İnfertil erkekte varikosel tedavisi sonrası gebelik

1. İnfertil erkekte varikosel tedavisi sonrası gebelik Prof.Dr.Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D

2. Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? • Eski ve yeni meta-analiz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ? • ÜYT devrinde varikosel cerrahisi

3. VARİKOSEL PATOFİZYOLOJİSİ Disfonksiyone testiküler ven Peritestiküler staz

4. Patofizyoloji • Hipertermi • Testiküler kan akımı ve venöz basınç değişiklikleri • Renal/adrenal reflü • Hormonal disfonksiyon • Artmış oksidatis stres (ROS) • Apoptozis • DNA hasarı • Kadmiyum

5. ISINMA • Isı artışı: • Metabolizmanın değişmesine • Sertoli hücre fonksiyonunda değişikliklere -- DNA sentezinde görev alan enzimlerin aktivitelerinin azalmasına • Testise gelen besin ve oksijenin azalmasına • Apopitozise sebep olabilir.

9. Adrenal metabolitlerin reflusu • Hipertermi • Hipoksi • Lokal testiküler hormonal imbalans • İntratestiküler hiperperfüzyon zararlanması • Toksik etkiler • Testiküler büyümede düşüş • Semen anormallikleri • Leydig hücre disfonksiyonu • Histolojik değişiklikler 2009

10. Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? • Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

11. World Health Organisation Varicocele trial Hargreave TB. Proceedings of the VIth International Congress of Andrology; 1997;31–44. 1. yılda kümülatif gebelik p < 0.003 Beklenen gebelik 95% CI 1.6–4.4 Geç tedavi grubu 95% CI 10–24.9 Erken tedavi grubu 95% CI 25.9–43.8

13. Varikosel tedavisi-Kılavuzlar • Fertilite düzeltilmesi amacıyla gebelik oranlarını iyileştirmediği için varikoselektomi önerilmemelidir. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health 2005 • Klinik varikosel + bozulmuş sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerde Varikosel tedavisi önerilmelidir. Best Policies Practice Groups of the AUA 2002 Best Policies Practice Groups of the ASRM 2004 • Gebelik elde etmek için varikosel tedavisi fayda sağlamakla birlikte hala tartışmalıdır. EAU Guideline on Male infertility

14. Varikosel tedavisi-Sistematik derleme-2003 • Seçilen 7 çalışma, bildiri (1979-2002) • Dahil edilme-hariç tutma kriterleri: ? Tedavi Kontrol • Gebelik oranları % 21.7 % 19.3 • Yarar: 1.01 (95% CI: 0.73-1.4) Öneri: Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek subfertilitesindefertiliteyi iyileştirmez. Evers and Collin, Lancet, 2003

15. Varikoselektomi-Meta analiz-2004 • Seçilen 8 randomize kontrollü çalışma (1985-2004) • Meta-analize dahil etme kriterleri: • Subklinik varikosel (3 çalışma) • Klinik varikosel + normal semen analizi (2 çalışma) • Varikosel ? + bozulmuş semen parametreleri (3 çalışma) • Karşılaştırma: Gebelik oranları • Peto Odds ratio: 1.1 (95% CI: 0.73-1.68) Öneri:Varikosel tedavisi açıklanamayan erkek infertilitesindefertiliteyi düzeltmez. EversandCollin, CochraneDatabaseSystRev 2004

16. Varikosel-Tedavi Endikasyonları • İnfertilite • Semptomatik varikosel Türk Androloji Derneği Varikosel Kılavuzu, 2005

18. Varikoselektomi-Meta analiz-2006 • Seçilen 8 randomize klinik çalışma • Meta-analizden çıkarılma kriterleri: • Subklinik varikosel • Normal semen analizi • Meta-analize dahil etme kriterleri: • Klinik varikosel • Bozulmuş semen parametreleri varlığı • Kriterlere uyan 3 randomize çalışma • Tedavi grubu (n: 120) • Kontrol grubu (n: 117) Ficarra V et al, Eur Urol 2006

19. Ficarra V. Eur Urol 49, 2006

20. Meta-analize dahil edilme kriterleri: • İnfertilite • Anormal semen analizi • Palpabl varikosel • Cerrahi teknik • Yüksek ligasyon • İnguinal • Mikrocerrahi • Postop 24 ay izlem süresi • Doğal spontan gebelik sonuçları Marmar J et al, Fertil Steril 2007

21. Varikoselektomi- Meta-analiz-2007 • 5 randomize klinik çalışma • Tedavi grubu (n: 396) • Kontrol grubu (n: 174) Tedavi Kontrol • Gebelik oranları % 33 % 15.5 Marmar J et al, Fertil Steril 2007

