Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium

1. Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term Projectleider: Sicco Scherjon LUMC Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG www.studies-obsgyn.nl

2. Achtergrond • grote verschillen in beleid. • beleid afhankelijk “van de dokter die je treft” LVR • IUGR: -5.000/jaar -2500 niet ontdekt -1500 ingeleid (70% niet!) • Hypertensie: -19.000/jaar -10.000 ingeleid

3. Achtergrond • IUGR • onzekere definitie/classificatie • onbetrouwbare diagnostiek • geen consensus over beleid • discussie over wijze van bevalling inleiden à terme IUGR: - geen verschil geboortegewicht en sterfte(1) - Apgar 5’ <7: 0.8% -> 1.6%(1) (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.9) - sectio %: 11% -> 21%(1,2) (OR 2.2: 95% CI 1.7-2.8) belang van een prospectieve studie (1) Hershkovitz (2001) (2) Ohel (1996)

4. Interventies sectio Minder optimale neonatale uitkomst Ohel (1996)

5. Interventies sectio Minder optimale neonatale uitkomst 2.1 (95% CI 1.3-3.3) Ohel (1996)

6. Inleiding: IUGR à terme • bij “verdenking” meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing (1,2,3) • 80% in de à-terme periode (4); NL: > 3000/jaar (3) • als risico factor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit onduidelijk (4-6) -neurologische ontwikkeling -school-prestaties en gedragsproblemen • bekende risico factor voor chronische ziekten (1)Ohel (1996) ; (2)Clausson (1998); (3)LVR 2002-2004; (4)Hershkovitz (2001); (5)Doctor (2001); (6)Minior (1998)

7. Is groei belangrijk? • lengte geboorte: voorspeller opleiding en inkomen 50 jaar later (1) • geboorte-lengte en lengte groei (2): • -handicaps • -cognitie • -coronair lijden (1)Barker ADC 2005; (2)Barker NEJM 2005

8. enige behandeling: geboorte! • maternale risico’s bij inleiding • geen prospectieve trials naar optimale timing partus • ontbreken richtlijnen

9. PICO • P: klinische verdenking groeivertraging • I: inleiden • C: afwachten • O: -maternale en foetale uitkomst -kwaliteit van leven -kosten

10. inclusiecriteria • Eénling zwangerschap met verdenking IUGR • goed CTG • geen sectio of stuitligging • AD 36 0/7 – 40 5/7 weken Randomisatie Inleiden Afwachten

11. Chitty curve FAC 350 250 150 50 Amenorrhoe duur

12. Uitkomstmaten Kunstverlossingen Neonatale uitkomsten • navelstreng pH • base excess • Apgar 5 min • verwijzing NICU • neonatale morbiditeit (bv convulsies) • maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek, ponderal index,huidplooidikte (biceps); Ponderal index Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL en de ASQ

13. CBCL

14. ASQ Vul a.u.b. de cirkels zo in: en NIET zo: Grove motoriekProbeer elke activiteit met uw kind. JA SOMS NOG NIET O O O 1. Loopt uw kind de trap af als uw haar/hem aan een hand vasthoudt. (U kunt dit in een winkel, speelplaats of thuis proberen. 2. Kan uw kind een bal vooruittrappen of probeert hij/zij dit al wel door ertegen aan te lopen. 3. Kan uw kind minstens twee treden alleen naar boven of beneden lopen? (ja, mag ingevuld worden als hij/zij wel de leuning vasthoudt) 4. Kan uw kind rennen en stoppen zonder ergens tegen aan te botsen. 5. Kan uw kind springen met twee voeten van de vloer? 6. Kan uw kind zonder vastgehouden te worden een bal schoppen door een been vooruit te zwaaien? Leeftijd en ontwikkelingen vragenlijst Dank u voor uw voortdurende participatie in het voldragen stuit onderzoek. Deze vragenlijst, samen met de 2 jaar na het bevallen vragenlijst, vormen de finale fase van dit onderzoeksproject. Alle vragen in de volgende vragenlijst zijn over uw kind wat ongeveer twee jaar geleden geboren is , wanneer u meedeed aan het voldragen stuit onderzoek. Op de volgende pagina's staan vragen over activiteiten wat kinderen doen. Uw kind zal enige van de activiteiten al doen en andere nog niet. Kleur voor elke vraag de cirkel in welke aangeeft of uw kind de activiteit regelmatig, af en toe of nooit doet. Maak zeker dat u elke activiteit met uw kind probeert, voor u de vragen checkt en maak van het invullen van de vragen een spel dat leuk is voor u en uw kind. Alle antwoorden zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Uw feedback zal zeer hulpvol zijn. Als mocht blijken uit de resultaten van het onderzoek dat meer informatie nodig is zal de stuit onderzoeker contact met u opnemen. Heel veel dank voor uw hulp een antwoord proberen te geven op een van de belangrijke vragen in de hedendaagse verloskundige zorg. Let op. Deze vragenlijst moet ingevuld worden tussen 23 en 25 maanden: dat is tussen 1 maand voor en 1 maand na de tweede verjaardag van uw kind. Als uw kind jonger is dan 23 maanden, wacht dan met invullen. Als uw kind ouder is dan 25 maanden, neem contact op met de onderzoek coördinator.

