Cas clinique

1. Cas clinique M. SOTO…

2. L’histoire • Observation • Mr Soto né en 1926, hospitalisé aux urgences du CH de F… le 8/01/2012. • Asthénie depuis 15 jours • pics fébriles • Encombrement bronchique • 72 kg • ATCD • LLC stabilisée, • douleur genou gauche (accident de chasse), • chirurgie prostatique il y a 10 ans. • Conclusion = infection respiratoire; Hospitalisation. • Biologie • CL MDRD = 34 ml/min • Troponine = 0.15 ng/ml (N< 0.11) • CRP = 232 mg/l (N<5)

3. Traitement antérieur Allopurinol 200 mg 0/0/1 Xatral LP 10 mg 1/0/0 Ogastoro 15 mg 0/0/1 Diclofénac 50 mg 1/1/0 Efferalgan 500 mg 2/2/2 Lexomil 6 mg ¼ / 0 / ¾ Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 Dépamide 300 mg 1/1/1 Piracétam 800 mg 1/0/1 Traitement antérieur

4. Hospitalisé en Médecine polyvalente • Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 • Allopurinol 200 mg 0/0/1 • Xatral LP 10 mg 0/0/1 • Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ • Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 • Dépamide 300 mg 1/1/1 • Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. • Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. • VAP 3 fois par jour.

5. Objectifs thérapeutiques ? • Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 • Allopurinol 200 mg 0/0/1 • Xatral LP 10 mg 0/0/1 • Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ • Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 • Dépamide 300 mg 1/1/1 • Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. • Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. • VAP 3 fois par jour.

6. Objectifs thérapeutiques • Traitement ATB / infection bronchique • Associé à aérosolthérapie symptomatique • Prévention TVP milieu médical • Prévention crise de goutte • Hypertrophie bénigne de la prostate • Syndrome dépressif

7. Risques pour le patient ? • Traitement en hospitalisation le 9 janvier 2012 • Allopurinol 200 mg 0/0/1 • Xatral LP 10 mg 0/0/1 • Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ • Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 • Dépamide 300 mg 1/1/1 • Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. • Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. • VAP 3 fois par jour.

8. Risques pour le patient • Chute : psychotropes (BZD, thymorégulateur, antidépresseur), alfuzosine • Risques associés à l’HBPM • Thrombose • Hémorragie • TIH • Tendinopathie sous FQ • Valpromide: troubles SNC (ceux du valproate) • Syndrome sérotoninergique • Mauvais utilisation du générateur d’aérosol • Risques liés à l’insuffisance rénale

9. Quels sont les médicaments avec des recos IR dans le RCP ? • Allopurinol 200 mg 0/0/1 • Xatral LP 10 mg 0/0/1 • Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ • Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 • Dépamide 300 mg 1/1/1 • Rocéphine 1 g/jour • puis Augmentin 1g 1/1/1, • associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. • Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. Tous !!!

10. allopurinol

11. alfuzosine • CONTRE-INDICATIONS • Absolue(s) : • Hypersensibilité aux quinazolines • Hypersensibilité à l'un des composants • Hypotension orthostatique • Insuffisance hépatique • Insuffisance rénale sévère : clairance de la créatinine < 30 ml/min • Occlusion intestinale

12. amox-clav

13. bromazepam • Risque d'accumulation : • Les BZD persistent dans l'organisme pour une période de l'ordre de 5 demi-vies. • Chez des personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, la demi-vie peut s'allonger considérablement. Lors de prises répétées, le médicament ou ses métabolites atteignent le plateau d'équilibre beaucoup plus tard et à un niveau beaucoup plus élevé. Ce n'est qu'après l'obtention d'un plateau d'équilibre qu'il est possible d'évaluer à la fois l'efficacité et la sécurité du médicament. • Une adaptation posologique peut être nécessaire • Sujet âgé : • Les benzodiazépines doivent être utilisés avec prudence chez le sujet âgé, en raison du risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant qui peuvent favoriser les chutes, avec des conséquences souvent graves dans cette population.

