmaktadır. • Ancak etki 3 haftaya dek uzayabilmektedir. • Kısmi 5HT1a agonisti ve presinaptik antagonistdir. Ayrıca metaboliti aracılığı ile α2 antagonist etki yapar.

21. Pindololekleme • Pindolol seçici 5HT1a antagonistidir.

22. Benzodiazepinlerin eklenmesi • Bazı olgular bu kombinasyondan dramatik biçimde yararlanırlar.

23. Antipsikotiklerin eklenmesi • Bazı olgular psikotik belirtilerden bağımsız olarak yararlanabilmektedirler.

24. Antidepresan tedaviye uyarıcıların eklenmesi (metilfenidat, amfetamin ve modafinil gibi gibi) • Dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin bu amaçla kullanılmıştır. Bu etki genellikle de tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkmaktadır. • Tolerans sorunları ve ve etkinliğin sürekli olmaması nedeni ile kullanımı sınırlıdır. • Bu konudaki gözlemler daha çok trisiklik antidepresanlar iledir. • Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile yeterli bilgi bulunmamaktadır. Etkin olması beklenir.

25. Rezerpin eklemek • Terapötik etkisi postsinaptik reseptör duyarlılık değişiklikleri ve rezerpinin antipsikotik etkisi ile açıklanmaktadır. Bilindiği gibi rezerpin beyinde monoamin depolarını boşaltır.

26. Östrojen eklemek • Kadınlarda tedaviye östrojen eklenmesi antidepresan etkiyi arttırmaktadır. Menapozda veya menapoz çevresinde etkindir. Ancak bu konu yeterince araştırılmamıştır.

27. Yohimbin • a2 antagonist etkili yohimbin merkezi sinir sistemi ß adrenerjik down regülasyonu hızlandırarak antidepresan etkiye katkıda bulunur. • Benzer bir düşünceyle ß agonistlerinin eklenmesi de aynı etkiyi yapar.

28. Uyku deprivasyonu • Antidepresan etkisinde birleşilmektedir. Ancak bu konuda sistematik araştırmalar yeterli değildir.

29. EKT • Dirençli olgularda bu yöntemler EKT ile kombine edilebilir. Klinik durum stabilleştikten sonra koruyucu tedaviye devam edilebilir. • Monoterapiye yanıt vermeyen olguların %50-89 kadarı EKT'ye yanıt vermektedir.

30. Steroid supresyon tedavisi • Aminoglutetimid, ketokonazol veya metirapon gibi steroid baskılayıcı ilaçlar bazen olumlu sonuç vermektedir. • Israrlı hiperkortizolizm olanlarda özellikle düşünülmelidir.

31. Dopamin agonistleri • Dopaminin duygudurum bozukluklarında işe karıştığı bilinmektedir. • Mezokortikolimbik bölgelerde dopaminerjik iletimde azalma ile motivasyon ve zevk azlığı arasında doğrudan bağlantı kurulmaktadur. • Bromokriptin, pergolid, amantadin ve pramipeksol önerilir.

32. Dopamin agonistleri (devam) • Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine bağlı dopamin depolarında azalma sonucu oluşan depresyon yinelemesi dopamin agonistlerince düzeltilebilir. • Dopaminerjik özelliği olan pemolinin de aynı şekilde bu tür olgyularda etkin olabileceği ileri sürülmektedir.

33. Diğer maddeler • Triptofan eklemek tarihsel yöntem olarak kabul edilmektedir. • Folat eklemek • Plazma ve eritrosit folat düşüklüğü ile tedaviye yanıtsızlık arasında bağlantı vardır.

34. İlaç tatili • Klasik ilaç toleransı (örneğin opiyatlar) ilacın kesilmesi ile eski haline dönmektedir. • Özellikle trisiklik antidepresanlara bağlı tolerans olgularında yararlı olabileceği düşünülmektedir. • Ancak ilaç tatili süresinin ne kadar olması gerektiği konusunda somut bir bilgi bulunmamaktadır.

35. Vagus sinir uyarımı • Dirençli ve süregen olgularda 12 haftalık uygulama ile yanıt oranı % 40 kadardır. • Duygudurum dengeleyici etkisi de vardır.

36. Antidepresan etkiyi arttırmada klinik kanıtlar • (Sussman ve Joffe, 1998)