15. Uitkomstmaten • kosten-analyse: HTA • kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden • preferentieonderzoek

16. Power • Om aan te tonen dat de neonatale uitkomst vergelijkbaar is, zijn er 2 groepen van 300 zwangeren nodig • Bij gelijke maternale en neonatale wordt er gekeken naar kosten aspecten en preferenties

17. Stand van zaken • inclusie looptijd 12 maanden • ca. 40 deelnemende centra • Doelstelling: inclusie 1-2 pat/mnd/centrum • de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren • centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige

18. DIGITAT inclusies (8 mei 2006)

19. Klinisch dilemma De ene kliniek leidt overtuigd in; de andere kliniek –ook overtuigd- juist niet! Onzekere klinische situatie bij < P10; of afbuigende groeicurve: U kunt het niet weten RANDOMISEREN

20. Twee lopende landelijke gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG www.studies-obsgyn.nl

21. Achtergrond • milde PIH of PE à-terme (> 36 weken) • gezonde vrouwen • inleiden of afwachten onder bewaking • maternale en foetale uitkomst, kwaliteit van leven, kosten

22. Inleiding PIH à-terme • 10-15% van alle zwangerschappen gecompliceerd door een vorm van hypertensie (19.000/jaar) (1) • in 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE • merendeel vanaf 37 weken • de enige causale therapie in à terme periode: beëindiging zwangerschap (1) LVR 2002-2004

23. Interventies inleiden • meer sectio’s met een vergelijkbare neonatale uitkomsten (9000 inleidingen) • voorkomen van maternale en neonatale complicaties • toename aantal kunstverlossingen • -RR secundaire sectio: 1.7 (95% BI: 1.4-2.0) zonder IUGR (1) 2.7 (95% BI: 2.3-3.1) met IUGR geen informatie over kostenen kwaliteit van leven (1) LVR 2000-2004

25. Milde pre-eclampsie/PIH exclusie criteria: • ernstige klachten (hoofdpijn, visus) • hyperreflexie • RRsyst ≥ 170; RRdiast≥ 110 • intraveneuze anti hypertensive medicatie • proteïnurie ≥ 5 gr/l

26. Monitoring Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle en de vorm van bewaking: afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

27. Uitkomstmaten Maternale uitkomsten • kunstverlossingen • IC opname Neonatale uitkomsten • navelstreng pH • base excess • Apgar 5 min • verwijzing NICU • neonatale morbiditeit (bv convulsies)

28. Uitkomstmaten • kosten-analyse: HTA • kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden • preferentieonderzoek

29. Power Uitgangspunt: geen verschil in moederlijke en neonatale uitkomsten (LVR); morbiditeit zeer gering Uitkomst • verschil in lichamelijk welbevindingen • 1 week na de bevalling • 5 punts verschil op de SF-36 vragenlijst beide armen 250 zwangeren

30. Stand van zaken

31. HYPITAT inclusies (8 mei 2006)

32. IUGR/PIH à terme en de maatschap ….en onssectiopercentage maar stijgen door al die onzinnige inleidingen…. ….inleiden, anders vallen er doden…. …ik weet het echt niet … Randomiseren

34. OR