16. ceftriaxone • Insuffisant rénal (chez l'adulte) : • En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure ou égale à 5 ml/min), pratiquer une injection toutes les 48 heures, sans modifier la posologie.

17. enoxaparine • Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé, à partir de 75 ans, en calculant la ClCr à l'aide de la formule de Cockcroft, en disposant d'un poids récent du patient. • La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (ClCr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription d'HBPM dans les indications curatives

20. Risque thromboembolique • Toute immobilisation dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP. • Certaines affections augmentent ce risque : • hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse et/ou de phénomènes inflammatoires, infarctus du myocarde récent (risque majeur), AVC ischémique, sepsis sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensée, cancer. • D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : • antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitement estrogénique, grossesse. • Présence d'un cathéter veineux central

21. Risque hémorragique • Il est majoré en cas • de saignement récent, • de thrombopénie < 100.000/mm3, • d'insuffisance hépato cellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, • chez les sujets âgés • chez les sujets de poids inférieur à 40 kg. • Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants • anémie, insuffisance rénale, antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.

22. Rapport bénéfice/risques • En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, • les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. • En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, • un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, • en association avec une contention veineuse, • jusqu'à la déambulation active et complète du malade.

23. Rapport bénéfice/risques • En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, • les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. • En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, • un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, • en association avec une contention veineuse, • jusqu'à la déambulation active et complète du malade.

24. Surveillance HBPM • Examen clinique quotidien • avec recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d‘EP. • La numération plaquettaire doit être effectuée, • avant le début du traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), • puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. • Le traitement doit être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de TIH. • La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.

25. ofloxacine • Chez le sujet insuffisant rénal : • Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance rénale en espaçant les doses : • insuffisance rénale légère ou modérée (ClCr > 20 ml/min) : une prise de 200 mg toutes les 24 h, • insuffisance rénale sévère (ClCR< 20 ml/min) : une prise de 200 mg toutes les 48 heures. • Il est conseillé de procéder à un contrôle des taux sériques du principe actif chez les insuffisants rénaux et les hémodialysés. • Chez le sujet âgé : • Il convient d'adapter la posologie au degré de l'insuffisance rénale : • pour une clairance de la créatinine comprise entre 20 et 50 ml/min : la posologie unitaire doit être réduite de moitié, à savoir une prise de 200 mg toutes les 24 heures, • pour une clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min : une prise de 200 mg toutes les 48 heures.

26. paracétamol • En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min), • l'intervalle entre deux prises devra être augmenté et sera au minimum de 8 heures. • La dose de paracétamol ne devra pas dépasser 3 g par jour. • La dose journalière efficace la plus faible doit être envisagée, sans excéder 60 mg/kg/jour (sans dépasser 3 g/jour) dans les situations suivantes : • adultes de moins de 50 kg ; • insuffisance hépatocellulaire légère à modérée ; • alcoolisme chronique ; • malnutrition chronique ; • déshydratation.

27. tramadol • LI • En cas d'insuffisance rénale : • Augmenter de 2 fois l'intervalle entre les doses (toutes les 12 heures pour une clairance de la créatinine < 30 ml/min). • Éviter d'utiliser le tramadol si la clairance de la créatinine est < 10 ml/min. • LP • Patient âgé : • Une adaptation posologique n'est habituellement pas nécessaire chez les patients âgés (jusqu'à l'âge de 75 ans), en l'absence d'insuffisance hépatique ou rénale cliniquement avérée. • Chez les patients âgés de plus de 75 ans, l'élimination du produit peut être retardée. C'est pourquoi l'intervalle posologique devra être allongé, si nécessaire, en fonction des besoins du patient. • Insuffisance rénale, dialyse et insuffisance hépatique : • Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et/ou hépatique, l'élimination du tramadol est retardée. • Chez ces patients, l'intervalle posologique devra être allongé en fonction des besoins des patients. En cas d'insuffisance rénale sévère et/ou hépatique sévère, le tramadol LP n'est pas recommandé.