23. UROLOGY 70: 532–538, 2007

24. METOD • 1985-2007 arası, • 136 çalışma incelenmiş, • 17’si değerlendirmeye alınmış, • Yalnızca her hasta için cerrahi öncesi ve sonrası en az üç semen analizi (sperm sayımı,motilitesi, morfolojisi) olan çalışmalar dahil edilmiş

25. BULGULAR • 17 çalışma , • 10 çalışmada mikrocerrahi öncesine göre sonrası; • Toplam 1231 hastada, sperm konsantrasyonu ortalama 9,71x10^6/ml (p<0,00001) • Toplam 1015 hastada sperm motilitesi %9,92 artmıştır (p=0,0001)

26. BULGULAR 7 çalışmada sperm morfolojisi değerlendirilmiş, WHO kriterlerine göre, 528 hasta incelenmiş, sperm morfolojisi %3,16 oranında düzelmiş olduğu görülmüş (p=0,01)

27. SONUÇ Klinik palpable varikoseli olan infertil erkeklerde cerrahi varikoselektomi semen parametrelerini düzeltmede etkili bir yöntemdir ve bu bilgi mutlaka bütün çiftlerle paylaşılmalıdır

29. Buraya ASRM bestpractice varikosel önerisi kopyalansın

30. Sunu Planı • Varikosel tanımı ve pato-fizolojisi • Varikosel testisi etkiler mi ? • Varikosel cerrahisinin gebeliğe etkisi ? • Eski ve yeni metaanaliz sonuçları • Hangi Varikosel cerrahisi ?

32. MATERYAL-METOD Çayan et al 2008 Ocak 1980-Nisan 2008, 107 varikosel tedavisi sonuçları ile ilgili çalışma incelenmiş, Sadece anormal semen parametreleri ve tek veya çift taraflı palpable varikoseli olan olgularda tedavi ile ilgili çalışmalar incelenmiş

33. MATERYAL-METOD • 36 çalışma kriterlere uymuş, • Bu 36 çalışmanın hepsinde de palpable varikoseli olan infertil erkeklerde, • Partnerinde postoperatif spontan gebelik oranları ve/veya • Çeşitli tekniklerle varikosel onarımındaki komplikasyon oranları bildirilmiş • Varikosel tedavisi sonrası YÜT uygulanarak gebelik meydana gelen olgular çalışmalara dahil edilmemiş

34. SONUÇLAR • 4473 hasta, • 1748 (%39,07) hastanın çeşitli tekniklerle tedavi sonrasında eşinde spontan gebelik gelişmiş • En yüksek spontan gebelik oranı, mikroskopik yöntemlerde izlenmiş

35. SONUÇLAR

37. Varikoselektomi sonrası hastaların %50’sinde motil sperm sayısında iyileşme ve buna paralel ortalama 7 ayda %36.6 spontan gebelik Preop IVF veya ICSI adayı olanlarda %31 spontan gebelik veya IUI adayı haline gelmiş Preop IUI adayı olanların %42’sinde spontan gebelik (Çayan-Kadıoğlu 2002) Varikoselektomi ÜYT akışını değiştirirmi?

41. 574 infertil erkek-palpabl varikoselli Grup 1 (n: 353): 0-3 yıl Grup 2 (n: 132): 3-6 yıl Grup 3 (n: 47): 6-9 yıl Grup 4 (n: 42): >9 yıl Post Vx semen parametreleri ile uzun infertilite süresi arasında negatif korelasyon Varikosel- İnfertilite süresi Zorba et al, Urology 2009

42. The role of varicocele repair in the new era of assisted reproductive technologyMarcello CocuzzaI; Mariana Amora CocuzzaII; Frances Monette Papa BragaisIII; Ashok AgarwalIII

43. ÜYT Çağında Varikoselektomi • Varikoselektomi ort.30 aylık takip sonrası %50 gebelik; IUI, IVF, ICSI kombine edildiğinde gebelik %70 (Kamal 2001) • Pre-op spermSpontan GebelikÜYT ile Gebelik 5 milyon çok %61 %82 5 milyon az %8 %30 İkinci gruba Öncelikle ÜYT önerilebilinir

44. İleri derecede varikosel Normal/normale yakın testis volümleri Normal FSH/testosteron, düşük inhibin B Toplam motil sperm sayısı > 5 milyon Normal genetik testler Kısa infertilite süresi Moleküler bozukluk saptanmaması Başarılı Varikoselektominin Belirteçleri Türk Androloji Derneği, Varikosel Kılavuzu, 2005

47. ICSI Devrinde Varikoselektomi • Varikosel sonuçları için beklenilmez; Fakat: 1-Varikosel onarımı yaşam boyu etkir 2-ICSI bebeklerinin uzun dönem sonuçları? 3-Kadına morbidite 4-Maliyet