28. valpromide • L'élimination du valpromide, essentiellement rénale, se fait en partie sous forme inchangée, en partie sous forme d'acide valproïque ou d'autres métabolites. • Chez l'insuffisant rénal, il convient de tenir compte de l'augmentation des concentrations sériques de la forme libre d'acide valproïque et de diminuer la posologie en conséquence.

29. venlafaxine • chez des patients dialysés, la demi-vie d'élimination de la venlafaxine est allongée d'environ 180 % et la clairance réduite d'environ 57 %, par rapport aux sujets ayant une fonction rénale normale, tandis que la demi-vie d'élimination de l'ODV (métabolite actif) est allongée d'environ 142 % et la clairance réduite d'environ 56 %. • Un ajustement posologique est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère et chez les patients nécessitant une hémodialyse.

30. CKD-EPI ? http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm

31. Reco HAS

32. A J3, des évènements… • Confus le 11 janvier • STOP Lexomil. • 12 janvier • s’enlève les lunettes O2, la perfusion, • se déshabille. • Confusion ++, désorientation spatiotemporelle. • Insomnie, agitation • chute au lever. • Incontinence fécale.

33. Que s’est-il passé ? • s’enlève les lunettes O2, la perfusion, • se déshabille. • Confusion ++, désorientation spatiotemporelle. • Insomnie, agitation • chute au lever. • Incontinence fécale. • Allopurinol 200 mg 0/0/1 • Xatral LP 10 mg 0/0/1 • Ixprim 2/2/2 • Lexomil 6 mg ¼ / ¼ / ½ • Venlafaxine 75 mg LP 2/1/2 • Dépamide 300 mg 1/1/1 • Rocéphine 1 g/jour puis Augmentin 1g 1/1/1, associé à Oflocet 200 mg 1 fois par jour po. • Lovenox 4000 UI 1 fois par jour. • VAP 3 fois par jour

34. Avis pharmaceutique

35. Avis pharmaceutique : ZOOM

36. Changements • 16 janvier • Arrêt Ixprim et Effexor • Remplacés par : • Norset 15 mg le soir Et • Dafalgan 500 mg 2/2/2 • Poursuite du traitement anti-infectieux. • Confusion et DTS résiduelles.

37. Prescription de sortie • Le 9 février • Norset 15 mg 0/0/1 • Xatral LP10 mg 0/0/1 • Transipeg 5.9 g 2/0/0 • Tercian 5 gttes le soir SB • Paracétamol 500 mg 2/2/2 • Calciparine 0.35 ml SC 1/1/1 avec TCA entre 2 et 3. • Suspicion EP, aggravation IR. • Biologie • CRP = 13 mg/l • CL MDRD = 26 ml/min • TCA = 2.51

38. Le syndrome sérotoninergique • Ensemble de symptômes • d’apparition simultanée ou séquentielle • coïncidant avec une modification de traitement impliquant des médicaments à effet sérotoninergique, • dans la mesure où il n’existe pas d’autre cause possible et qu’un neuroleptique n’a pas été introduit ou augmenté. • psychiques : agitation, confusion, hypomanie, COMA • végétatifs : hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, sueurs, fièvre, frissons • moteurs : myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité • digestifs : diarrhée • Le plus souvent dû à l’association de 2 médicaments à effet sérotoninergique

39. Médicaments impliqués : • IMAO : Moclobémide, Linézolide, Sélégiline, Rasagiline • Antidépresseurs : IRS, IRSNa, Imipraminiques IRSNa (Amitryptiline notamment) • Opioïdes : Dextrométhorphane, Fentanyl, Hydromorphone, Péthidine, Tramadol • Antimigraineux : agonistes partiels 5HT1a (Triptans) et DHE • Lithium, amphétamines (Bupropion, Sibutramine)

40. En savoir plus : • Prescrire guide 2012 des IAM • Article syndrome sérotoninergique

41. Règles de prescription chez le sujet âgé

42. Règles de prescription chez le sujet âgé